Postmenopausal blødning

Vi anbefaler

• Postmenopausal blødning er definert som blødning fra genitalia hos postmenopausale kvinner ( > 1 år etter siste menstruasjon). Blødning som oppstår første 3 mnd. etter oppstart av HRT kan observeres før evt. utredning.
• Hovedmål med utredning er å utelukke cancer (endometriecancer er årsak hos ca. 7 % av kvinner med postmenopausal blødning). Utredning bør inneholde gynekologisk undersøkelse, transvaginal ultralydundersøkelse, cervixcytologi og endometriebiopsi (pipelle).
• Ved gjentatt blødning etter ikke-diagnostisk eller benign endometriebiopsi bør videre utredning gjøres. Alternativer som fornyet pipelleprøve, fraksjonert utskrapning og hysteroskopi med biopsi må vurderes12.

Postmenopausal blødning er definert som blødning fra genitalia hos postmenopausale kvinner ( > 1 år etter siste menstruasjon). Kvinner som får forventet blødning pga. syklisk postmenopausal hormonbehandling er ekskludert fra definisjonen her.

Blødning forekommer hos omlag 10 % i en skandinavisk populasjon av postmenopausale kvinner3. Forekomsten er høyest den første tiden etter menopause.

De vanligste årsakene til postmenopausal blødning er4:

• Atrofi
  • Atrofiske slimhinner (30,8 %). Lavt østrogen gir atrofiske slimhinner og kronisk inflammasjon som gjør slimhinnene lett sårbare for blødning og spotting.
• Neoplasme
  • Endometriehyperplasi/proliferativt endometrium uten atypi (16,5 %). Årsak kan være endogen østrogenproduksjon (adipositas og hormonproduserende svulster) og eksterne årsaker som hormonbehandling.
  • Endometriepolypp (37,7 %).
  • Cancer corporis uteri (6,6 %). Risiko varierer fra 1-25 % avhengig av øvrige risikofaktorer.
  • Myomer (6,2 %).
  • Adenomyose (oftest under hormonell substitusjonsbehandling).
  • Cervixpolypp.
  • Cervixcancer.
  • Vaginalcancer.
  • Tube- og ovarialcancer.
• Medikasjon
  • Latrogen. Blødning relatert til bruk av hormonell substitusjonsbehandling (HRT) og Tamoxifen.

Risikofaktorer for postmenopausal blødning

Alder, overvekt, hormonell substitusjonsbehandling.

Risikofaktorer for utvikling av endometriecancer2

Da hovedfokus for utredning er å utelukke cancer, er det hensiktsmessig å kartlegge de viktigste risikofaktorene for endometriecancer.

Kvinner med postmenopausal blødning anbefales undersøkt innen 4 uker på grunn av høy risiko for endometriecancer.

Primær utredning

Primær utredning av en kvinne med postmenopausal blødning bør inkludere anamnese, klinisk undersøkelse, transvaginal ultralydundersøkelse med evaluering av endometrietykkelse, cervixcytologi og endometriebiopsi56. Risikoen for endometriecancer er lav ved endometrietykkelse < 4 mm (negativ prediktiv verdi ved endometrietykkelse < 4mm er 99 %)7.

Sekundær utredning

• Ved gjentatte blødninger med normale funn eller ikke-diagnostisk endometrieprøve ved primærutredning, bør kvinnen tilbys en supplerende eller alternativ diagnostisk strategi2. Diagnostisk hysteroskopi med målrettet prøvetagning og fraksjonert abrasio er den foretrukne undersøkelsesmetoden i denne sammenhengen. Fraksjonert abrasio undersøker ca. 60 % av endometriet. Hysteroskopi er mer sensitiv enn fraksjonert abrasio og endometriebiopsi i oppdagelsen av polypper og andre benigne endometrielesjoner28.
• Gjentatt endometriebiopsi i form av pipelleprøve kan vurderes. Dette er imidlertid en blind prøvemetode og undersøker vanligvis under 50 % av endometriecaviteten19.

Differensialdiagnoser

Blødning fra tarm eller urinveier.

Det viktigste er å utelukke cancer. Dersom dette er gjort, er ofte blødningen selvbegrensende. Dersom det finnes en benign lesjon, kan denne behandles etter gjeldende retningslinjer. Hyppigste årsak er vaginal atrofi som kan behandles med lokale østrogener10. Justering eller seponering av systemisk hormonbehandling bør vurderes.

Malignitet behandles etter retningslinjer i veileder for gynekologisk onkologi, se Gynekologisk kreft - handlingsprogram (Kreftbok)

• N95.0 Postmenopausal blødning.