Protein C, P

Protein C er en vitamin K-avhengig koagulasjonshemmer som produseres i lever. Halveringstiden i plasma er ca. 16 timer. Trombin må aktivere protein C for at denne skal ha en hemmende effekt. Normale intakte blodkar har en reseptor for trombin, kalt trombomodulin. Trombin mister sin prokoagulante aktivitet når den binder til trombomodulinreseptoren og komplekset trombin/trombomodulin aktiverer koagulasjonshemmeren protein C. På den måten virker trombin som en antikoagulant når blodkaret er intakt. Aktivert protein C (APC) kan sammen med protein S inaktivere den aktive formen av FV (FVa). For å inaktivere FVIIIa trenger APC/protein S komplekset også FV. Mangel/dysfunksjon på protein C fører til økt risiko for venøse tromboser. Årsak til medfødt protein C mangel/dysfunksjon er nesten alltid heterozygot mutasjon. Om lag halvparten av slike pasienter har fått sin første trombose før de fyller 50 år. Blant pasienter med venøs tromboembolisme har 2-5% en heterozygot mutasjon som gir mangel/dysfunksjon på protein C. Homozygote mutasjoner som gir mangel/dysfunksjon på protein C forekommer svært sjeldent. Ervervet mangel/dysfunksjon kan sees ved blant annet leversvikt, vitamin K mangel, og warfarinbehandling, ved økt forbruk (DIC) og ved økt utskillelse (nefrotisk syndrom).

Arvelig mangel/dysfunksjon på protein C: Indikasjoner for laboratorieutredning med tanke på arvelig økt risiko for trombose (trombofili) er omdiskutert, og indikasjonene under er forenklet og basert på forslag fra ulike anbefalinger. Som hovedregel gjelder at testing kun er indisert dersom resultatet vil kunne påvirke behandlingsvalget.

De vanligste indikasjoner er: Diagnostisk testing: Venøs tromboembolisme før 40 års alder, residiverende venøs tromboembolisme eller venøs tromboembolisme med uvanlig lokalisasjon. I mange tilfeller vil det være hensiktsmessig å analysere både protein C og de andre arvelige defektene (antitrombin, protein S, aktivert protein C resistens (eller faktor V Leiden mutasjon) og protrombinmutasjonen), og i tillegg ervervede defekter (lupus antikoagulant, antistoff mot kardiolipin og beta2 glykoprotein I). Ved påvisning av flere defekter samtidig vil risiko for venøs tromboembolisme øke betraktelig. Protein C bør analyseres ved hudnekrose under warfarinbehandling.

Prediktiv testing: Kontroversielt, men det kan være aktuelt å teste asymptomatiske personer (personer som ikke har hatt venøs tromboembolisme) dersom det er økt hyppighet av venøs tromboembolisme hos unge (< 40år) i slekten. Dette er mest aktuelt dersom det kan settes i verk tiltak (f.eks. profylakse i risikosituasjoner) for å hindre venøs tromboembolisme hos den asymptomatiske personen. Prediktiv testing er mest aktuelt ved forekomst av alvorlige arvelige trombofili tilstander (mangel/dysfunksjon på antitrombin, protein C eller protein S) i familien, eller ved homozygoti for faktor V Leiden eller protrombinmutasjonen hos søsken.  Ved prediktiv testing skal genetisk veiledning gis (se Bioteknologiloven). 

Prediktiv testing av barn: Skal som hovedregel ikke utføres hos asymptomatiske (se Bioteknologiloven).

Feilbruk: Uselektert screening av asymptomatiske (personer som ikke har hatt en tromboembolisk hendelse) f.eks. før oppstart av p-piller eller i risikosituasjoner (f. eks. i forbindelse med kirurgi) er ikke indisert. Det er ikke evidens for at utredning av mangel/dysfunksjon på protein C eller andre arvelige trombofilitester skal utføres etter arterielle hendelser (hjerteinfarkt, hjerneslag), selv om det er studier som har funnet en assosiasjon mellom arterielle hendelser og arvelig trombofili. Unntak kan være hos unge pasienter og ved sannsynlig venøst utgangspunkt (f.eks. åpenstående foramen ovale). Det er heller ikke evidens for familieutredning med hensyn på arvelig trombofili dersom det er opphopning av arteriell tromboembolisk sykdom i slekten.

Pasientforberedelse
Dersom pasienten behandles med vitamin K antagonist (warfarin), har det liten hensikt å måle protein C før minst 2 uker etter seponering.

Prøvetaking
Citratplasma. Unngå langvarig stase.

Kommentarer til referanseområdene
Metodeavhengige verdier. Konferer utførende laboratoriums referanseområder. Enkelte laboratorier har gått over til å rapportere kun nedre referansegrense da økte verdier ikke har kjent klinisk betydning. Ved fødselen er konsentrasjonen av protein C i plasma om lag halvparten av nivået hos voksne. Konsentrasjonen av protein C stiger i barneårene og når voksent nivå i løpet av puberteten.

Tallene er variasjonskoeffisienter og gjelder over et tidsrom på dager-måneder Analytisk variasjon er beregnet ut fra analysering av internt kontroll materiale (normalt område) for Protein C aktivitet, kromogen metode.

Kun lave verdier har kjent klinisk betydning og kan sees ved arvelig eller ervervet mangel/dysfunksjon på protein C.

Homozygot mutasjon som gir mangel på protein C er en svært alvorlig tilstand som ikke er forenlig med liv dersom ubehandlet. Heterozygot mutasjon som gir lav aktivitet/funksjon av protein C kan være av to typer. Ved type I-defekt er både funksjon og konsentrasjon av protein C redusert. Ved type II defekt er funksjonen redusert mens protein C-konsentrasjonen er normal. Det har derfor stor betydning å kjenne til hvilken analysemetode som brukes. Kromogen funksjonell metode for måling av aktiviteten til protein C er vanligst brukt i dag og vil fange opp de fleste typer av mangel/dysfunksjon på protein C. Klott-basert funksjonell måling av aktiviteten til protein C anbefales ikke pga. interferensproblematikk.

Ervervet mangel på protein C kan sees ved redusert leverfunksjon med syntesesvikt, mangel på vitamin K, warfarinbehandling, nefrotisk syndrom eller forbrukskoagulopati (disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)). Hos noen pasienter med monoklonal komponent av type IgG kan protein C-aktiviteten hemmes.

Ved mistanke om arvelig mangel/dysfunksjon på protein C skal lave protein C verdier alltid kontrolleres i minst 2 prøver (uten ervervede faktorer tilstede!) før arvelig mangel/dysfunksjon på protein C kan diagnostiseres.