Descensus urogenitalis

Vi anbefaler

• Behandlingen skal rettes mot subjektive plager fremfor objektive funn (I)
• Hysterektomi på descendert uterus anbefales utført kombinert med en metode som sørger for feste av vaginaltoppen (II)
• Ved uttalt midtkompartmentprolaps (uterus eller vault) anbefales sacrokolpopeksi eller spinafiksasjon. Sacrokolpopeksi er best dokumentert i forhold til langtidsresultater (apikal residivrisiko og subjektiv symptomreduksjon). Pectopeksi har vist gode resultater på kort sikt (langtidsdata mangler) (I)

Vi foreslår

• Vaginal tilgang ved primæroperasjoner hvor uterus er intakt (II)
• For eldre kvinner som ikke ønsker å bevare muligheten for vaginalt samleie, er kolpokleise/partiell kolpokleise et godt alternativ (II)

Vi anbefaler ikke

• Vaginalt syntetisk nett anbefales ikke brukt ved primæroperasjoner pga. risiko for komplikasjoner, kan i spesielle tilfeller brukes ved recidivoperasjoner etter nøye risikovurdering (I)

Urogenitalt descens, urogenitalt prolaps eller livmorfremfall (utrykkene brukes om hverandre) defineres som nedsig av skjedevegger og bekkenorganer gjennom den naturlige åpningen til vagina gjennom bekkenbunnen grunnet ulike defekter i opphengningsapparatet.

(Se ref. nr 1)

Typer descens2

Fremre vegg

• Cystocele (sentrale og laterale)
• Descens av urethra

Bakre vegg

• Rectocele
• Enterocele

Midtkompartment

• Descens/prolaps av uterus
• Elongatio cervicis uteri (hypertrofi av cervix)
• Descens/prolaps av vaginaltoppen der uterus tidligere er fjernet (vaultprolaps)

Forekomst23

• 3–6 % av kvinner får symptomatisk descens i løpet av livet, opptil 50 % av postmenopausale kvinner har descens ved undersøkelse (både asymptomatiske og symptomatiske).
• 1.5–1.8 per 1000 kvinner behøver hvert år kirurgisk behandling med gjennomsnittsalder 60–69 år.
• Descensoperasjoner representerer ca. 25 % av større gynekologiske inngrep utført i sykehus.

• Klare etiologiske faktorer mangler
• Multifaktoriell

Risikofaktorer

• Paritet
• Vaginale fødsler, spesielt instrumentelle forløsninger med tang
• Alder
• Østrogenmangel
• Overvekt
• Tungt fysisk arbeid
• Obstipasjon
• Kronisk hoste
• Kirurgi i det lille bekken
• Genetiske sykdommer som affiserer bindevev kan predisponere (for eksempel Ehler Danlos, Marfan)

Se ref. nr14

Ofte ikke samsvar mellom grad av symptomer og funn

Anamnese

• Mekaniske plager som tyngdefornemmelse og «kul i skjeden»
• Vannlatingsplager som tømningsvansker, residiverende UVI, inkontinens (stress, urgency eller blandingsinkontinens), urgency, pollakisuri
• Avføringsplager som obstipasjon eller tømningsvansker (evt. behov for å dytte med en finger mot perineum eller bakre skjedevegg for å få tømt ampullen)
• Seksuell aktivitet
• Lokal østrogenbruk

Gynekologisk undersøkelse

• Beskrive grad av descens i hvert av de tre kompartment ved maksimal bukpress (se nedenfor under POP-Q). Graden av uterusdescens kan vurderes ved drag med kuletang på portio hvis pasienten ikke kan presse maksimalt.
• Eksplorasjon/palpasjon i stående stilling mens pasienten presser maksimalt, kan være til nytte ved diskrepans mellom symptomer og objektive funn

Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) Scale1

Gradering (utføres ved maksimal bukpress/Valsalva)

• Grad 0: ingen descens

• Grad I: Dypeste punkt av descenset når maksimalt ned til 1 cm proksimalt for hymen

• Grad II: Dypeste punkt av descenset når fra mellom 1 cm over til 1 cm distalt for hymen

• Grad III: Dypeste punkt av descenset når mer enn 1 cm distalt for hymen (men ikke mer enn total vaginal lengde (tvl) -2 cm).

• Grad IV: Total prolaps i et gitt kompartment eller total eversion av vagina

POP-Q systemet inneholder flere punkter og mål, i klinisk sammenheng viktigst å vurdere (i hvile)

• Total vaginal lengde
• Perineallegemets høyde og fylde
• Genital hiatus (måles fra uretraostiet til bakre kommisur)- er skjeden vid eller er det relativt trange forhold?

Andre preoperative undersøkelser56

• Rektaleksplorasjon: vurdere mistanke om enterocele hvis fingeren ikke kommer «opp i celet». Noen ganger kan man palpere tydelige tynntarmsslynger eller peristaltikk. Ofte er skillet mellom rectoceler og enteroceler vanskelig klinisk og må konfirmeres peroperativt.
• Transvaginal ultralyd: vurdere evt. annen gynekologisk patologi som krever oppfølging (som pipelleprøve ved fortykket endometrium postmenopausalt)
• Resturin (ultralydestimat, blærescanning eller engangskataterisering): vurdere blæretømningsvansker
• Reposisjonstest (be pasienten hoste mens man reponerer descenset uten å komprimere uretra) har lav diagnostisk verdi for å identifisere risikopasenter for postoperativ de novo stressinkontinens, og anbefales derfor ikke.

Differensialdiagnoser7

• Vaginalcyster
• Parauretrale cyster
• Urethradivertikler
• Tumores i vagina

Se ref. nr.5

Kun kvinner med plager bør vurderes for behandling

Konservativ behandling8910

Livsstilstiltak

• Vekttap, tiltak for å redusere hoste (røykeslutt, optimalisere behandling for astma/KOLS) samt tiltak for å regulere avføringen.
• Lokalt østrogen
• Bekkenbunnstrening kan forsøkes som symptomlindring for å utsette/unngå kirurgi.

Pessar11

Kan forsøkes hvis kvinnen ikke ønsker operasjon, hvis operasjon er kontraindisert, under graviditet/postpartum eller i påvente av operasjon:

• Størrelse: Benytt minste effektive størrelse. Unngå stramming av vaginalslimninnene. Pessaret skal ikke merkes av pasienten når det sitter korrekt.
• Type: Støttende pessar med eller uten segl er mest brukt. Romfyllende pessarer (Doughnut, Gellhorm, Kube) er bedre hos enkelte.
• Oppfølging: Pessaret skal vanligvis renses hver 3- 6 mnd. Vaginal inspeksjon for sårdannelse/decubitus. Fremskynd kontroll ved blødning/utflod. Lokalt østrogen foreslås brukt som decubitusforebyggende ved pessarbruk. Kvinner med cancer mamma kan tilbys lokal østrogen i samråd med onkolog. Ved pågående behandling med aromatasehemmer pga østrogenreseptor positiv cancer mamma er lokalt østrogen kontraindisert12.
• Decubitus: Forsøk pensling av sår med Policresulen (Albothyl®) vaginalløsning. Intensiv daglig lokal østrogenbehandling i 2 uker uten ring. OBS risiko for synekidannelse i denne perioden. Ved uttalte descensplager kan intensivert østrogenbehandling gjennomføres uten at ringen fjernes. Kort intervall til ny kontroll. Ved residiverende decubitus, vurder kirurgi.

Descens under graviditet eller postpartum13

• Skal behandles konservativt, går oftest spontant tilbake, om nødvendig brukes pessar.
• Lokalt østrogen kan være nyttig postpartum (når kvinnen er amenorroisk).
• Operasjon sjelden nødvendig. Det bør gå minst ett år postpartum før kirurgi vurderes, særlig hvis kvinnen ammer > 1 år grunnet lave østrogenverdier. Ved for tidlig kirurgi etter fødsel og amming øker risiko dyspareuni og stressinkontinens.

Kirurgi14

Postmenopausale kvinner anbefales lokalt østrogen i minst 2 uker preoperativt, samt foreslås å fortsette med det etter operasjonen (starte igjen ca. 4 uker etter inngrepet) Inngrepet individualiseres med mål om å gjenopprette normal anatomi.

Vurder metoder med minst risiko for residiv versus metoder som best ivaretar normal funksjon i de nedre urinveier og normal seksualfunksjon.

Ofte foreligger det kombinasjonsdefekter som gjør at flere ulike metoder må kombineres. Det er viktig å få vaginaltoppen opp og inn i bekkenet og feste den. Det vil oftest strekke både fremre og bakre vegg til riktig posisjon.

Preoperativ pasientinformasjon15

Informasjon om forventet resultat og mulig risiko.
Vannlatingsproblemer, spesielt postoperativ urinlekkasje. Blæretømningsbesvær
Dyspareuni, spesielt ved bakre plastikk

Genital descens og stressinkontinens 6161718
Descenskirurgi anbefales før vurdering av kirurgiske tiltak for stressinkontinens da denne kan avta/opphøre etter anatomisk korreksjon. Inkontinensutredningen anbefales utført etter descensoperasjonen. Prosedyrene kan kombineres under samme operasjon med tilsynelatende likt resultat som i to adskilte seanser, men inkontinensprosedyren vil hos ca. 1/3 være unødvendig etter et descensinngrep i fremre vaginalvegg.

Operasjonsmetoder 1419202122

De ulike prosedyrene benyttes avhengig av indikasjon, alder, intakt uterus, ønske om å beholde mulighet for coitus, primær/recidiv operasjon etc. De ulike kirurgiske teknikkene er beskrevet i det Kliniske prosedyrekodeverk (NCMP og NCSP) som oppdateres årlig.

LEF 00 Fremre kolporafi
Reparasjon av fremreveggs prolaps (cystocele) består av å rafe fascien mellom blære og vagina og forankre denne så høy opp som mulig på cervix forflate. Bør kombineres med kardinalligamentplastikk hvor kardinalligamentene forkortes samt forankres så høyt opp som mulig på cervix' forflate. Forankring av vaginaltoppen vil strekke fremre vegg innover i bekkenet.

LEF 03 Bakre kolporafi
Reparasjon av bakreveggs prolaps (rectocele). Kombineres oftest med kolpoperineoplastikk eller levatorsuturer

LEF 10 Kolpoperineoplastikk (=Perineorafi)
Reparasjon av vid introitus. Viktig å bygge opp et fyldig perineallegeme, ikke kun bygge opp huden i perineum

LEF 13 Vaginal hysterektomi for prolaps
Kombineres ofte med fremre og/eller bakre plastikk samt spinafiksasjon, bør kodes i tillegg.

LEF 16 Fullstendig prolapsplastikk.
Synonym: Manchesteroperasjon (3-trinns vaginalplastikk)

LEF 20 Partiell kolpokleise
Kan anvendes hos eldre kvinner som ikke ønsker coitus i fremtiden. Fjerne bakre halvdel av vaginalrøret og bygge opp med levatorsuturer i flere lag, liten risiko for residiv.

LEF 23 Total Kolpocleise (uterus fjernet)/LeForts operasjon (uterus intakt)
Kan anvendes hos eldre kvinner som ikke ønsker coitus i fremtiden. Total lukning av vagina, ned til blærehalsen. Hvis uterus er intakt bør drenasjekanaler lages for blod/sekret (Le Forts operasjon)

LEF 34 Cervixamputasjon ved prolaps
Isolert cervixamputasjon ved prolaps (ellongatio colli)

LEF 40 Vaginal operasjon for enterocele
Benyttes oftest sammen med andre vaginalplastikker. Hvis man er i tvil om det foreligger enterocele, bør man åpne fossa Douglasi og undersøke. Oversett enterocele er hyppig årsak til residiv.

LEF 41 Laparoskopisk operasjon for enterocele
Brukes når dette skal kombineres med andre laparoskopiske/robotassisterte metoder

LEF 50 Kolpopeksi
Fiksasjon av vaginaltoppen per laparotomi (for eksempel åpen sacrokolpopeksi)

LEF 51 Laparoskopisk kolpopeksi
Brukes når uterus, cervix eller vaginaltoppen festes (vanligvis med syntetisk mesh) enten til sakrum eller til det pectinale ligament via laparoskopi eller robotassistert kirurgi.

LEF 53 Vaginal kolpopeksi.
Synonym: Sakrospinosusfiksasjon. Ileococcygeusfiksasjon.

Andre koder

• LEF96 Annen operasjon for prolaps av uterus eller vaginaltoppen
• LEF 97 Annen laparoskopisk operasjon for prolaps av uterus eller vaginaltoppen

Tilleggskoder

• ZXL 00 Implantasjon av absorberbart kunstig nett (biologisk nett)
• ZXL10 Implantasjon av ikke-absorberbart kunstig nett (syntetisk nett)
• ZXC 96 Robotassistert inngrep (brukes i tillegg til LEF 51 eller LEF 41)

Bruk av forsterkende graft ved recidivoperasjoner (23-25)
Biologiske vaginale graft har ikke vist effekt i kliniske studier.

Komplikasjoner (spesielt kroniske smerter og erosjoner) knyttet til bruk av syntetiske vaginale graft gjør at de ikke anbefales ved primæroperasjoner, men kan benyttes svært unntaksvis ved residivoperasjoner etter grundig drøfting med pasienten vedrørende den økte risiko for alvorlige komplikasjoner. FDA klassifiserte i 2016 vaginale syntetiske graft som høyrisiko mtp. komplikasjonsrisiko (klasse 3). I 2019 beordret FDA alle produsenter om å stoppe produksjon av syntetiske nett til transvaginal reparasjon av descens i fremre skjedevegg.

Sykmelding/råd etter operasjonen
Vanligvis ca. to uker ved lett arbeid, forlenges avhengig av arbeidsbelastning. Det finnes lite evidens for anbefalinger mht. forholdsregler etter operasjonen. Det foreslås å opprettholde normal aktivitet (gåturer etc), men å unngå tunge løft og vaginalt samleie i 6 uker23. Oppstart av lokale østrogener ved indikasjon 4 uker postoperativt.

Intern kvalitetskontroll
Det anbefales registrering av egne resultater mht. subjektivt og (evt. anatomisk) resultat, postoperativ inkontinens, blæretømningsvansker, dyspareuni, recidiv/reoperasjoner og komplikasjoner. Det finnes ikke et nasjonalt descensregister, men noen avdelinger har interne kvalitetsregistre for descensoperasjoner.

Se ref. nr. 24

Komplikasjoner25

Relativt vanlige ( > ca.1 %)

• Hematom (kan bli infiserte)
• Blødning fra sårkanter
• Infeksjon (flegmonøs, cellulitt)
• Cystitt
• Blæretømningsproblemer
• Nytilkommet eller forverret inkontinens (Stress- og/eller urgency)
• Ved syntetiske vaginale graft
• kroniske smerter
• erosjon av vaginalvegg
• erosjoner til indre organer
• dyspareuni

Sjeldne (< ca.1 %)

• Skade («kinking») av ureteres
• Fistler
• Nerveskader (OBS leiringsskader/ langvarige operasjoner)

Konsekvenser for senere helse42224252627

• Residiv 0-20 %, men rapporteres også høyere, avhengig av operasjonsmetode og definisjon på residiv
• Postoperativ de novo stress urininkontinens, ca. 10- 20 % hvis ingen tiltak gjøres.
• Risiko for postoperativ de novo urgencyincontinens og overaktiv blære er ca. 3-6 %
• Forekomst av blæretømningsvansker er ca. 15% og de novo dyspareuni er ca. 6-17 %, men høyere ved bruk av syntetisk nett

N81 Fremfall av kvinnelige kjønnsorganer (evt. forklaringer i parentes)

• N81.1 Cystocele
• N81.2 Ufullstendig uterovaginalt fremfall (inkomplett prolaps av uterus eller vaginaltopp)
• N81.3 Fullstendig uterovaginalt fremfall (totalprolaps av uterus eller vaginaltopp)
• N81.4 Uspesifisert uterovaginalt fremfall (uspesifisert prolaps av uterus eller vaginaltopp)
• N81.5 Vaginalt enterocele
• N81.6 Rectocele
• N81.8 Annet spesifisert fremfall av kvinnelige kjønnsorganer (f.eks. cervixhypertrofi)
• N81.9 Uspesifisert fremfall av kvinnelige kjønnsorganer
  Ved uterusprolaps anvendes ikke tilleggsnummer når cysto-, recto- og enterocele forekommer samtidig.

N99 Forstyrrelser i urinveier og kjønnsorganer etter kirurgiske og medisinske prosedyrer, ikke klassifisert annet sted

• N99.3 Vaginalt fremfall etter hysterektomi