Spontanabort

Vi anbefaler

• Vi anbefaler avventende behandling 7-14 dager som førstevalg hos kvinner med inkomplett spontanabort og sparsomme symptomer uten tegn til infeksjon (I).
• Vi anbefaler å gjenta ultralyd etter 7-10 dager dersom ultralydkriterier for spontanabort ikke er oppfylt for å stille diagnosen (II).
• Vi anbefaler Misoprostol 800 μg vaginalt som medisinsk behandling av inkomplett spontanabort (I).
• Vi anbefaler kirurgisk behandling (vakumaspirasjon) av inkomplett tidlig spontanabort dersom det foreligger en medisinsk indikasjon for kirurgi (I).

Vi foreslår

• Vi foreslår at spontanabort med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon eller intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg verifiseres med ultralyd av annen kompetent undersøker før behandling iverksettes, dersom man ikke velger avventende behandling eller tar pasienten tilbake til kontroll etter 7-10 dager (IV).
• Vi foreslår medisinsk behandling fremfor kirurgisk behandling ved inkomplett spontanabort, dersom avventende behandling ikke er akseptabelt for kvinnen eller tilstanden (II).
• Vi foreslår Mifepristone 200 mg p.o. 24-48 timer før Misoprostol 800 μg vaginalt ved medisinsk behandling av spontanabort med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon eller intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg (II).
• Vi foreslår ultralydkontroll ved kirurgisk behandling for å redusere risiko for inkomplett prosedyre (II).

Spontanabort defineres i Norge som spontant tap av en intrauterin graviditet før fullgåtte 22. svangerskapsuke, dvs. ≤ 21+6.

Tidlig spontanabort

Spontanabort med en gestasjonslengde ≤ 12+0 uker.

Sen spontanabort

Spontanabort med gestasjonslengde > 12+0 uker til og med graviditetsuke uke 21+6 eller fostervekt < 500 g. Sen spontanabort skal meldes til Medisinsk fødselsregister.

Avdødt foster etter fullgåtte 22 (≥ 22+0) svangerskapsuker eller fostervekt > 500 g defineres som intrauterin fosterdød. Utredning og behandling av denne tilstanden omtales i NGF veileder i Fødselshjelp, kapittel Intrauterin fosterdød, dødfødsel, utredning1.

Komplett (fullstendig) spontanabort

Spontanabort uten gjenværende graviditetsrester i livmorhulen.

Inkomplett (partiell eller delvis) spontanabort

• Spontanabort med gjenværende graviditetsrester i livmorhulen.
• Graviditet med intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg (anembryonalt svangerskap).
• Graviditet med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon og uten blødning (missed abortion).

Truende spontanabort

Diagnostiseres ved intrauterin graviditet med positiv hjerteaksjon før svangerskapsuke 21+6 med pågående vaginal blødning.

Forekomst

Spontanabort inntreffer i 10-15 % av alle svangerskap. Forekomsten av spontanabort er sterk knyttet til alder, og er lavest i aldersgruppen før 30 år (9,8 %) og høyest for kvinner ≥ 45 år (54 %). De fleste spontanaborter skjer i første trimester.

Etiologi/patogenese

Årsak til spontanabort er multifaktoriell og patofysiologien er ukjent. Det kan være vanskelig å påvise årsak til det enkelte tilfelle av spontanabort. Kromosomavvik oppstått ved svangerskapet er en hyppig medvirkende årsak og forekommer i 80 % av tidlige spontanaborter. Vi anbefaler ikke å teste rutinemessig for kromosomavvik ved spontanabort i første trimester.

Alder over 30 år, overvekt og undervekt, alkoholinntak, anatomiske forhold (myoma uteri, septum, etc.), sykdom hos foreldre (PCOS, hypotyreose og kromosomavvik), bakteriell vaginose, cervixinsuffisiens, røyking, hypotyreose og kromosomfeil hos fosteret. Tidligere dødfødsel, spontanabort, prematur fødsel, keisersnitt og svangerskapsdiabetes er assosiert med økt risiko for spontanabort i neste graviditet234 . Det er ikke vist at kort tid mellom spontanabort og neste graviditet øker risiko for ny spontanabort56.

Diagnosen stilles ved hjelp av sykehistorie, gynekologisk undersøkelse, ultralyd og evt s-hCG eller u-hCG. Inkomplett spontanabort kan manifestere seg med eller uten blødning og smerte.

Ultralyd av tidlig graviditet og spontanabort

Det er viktig å undersøke hele uterus, for å ikke overse graviditeter med lateral beliggenhet i kaviteten. Det anbefales å rapportere implantasjonssted av graviditeten, da det kan forenkle diagnostikk av inkomplett spontanabort. Vurdering og rapportering av antall corpora lutea minsker sannsynligheten å overse en heterotop graviditet.

Figur 1 beskriver tidspunkter for når strukturer blir synlige i et normalt tidlig svangerskap. Den første synlige strukturen er gestasjonssekken, omgitt av en ring hyperekkogent trofoblastvev, som ligger utenfor midtlinjen (Figur 1A, 1B). Fra 5-6 uker blir embryoet synlig, som en liten fortykkelse av plommesekken, kalt diamant-ring tegn (Figur 1C), til den blir separat synlig, men fremdeles forbundet med via den vitillinske gangen. Fra uke 7 blir amnionsekken synlig (Figur 1D).

Figur 1: Utvikling av tidlig svangerskap og sonografisk korrelat.

Inkomplett spontanabort kjennetegnes ved hyperekkoiske, relativt velavgrensede og heterogene lesjoner i kaviteten. Figur 2 viser graviditetsprodukter etter spontanabort med og uten bruk av Doppler. Uten Doppler er det vanskelig å skille graviditetsrester fra koagler.

Vaskularisering springer ut fra implantasjonsstedet. Måling av diastasen av kavitet i midtsagittalplan for å diagnostisere en inkomplett spontanabort, og definert grense for diastasen, er lite meningsfylt jfr. Figur 2.

Figur 2: Venstre bildepanel (1A, 2A, 3A) viser heterogene, hyperekkoiske lesjoner i størrelse 5-25mm, som kan være vanskelig å skille fra koagel. Doppler som vist på høyre side (1B, 2B, 3B) bekrefter at det er graviditetsprodukt.

Ultralydkriterier spontanabort

For å kunne diagnostisere en spontanabort kreves det teknisk sonografisk kompetanse og kunnskap om sonografisk utseende av strukturer i tidlig graviditet. Dersom nedenstående ultralydkriterier for spontanabort ikke er oppfylt, er ultralydundersøkelsen inkonklusiv og bør da gjentas etter 7-10 dager78. Kriteriene gjelder for undersøkelse med transvaginal ultralyd.

1. CRL ≥ 7 mm uten hjerteaksjon.
2. Gjennomsnittsdiameter (3 ortogonale mål) av gestasjonssekk ≥ 25 mm uten fosteranlegg, med eller uten plommesekk.
3. Fravær av fosteranlegg med hjerteaksjon ≥ 2 uker etter en ultralydundersøkelse som viste en gestasjonssekk uten plommesekk.
4. Fravær av fosteranlegg med hjerteaksjon ≥ 11 dager etter en ultralydundersøkelse som viste gestasjonssekk med plommesekk.

En amnionsekk uten levende embryo er ikke forenlig med en potensielt viabel graviditet, (amniotic-sac tegn, Figur 1D)910. Valideringen av dette tegnet som entydig diagnostisk kriterium er fremdeles pågående og er derfor ennå ikke inkludert. Likevel kan amniotic-sac tegnet brukes til å veilede kvinner med tanke på prognosen av graviditeten.

Ved positiv graviditetstest (hCG) uten påvist graviditet ved ultralyd bør kvinnen følges opp som graviditet med ukjent lokalisering iht NGF veileder gynekologi, kapittel Ektopisk graviditet11.

Humant chorion gonadotropin (hCG)

Den absolutte verdien og seriemålinger av hCG i et viabelt svangerskap må tolkes med forsiktighet og må̊ vurderes sammen med klinikken for øvrig. Det er overlapp i endringene som kan sees ved svangerskap som ender i et viabelt svangerskap, ektopisk svangerskap og spontanabort781112.

Kvinner med påvist spontanabort må bli møtt med stor grad av empati, støtte og informasjon. Det bør informeres om alternative behandlingsstrategier. Behandlingen bør være individualisert og basert på kliniske funn, komorbiditet og kvinnens ønske.

Informasjon om forventet forløp og komplikasjoner er sentralt for en vellykket behandling. Informasjonen bør gis skriftlig og muntlig. Komplett spontanabort trenger ingen behandling ut over informasjon og støtte.

Dersom det er usikkert om det er en komplett spontanabort eller en patologisk (ektop) graviditet, f.eks. mindre vaginal blødning enn forventet og ingen sonografiske funn av graviditetsprodukt, bør hun tilbys oppfølging med hCG og ev. klinisk kontroll. Se ellers NGF veileder gynekologi, se Ektopisk graviditet11.

Behandling truende spontanabort

Ved vaginal blødning og levende embryo/foster og ingen tidligere spontanabort, anbefaler vi avventende behandling. Dersom blødningen øker eller vedvarer i 14 dager, foreslår vi ny ultralydundersøkelse713.

Vi foreslår at kvinner med minst en tidligere spontanabort og truende spontanabort tilbys 400 μg mikronisert progesteron x 2 daglig frem til svangerskapsuke 16714. Indikasjon truende spontanabort er ikke omfattet av refusjon på blåresept.

Avventende versus aktiv behandling av inkomplett spontanabort

Vi anbefaler ekspekterende behandling i 1-2 uker som førstevalget ved inkomplett spontanabort med milde magesmerter og blødning713215.

Dersom det ikke velges ekspekterende behandling og kvinnen ikke tas tilbake til kontroll etter 7-10 dager, foreslår vi at spontanabort med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon og anembryonalt svangerskap verifiseres med ultralyd av annen kompetent undersøker før behandling iverksettes.

Medisinsk behandling av inkomplett spontanabort

Vi foreslår medisinsk behandling fremfor kirurgisk behandling ved inkomplett spontanabort, dersom avventende behandling ikke er akseptabelt for kvinnen. Medisinsk behandling har lavere risiko for infeksjon enn kirurgisk behandling og ekspektans16.

Vi anbefaler Misoprostol 800 μg vaginalt som førstevalg ved medisinsk behandling av inkomplett spontanabort7.

Randomiserte kontrollerte studier har vist at Mifepristone 200 mg p.o. 24-48 timer før Misoprostol 800 μg ved spontanabort med intrauterin gestasjonssekk uten fosteranlegg, og graviditet med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon, øker sjansen for vellykket medikamentell behandling, og reduserer risiko for kirurgisk intervensjon1718192021.

Vi foreslår derfor forbehandling med Mifepristone før Misoprostol i disse tilfellene, dersom dette kan gjennomføres uten vesentlig forsinkelse av behandlingen eller utgjør en merbelastning for kvinnen. Forbehandling med Mifepristone vurderes individuelt og i samråd med kvinnen.

Effekten av medisinsk behandling bør ikke evalueres før etter 2 uker med mindre behandlingen ikke fører til ny blødning innen 24 timer etter poliklinisk behandling med Misoprostol. Kvinnen bør da ta kontakt for ny vurdering og ev gjenta behandling7.

Vi foreslår kvalme- og smertestillende medikamenter sammen med Misoprostol. Ved innleggelse på sykehus kan et regime med repeterte doser Misoprostol benyttes.

Ved innleggelse på sykehus kan et regime med repeterte doser Misoprostol benyttes.

Vi foreslår at kvinner med økt risiko for eller økt risiko ved blødning bør innlegges for behandling. Dette gjelder for pasienter med fosteranlegg over 9 ukers gestasjonslengde, kjent koagulopatier og liknende. Innleggelse for behandling bør også vurderes dersom kvinnen har ved lang reisevei til behandlingsstedet.

Vi foreslår at kvinner som gjennomfører medikamentell behandling av spontanabort tar graviditetstest hjemme (u-hCG) 3 uker etter behandling7. Dersom graviditetstesten er positiv, anbefales kvinnen å ta kontakt med behandlende enhet for ny vurdering.

Kirurgisk behandling av inkomplett spontanabort

• Vi anbefaler kirurgisk behandling av inkomplett tidlig spontanabort dersom det foreligger en medisinsk indikasjon for kirurgi, som sepsis, kraftig blødning eller hemodynamisk ustabil pasient, og ved mistenkt trofoblastsykdom2223.
• Vi anbefaler kirurgisk behandling ved mislykket ekspekterende eller medisinsk behandling av inkomplett spontanabort7.
• Vi anbefaler vakumaspirasjon og ev polypptang ved kirurgisk evakuering av inkomplett tidlig spontanabort24.
• Vi anbefaler ikke curettage av uterinhulen hos gravide25.

Ultralydveiledet vakumaspirasjon kan redusere risiko for inkomplett prosedyre og perforasjon av livmoren under inngrepet1626. Gjentatt vakumaspirasjon ved samme graviditet øker risiko for sammenvoksinger i livmorhulen og bør unngås2728. Risiko for sammenvoksinger i livmorhulen kan reduseres ved applisering av hyaluronsyre i livmorhulen i forbindelse med vakumaspirasjon2930.

• Vi foreslår hysteroskopisk fjerning av graviditetsrester ved terapisvikt med både medisinsk behandling og vakumaspirasjon av inkomplett spontanabort3132.
• Vi foreslår hysteroskopisk fjerning av graviditetsrester som kirurgisk behandling ved persisterende intrauterine graviditetsrester ut over 6-8 uker etter spontanabort.

Rhesusprofylakse (anti-D) ved spontanabort

WHO anbefaler ikke Anti-D Rhesus profylakse til kvinner som gjennomgår kirurgisk svangerskapsavbrudd < 12 uker gestasjonslengde33. Vi har ikke identifisert internasjonale retningslinjer som har gått bort fra tilsvarende anbefaling om rhesusprofylakse ved kirurgisk behandling av tidlig spontanabort. Effekt av og behov for slik behandling ved tidlig spontanabort er dårlig dokumentert13.

• Vi anbefaler at Rhesus (RhD) negative, ikke-sensibiliserte kvinner som gjennomgår kirurgisk behandling for spontanabort får minst 250 IE anti-D Rhesus profylakse. Profylaksen bør gis så snart som mulig og innen 72 timer7.
• Vi anbefaler ikke RhD profylakse ellers ved spontaborter under 12 ukers svangerskapslengde734.
• Vi anbefaler at alle RhD negative kvinner med sen spontanabort, svangerskapslengde > 12 uker, får minst 250 IE anti-D rhesus profylakse73335. Profylaksen bør gis så snart som mulig og innen 72 timer7.

Se avsnitt behandling truende abort og NGF veileder, kapittel Habituell abort, gjentatte spontanaborter, Recurrent miscarriage (RM) 36.

Kvinner som gjennomgår spontanabort, bør få skriftlig kontaktinformasjon om hvor og hvordan de kan kontakte behandlende enhet senere i forløpet ved behov.

Kvinner som gjennomgår spontanabort, bør få informasjon om mulighet for å kontakte Amathea eller fastlege for støtte og psykososial oppfølging etter spontanabort.

• Komplikasjoner ved spontanabort er sjelden.
• Småblødning og fluor er vanlig i inntil 4 uker etter spontanabort.
• Kontakt lege ved feber eller infeksjonstegn eller uventet langvarig eller kraftig blødning.
• Det anbefales å ta graviditetstest (urin-hCG) hjemme 3 uker etter gjennomgått spontanabort.
• Menstruasjon kommer vanligvis tilbake 4-6 uker etter aborten. Den første menstruasjonen etter spontanabort kan være kraftigere og mer langvarig enn normalt.
• Det er ikke økt risiko for komplikasjoner i nytt svangerskap dersom man blir gravid innen tre måneder etter en spontanabort. Det er derfor ikke nødvendig å avvente ny graviditet etter spontanabort.
• Sykmelding ved spontanabort er ikke nødvendig dersom kvinnen ønsker å arbeide. Sykmelding eller egenmelding 1-3 dager kan ofte være nødvendig, men vurderes individuelt. Emosjonelle reaksjoner i forbindelse med spontanaborten kan forlenge sykmeldingsbehovet.
• Det kan være behov for gjentatt behandling ved manglende effekt av medisinsk eller kirurgisk behandling ved inkomplett spontanabort.
• Gjentatte utskrapninger fra livmorhulen kan skade livmorslimhinnen og øker risiko for sammenvoksinger i livmorhulen, som kan redusere fertilitet. Betydelig redusert til minimal menstruasjonsblødning og sekundær infertilitet etter utskrapning fra livmorhulen kan gi mistanke om dette og burde utredes.
• Det gjøres en individuell vurdering av kvinner som gjennomgår spontanabort om det anbefales oppfølging i spesialisthelsetjenesten ved senere graviditet.
• Ønsker kvinnen prevensjon etter spontanabort kan hun starte med p-pille, p-ring, p-sprøyte eller p-plaster samme dag, eller dagen etter aborten. Spiral kan settes inn 6 uker etter spontanaborten.

• O 02.0 Anembryonalt svangerskap.
• O 02.1 Spontanabort med intrauterint fosteranlegg uten hjerteaksjon.
• O 03.0-9 Spontanabort.