Primær hyperaldosteronisme

19.04.2022Versjon 3.0Forfatter: Marianne A. Grytaas, Åsne Bakke, Grethe Å Ueland og Anders P Jørgensen

Definisjon 

Primær hyperaldosteronisme skyldes en autonom overproduksjon av aldosteron fra en eller begge binyrer.

Bakgrunn 

Primær hyperaldosteronisme (PHA) er den vanligste formen for sekundær hypertensjon (HT), med estimert prevalens på 5-12 % av alle hypertensive pasienter. Prevalens øker med alvorlighetsgrad av HT, fra 2-4 % hos pasienter med grad 1 HT, til 20 % hos dem med medikamentresistent HT. PHA-pasienter har økt kardiovaskulær, renal og metabolsk risiko sammenlignet med pasienter med primær HT.

Årsaker 

De vanligste undergruppene er bilateral adrenal hyperplasi (BAH, 60-70 %), og aldosteronproduserende adenomer (APA, 30-40 %). En stor andel av APA har underliggende somatiske mutasjoner. KCNJ5-mutasjon er vanligst.

Klinikk 

Hypertensjon opptrer hos alle. Hypokalemi med ev. muskelsvakhet opptrer hos et mindretall. Polyuri og nokturi kan oppstå, sannsynligvis som følge av en hypokalemi-indusert konsentreringsdefekt i nyrer.

Diagnostikk 

Aldosteron/renin-ratio (ARR) er anbefalt som screeningtest hos pasienter med høy risiko (figur 1). ARR er mest sensitiv dersom blodprøver tas om morgenen, minst to timer etter at pasienten har stått opp, og etter å ha sittet i minst 5 minutter. ARR grenseverdi avhenger av renin analysemetode (tabell 1). Kaliumverdi bør normaliseres før testing. Dersom aldosteron er lavere enn grenseverdi ved saltvannstest (< 160 pmol/L), er diagnosen lite sannsynlig. Ved positiv ARR, helst i to gjentatte prøver, er det indikasjon for videre diagnostikk. Ved helt supprimert renin, samtidig hypokalemi og s-aldosteron > 550 pmol/L kan man henvise direkte til subklassifisering uten diagnostisk testing (sannsynlig aldosterongrense ved LC-MS/MS inntil 30 % lavere). Vurder om full utredning er hensiktsmessig (høy alder, komorbiditet, pasientønske).

 

Figur 1. Utredning ved mistenkt PHA

 

Hypertensive pasienter med høy risiko for PHA:

  • Hypertensjon hos 1. gradsslektninger til PHA-pasienter
  • Hypertensjon med BT >150/100 eller medikamentresistent BT > 140/90 til tross for behandling med tre antihypertensive medikamenter
  • Kontrollert hypertensjon (BT < 140/90) som behandles med fire eller flere medikamenter
  • Hypertensjon med hypokalemi
  • Hypertensjon og binyreincidentalom
  • Hypertensjon og søvnapnoe
  • Tidlig debut av familiær hypertensjon eller cerebrovaskulære hendelser < 40år
  • Hypertensjon og førstegradsslektning med PHA

Screeningtest: aldosteron/renin ratio (ARR)

Bekrefte diagnosen: intravenøs saltvannsbelastning

CT binyrer

Subklassifisering/lateralisering? Binyrevenekateterisering

 

 

 

Tabell 1. Aldosteron/renin-ratio (ARR) grenseverdier i bruk i Norge
ARR grenseverdi Aldosteron-analyse

Renin-analyse

Benyttes ved

ARR > 100 LC-MS/MS (pmol/L) Immunoassay: direkte renin-konsentrasjon (ng/L) St. Olavs Hospital
ARR > 35 LC-MS/MS (pmol/L) Immunoassay: direkte renin-konsentrasjon (mIU/L) Haukeland Universitetssykehus og Oslo Universitetssykehus

 

Diagnostiske tester

Intravenøs saltvannsbelastning er mest brukt, se Intravenøs saltvannsbelastningstest. Kaptopril belastningstest kan også brukes.

 

Subklassifisering i uni- eller bilateral sykdom

  • Binyrevenekateterisering anbefales hos alle pasienter hvor operativ behandling kan bli aktuelt, se Binyrevenekateterisering.
  • CT binyrer anbefales for å utelukke karsinom, og skal foreligge før binyrevenekateterisering for anatomisk kartlegging.

 

Legemiddelpåvirkning

En rekke legemidler påvirker ARR og tolkning av saltvannstest og binyrevenekateterisering (tabell 2). Dersom det ansees medisinsk forsvarlig, seponeres legemidlene før utredning. Non-dihydropyridin kalsiumblokker verapamil (Isoptin retard), perifer alfablokker doksazosin (Carduran), hydralazin (Apresolin) og moksonidin (Physiotens) kan benyttes uten påvirkning av aldosteron og renin. Ved lav renin under behandling med ACE-hemmer/AT2-blokker eller mineralkortikoidreseptor(MR)-antagonist, kan binyrevenekateterisering utføres uten medikamentendring.

 

Tabell 2. Legemidler og aldosteron-renin-ratio

Legemiddel

Effekt på aldosteron

Effekt på renin

Effekt på ARR

Anbefalt seponeringsperiode før utredning

Betablokkere

↓↓

2 uker

Kaliumtapende diuretika

→↑

↑↑

4 uker

Kaliumsparende diuretika (MR-antagonister)

↑↑

4 uker

ACE-hemmere

↑↑

2 uker

AT-II-blokkere

↑↑

2 uker

Kalsiumblokkere (dihydropyridiner)

→↓

2 uker

NSAIDs

↓↓

2 uker

Østrogener

(↑)

→↓*

4 uker

* Østrogener senker renin målt som direkte renin-kons. (DRC). ARR kan derfor bli falsk høy når renin måles som DRC. Aldosteron økes muligens også av østrogener.

 

Andre feilkilder

Hypokalemi kan gi falsk lave aldosteronverdier. Saltmangel stimulerer renin, og liberalt saltinntak før testing anbefales. Nyresvikt gir lav renin. Graviditet, renovaskulær hypertensjon og malign hypertensjon øker renin, og gir også en mindre økning av aldosteron. P-piller og øvrige østrogenpreparater hemmer renin-konsentrasjon og gir falsk forhøyet ARR. Østrogenpreparater bør seponeres 4 uker før utredning. Progesteron virker antagonistisk på mineralkortikoidreseptor, og øker renin og aldosteron. Hos kvinner i fertil alder bør screeningprøver tas i follikelfase.

 

Genetisk diagnostikk

Fire familiære former for PHA er kjent. FH-I skyldes rekombinasjon mellom genene som koder for CYP11B1 og CYP11B2. FH-II skyldes mutasjon i CLCN2-genet som koder for en binyrebark kloridkanal, FH-III skyldes mutasjon i KCNJ5-genet som koder for en binyrebark kaliumkanal, og FH-IV skyldes mutasjon i CACNAIH-genet som koder for en binyrebark kalsiumkanal. Genetisk testing for FH-I (rekombinant CYP11B1/CYP11B2) anbefales ved diagnose før 20-årsalder, ved familiær opphopning av PHA, eller ved hjerneslag < 40 år, og utføres ved Hormonlaboratoriet ved OUS. Genetisk diagnostikk ved mistenkt FH-III (mutasjon i KCNJ5) anbefales ved PHA i svært ung alder. For laboratorier som utfører analysen se Genetikkportalen.

 

Samtidig autonom kortisol-overproduksjon

Kosekresjon av kortisol ved PHA forekommer, og kan gi økt risiko for organkomplikasjoner og disponerer for postoperativ binyrebarksvikt. Kort deksametasontest skal gjøres hos alle før binyrevenekateterisering.

Behandling 

Medisinsk behandling med MR-antagonister anbefales dersom full utredning ikke er ønskelig og ved sykdom i begge binyrer. Spironolakton med startdose 25 mg x 1 daglig er førstevalg. Dosen kan økes etter 4-6 uker. Særlig doser over 75 mg øker risiko for gynekomasti og potenspåvirkning hos menn. Eplerenon er da et alternativ med startdose 25 mg x 2. Målet er god blodtrykkskontroll, normal s-kalium og ikke-supprimert renin som tegn på adekvat blokkade av mineralkortikoidreseptor. Tillegg av andre antihypertensiva er ofte nødvendig.

 

Ensidig adrenalektomi er anbefalt ved sykdom i kun en binyre. MR-antagonister og kaliumtilskudd seponeres postoperativt, øvrige antihypertensiva justeres etter blodtrykk før utskrivelse. Det er en liten risiko for forbigående hypoaldosteronisme med hyperkalemi postoperativt. Kaliumverdi og BT bør kontrolleres 1-2 uker postoperativt, og deretter regelmessig første tre måneder. Pasienter med positiv deksametasontest skal ha kortisolsubsitusjon per- og postoperativt til binyrebarkfunksjonen er normalisert. Etter adrenalektomi er biokjemisk kurasjonsrate svært høy (94 %), mens klinisk remisjon med normalisering av BT inntrer hos 17-62 %. Endelig klinisk og biokjemisk kurasjon bør vurderes 6-12 måneder postoperativt (PASO-kriterier, ref. 9). Mål er normalisering av BT, ARR og s-kalium. Ved forhøyet ARR vurder ny saltvannstest eller behandling med MR-antagonist.

Referanser 

  1. Mulatero, P., et al., Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab, 2004. 89(3): p. 1045-50. DOI: 10.1210/jc.2003-031337
  2. Mulatero, P., et al., Long-term cardio- and cerebrovascular events in patients with primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab, 2013. 98(12): p. 4826-33. DOI: 10.1210/jc.2013-2805
  3. Funder, J.W., et al., The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016: p. jc20154061. DOI: 10.1210/jc.2015-4061
  4. Stowasser, M. and R.D. Gordon, Primary Aldosteronism: Changing Definitions and New Concepts of Physiology and Pathophysiology Both Inside and Outside the Kidney. Physiol Rev, 2016. 96(4): p. 1327-84. DOI: 10.1152/physrev.00026.2015
  5. Rossi, G.P., et al., An expert consensus statement on use of adrenal vein sampling for the subtyping of primary aldosteronism. Hypertension, 2014. 63(1): p. 151-60. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02097
  6. Ahmed, A.H., et al., Effect of Moxonidine on the Aldosterone/Renin Ratio in Healthy Male Volunteers. J Clin Endocrinol Metab, 2017. 102(6): p. 2039-2043. DOI: 10.1210/jc.2016-3821
  7. Williams, T.A. and M. Reincke, MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Diagnosis and Management of Primary Aldosteronism: the Endocrine Society guideline 2016 revisited. Eur J Endocrinol, 2018. DOI: 10.1530/EJE-17-0990
  8. Arlt, W., et al., Steroid metabolome analysis reveals prevalent glucocorticoid excess in primary aldosteronism. JCI Insight, 2017. 2(8). DOI: 10.1172/jci.insight.93136
  9. Williams, T.A., et al., Outcomes after adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism: an international consensus on outcome measures and analysis of remission rates in an international cohort. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017. 5(9): p. 689-699. DOI: 10.1016/S2213-8587(17)30135-3