Retningslinje for epidural smertelindring og PCEA

06.09.2023Versjon 0.1Forfatter: Annlaug S. VelleneGodkjent av: Marianne Grasdalen Gultvedt (avd.spl. postop)Godkjent dato: 2023-09-06

Generelt 

Hensikt og omfang:


Kvalitetssikre og beskrive MHH´s rutiner ved bruk av epidural analgesi til postoperativ smertebehandling.
Smertebehandlingen administreres på bakgrunn av signert ordinering fra anestesilege, gitt på Fx kurven.

 

Ansvar / målgruppe:


Sykepleiere på postoperativ og sengepost, ortopeder og anestesileger.


Handlinger:
Akutt-behandling – tilkall av lege:

Ansvarshavende lege kontaktes hvis pasienten er klinisk påvirket:

  • Ved systolisk BT< 80 med eller uten samtidig bradykardi.
  • Respirasjonsfrekvens < 8
  • Sedasjonsgrad 3
  • Nyoppståtte eller hurtig utviklende ryggsmerter med eller uten (økende) lammelser i bena.
  • Uakseptable evt. nyoppståtte smerter for øvrig.

 

Kontakt med lege:
På dag/ kveld til kl. 20.00 (ma.-to.), fredag til kl. 20.00: Vakthavende anestesilege: 2525
Kveld/natt: Vakthavende kirurg
Helg/høytider: Vakthavende kirurg: privat mobiltelefon (nummer på Intranett – telefonliste – søk ansatt)

eller bruk rød alarmknapp (hverdag dagtid).

Øyeblikkelig hjelp i påvente av lege:

Stopp pumpen og gi O2

  • Hev fotenden av sengen ved situasjon A - B – C og E.

 

A. Systolisk BT< 80 og normal pulsfrekvens, men klinisk påvirket pas.:

  • Ringer acetat 200 til 400 ml raskt i.v.
  • Efedrin 5-10 mg i.v.

 

B. Systolisk BT< 80 og puls < 40/min og klinisk påvirket pas.:

  • Ringer acetat 200 til 400 ml raskt i.v.
  • Efedrin 5-10 mg i.v.
  • Atropin 0,5 mg i.v.

 

C. Puls < 40/min med normalt BT men klinisk påvirket pas:

  • Atropin 0,5 mg i.v.
  • Efedrin 5-10 mg i.v.
  • Ev. Ringer acetat 200 til 400 ml raskt i.v.

 

D. Respirasjon < 8/min:

  • Vekk pasienten
  • Gi Narcanti 0,1 mg i.v. (kan ev. gjentas – obs. kortere virketid enn opioider).
  • Om nødvendig ventilasjon med pocketmaske / munn til munn.

E. Ved hjertestans: Følg prosedyren for HLR / AHLR

 

 

 

 

ANSVARSFORDELING:


Anestesilege:

  • Avgjøre om pasienten er egnet for behandlingen
  • Informere pasienten
  • Dokumentere preopr. neurologisk status
  • Legge inn epiduralkateter
  • Ordinere doseringer på Fx-kurven.

Sykepleier - postoperativ:

  • Vurdere tidspunkt for aktivering
  • Teste epiduralkateter, gi bolus og sette i gang smertebehandling.
  • Observere iht Fx-kurven.

Sykepleier - sengepost:

  • Observere iht Fx-kurven
  • Gi bolus og øke/minke dosering ved behov
  • Sykepleier som er ansvarlig for pasienten må sjekke at vi har en St.EDA-pose i reserve på medisinrom rygg.

Hjelpepleier - sengepost:

  • Observere iht Fx-kurven og rapportere til sykepleier.

 

 

 

Epidural smertebehandling skal administreres via CADD-pumpe eller Terumo sprøytepumpe. Det er mulighet for pasientstyrte ekstradoser (”Bolusdoser”) ved at pasientkabel monteres på smertepumpen. Pasientinformasjon om bruk av Pasientutstyrt Epidural smertelindring.

Det brukes primært EDA-blanding (Bupivacain 1mg/ml, Fentanyl 2 microgram/ml, Adrenalin 2 microgram/ml)

til epidural smertelindring. EDA-blandingen bestilles og oppbevares på postoperativ avdeling.


I enkelte tilfelle kan det være behov for å bruke Bupivacain (Marcain) 2,5mg/ml, dette avgjøres av anestesilege.
Legen som har ansvar for anestesi under operasjonen skal forordne dosering og signere på Fx-kurven. Kurven brukes først på postoperativ avdeling og deretter på sengepost. Bruk av Smerteobservasjonsskjema.

 

 


KONTINUERLIG EPIDURAL:
Denne behandlingen er meget effektiv, men det er også muligheter for bivirkninger.
Alle pasientene med epiduralkateter skal ha venekanyle. Atropin, Efedrin og Narcanti skal være tilgjengelig.


Hvilke pasienter får epidural smertebehandling:

  • Pasienter som gjennomgår store ortopediske inngrep.
  • Revisjonshofter får ofte innlagt epiduralkateter og dette kan brukes til smertebehandling ved behov.
  • Store og større ryggoperasjoner, f.eks. fiksasjoner, kan få lagt inn epiduralkateter peroperativt av operatøren. Denne gruppen skal observeres og behandles som de øvrige, men man må være ekstra oppmerksom på den motoriske funksjon i bena, endringer i motorisk funksjon kombinert med endring i smerteintensitet eller smertemønster for ryggsmertene. Hvis pasienten mister fotopptrekket, skal smertepumpen med EDA-blanding stoppes og ikke settes på igjen før fotopptrekket er tilbake. Kirurg tilkalles hvis fotopptrekket ikke er tilbake innen 1 time.

 

Kontraindikasjoner:

Blødningsrisiko


Absolutte kontraindikasjoner:

  • Medfødt eller ervervet økt blødningstilstand
  • Allergi mot lokalanestesi.
  • Trombocytter (TRC) < 80 hos en pasient med normal blødningstendens.
  • Full antikoagulasjonsbehandling med warfarin, NOAK (NOACs) heparin eller lavmolekylært heparin
  • Når tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin gis samtidig med mer enn èn blodplatehemmer (f.eks. acetylsalicylsyre, NSAID eller Dextran).
  • Tromboseprofylakse med et av de fire non-warfarin preparatene: (NOAK = Non-warfarin Oral Anti-Koagulasjon)
    • Xarelto® - rivaroksaban, Pradaxa®- dabigatran, Eliquis® - apiksaban, Lixiana® - edoxaban
      De bør seponeres minst 2 døgn før innleggelse av epiduralkateter ( > 3 døgn ved nedsatt nyrefunksjon)
  • Når Plavix® -klopidogrel /Ticlid®-tiklopidin eller Brilique® - ticagrelol er brukt de siste 5-7 døgn
  • Tromboseprofylakse med Arixtra® - fondaparinuks; < 2,5 mg/dag: Det bør gå minst 36 timer før innleggelse eller seponering av epiduralkateter. Ved høyere doser og nedsatt nyrefunksjon må tidsintervallene forlenges ytterligere (72 timer).
    Relative kontraindikasjoner:
    Antikoagulasjon eller tromboseprofylakse
    • Lavmolekylært heparin (LMWH)
      < 5000 IE Fragmin® - dalteparin eller < 40mg Klexane® - enoksaparin satt subcutant for < 10 timer siden
      > 5000 IE Fragmin® - dalteparin eller > 40mg Klexane® - enoksaparin satt subcutant for < 24 timer siden!
    • Trombolytisk behandling
      mindre enn 6 timer etter Actilyse®-alteplase
      Dersom epiduralkateteret allerede er lagt og er sterkt indisert (koronarsykdom, hjerte- eller lungesvikt), bør anestesilege og kirurg sammen vurdere om epidural smertebehandling skal fortsette inntil man forbigående kan stanse heparininfusjonen (4 timer) for fjerning av epiduralkateteret. Eventuelt et døgn etter siste LMWH-dose, og 6 timer etter Actilyse®behandling. Det refereres til sentrale anbefalinger vedrørende regionalanestesi og bruk av warfarin, nye antikoagulantia og blodplatehemmere (Helsedirektoratet og SLV, samt europeiske, nordiske og amerikanske retningslinjer .
      Unormal anatomi i ryggvirvelsøylen:
      Absolutte kontraindikasjoner:
      Uttalt spinal stenose, spina bifida occulta, myelomeningocele.
      AV-malformasjon i spinalkanalen.
      Relative kontraindikasjoner:
      Trombocytter >80 og < 100 hos en pasient med symptomer på unormal blødningstendens.Vær oppmerksom på samtidig behandling med acetylsalisylsyre og NSAID. Tidligere problemer med epidural eller spinal bedøvelse.

Andre forhold
Lokal infeksjon ved innstikkstedet. Ustabil nevrologisk sykdom. Uvillig pasient.
Pasienter som får tung sedasjon.
Systemisk infeksjon/bakteriemi/sepsis

 

 

 

VANLIGSTE OPPLEGG:


Oppstart:

  • Når spinalbedøvelsen er på vei ”ut” og pasienten kan løfte litt på bena er det klart for å starte opp epidural smertebehandling.
  • Sjekk sensorisk nivå før oppstart.
  • Hos ryggpasientene skal både kraft og sensibilitet, bøy og strekk i ankler og knær sjekkes før oppstart. Operatør kan godkjenne at epidural smertebehandling startes opp peroperativt for ryggene.
  • Oppstart og testdose settes av anestesilege/sykepleier på postoperativ/anestesiavdeling.
  • Aspirere i epiduralkateteret med en 2ml sprøyte. Det skal ikke komme blod eller spinalvæske. Hvis det er litt blod, kan det skylles med litt NaCl 9mg/ml og aspirere på nytt. Hvis det fremdeles kommer blod eller spinalvæske, avsluttes videre bruk og anestesilege konsulteres, som da evt. kan trekke kateteret litt ut. Hvis det ikke kommer blod/spinalvæske settes testdose.
  • Sjekk at medikamentet/innholdet i CADD-pumpen eller sprøytepumpen er riktig ift. bruksområde og ordinasjon.
  • Testdose med EDA-blanding ca. 8ml, settes etter aspirering av kateteret. (Evt. brukes Bupivacain 5mg/ml: 3ml +2 ml med 5 min. mellomrom).
  • Hvis pasienten forblir sirkulatorisk og respiratorisk upåvirket, fortsetter smertepumpen med kontinuerlig infusjon.

 

Infusjon:

 

  • EDA-blanding med infusjonshastighet 3-12 ml pr. time (max.15ml/t) via smertepumpe. Evt. Bupivicain 2,5mg/ml: 3-6 ml/t.
  • Skifte av pose med EDA-blanding på CADD-pumper
  • Bolus: Ved smerter kan det settes ekstra dose i epiduralkateteret vanligvis med EDA-blanding, ca.5ml, etterfulgt av økt infusjonshastighet av EDA-blandingen. Evt. Bupivacain 2,5mg/ml: 3-5ml direkte gjennom filteret (bruk aseptisk teknikk), etter ordinasjon på skjemaet.
  • Pasientstyrt epiduralbolus: Det er mulighet for pasientstyrte ekstradoser (”bolusdoser”) ved at pasientkabel monteres på smertepumpen. Pasientstyrte ekstradoser anbefales ikke til pasienter med manglende motivasjon eller samarbeids-/forståelses problemer eller som blir uklare (for eksempel ved Alzheimers Sykdom eller ved postoperativ akutt forvirring). Ustabile og hypovolemiske pasienter skal heller ikke ha pasientkabel.

 

OBSERVASJONER:


De første 8 timer gjennomføres observasjonene hver 2.time, deretter hver 4.time. Siste ”standard” observasjoner gjøres 4 timer etter at kateteret er fjernet. Sjekk/kontroll av pasientens kraft i underekstremitetene skal følges og dokumenteres i 24 timer etter epiduralkateteret er fjernet. (Minst 1 gang pr. vakt)

Følgende sjekkes og dokumenteres (Standard observasjoner):

  • BT og puls
  • Smerter Retningslinjer for vurdering av akutte og postoperative smerter Det brukes numerisk smerteskala. Pasienten angir smerte på en skala fra 0-10 der null er ”ingen smerte” og 10 ”verst tenkelig smerte”. (Hvis pas. sover: S
  • Respirasjonsfrekvens og SpO2
  • Sedasjonsnivå. Skala fra 0-3. (0: våken, 1: søvnig, 2: lett å vekke, 3: vanskelig å vekke) Dersom pasienten sover skal han/hun vanligvis få sove. Bare respirasjonsfrekvensen registreres og på ”sedasjonsnivå” angir man S: normal nattesøvn.
  • Dette gjelder ikke hvis pasienten er ustabil og det er spesielle grunner for overvåkning av andre funksjoner.
    * Sensorisk nivå for kulde (bruk isklump). Registrer øvre grense (evt. nedre grense hvis det har betydning for smertebehandlingen) der pasienten kjenner at det er kaldt (bruk dermatomkartet på observasjonsskjemaet).
    Øvre grense bør ikke være høyere enn Th 4 ved bruk av EDA blanding og Th 10 ved bruk av Bupivacain som infusjon.
  • Fotopptrekk på operert ekstremitet. Viktig for å avdekke nerveskade eller hematom. Pasienten skal kunne bøye i ankelledd og trekke foten skikkelig opp.
  • Hvis pasienten mister fotopptrekket, skal smertepumpen med EDA-blanding stoppes og ikke settes på igjen før fotopptrekket er tilbake. Kirurg tilkalles hvis fotopptrekket ikke er tilbake innen 1 time.
  • Motorisk funksjon av underekstremiteter.
    0: Normal bevegelighet (løfter kneet lett)
    1: Kan bøye kneet
    2: Kan bevege ankelleddet
    3: Kan ikke bevege underekstremitetene
  • Infusjonshastighet og totalt infundert mengde av EDA-blanding eller Bupivicain
  • Urinretensjon/urinkateterkateter. Behovet for urinkateter utover operasjonsdøgnet individualiseres. Pasienten trenger sannsynligvis ikke urinkateter ved epidural m/ EDA-blanding dersom pasienten har intakt motorikk og epiduralkateteret er lagt høyt nok. (L1-L2 eller høyere).
    Vannlating må observeres nøye på epiduralpasienter uten urinkateter. Bruk blærescanner.
    Urinkateter kan uansett fjernes når epiduralkatetret fjernes, men observere mht. urinretensjon de første timer.
  • Innstikksområdet observeres/palperes mht. inflammasjonstegn (bandasjen røres ikke, hvis alt virker ”fredelig”)
    Ved behov skiftes bandasjen – aseptisk teknikk.

 

Ryggsmerter og lammelser i bena kan være tidlig symptom på hematom/abscess. Tilkall lege.

 

Hvis filteret løsner fra kateteret:

Ved utilsiktet frakopling mellom kateter og filter/connector, og dersom væskesøylen har beveget seg mindre enn ca. 2 cm fra enden, kan kateteret desinfiseres med Klorhexidin 5mg/ml. Deretter kuttes kateteret 5 -10 cm fra kateter-enden med steril saks, og nytt filter festes til kateteret. Dersom væskesøylen inne i kateteret har beveget seg mer enn 5 cm fra enden av kateteret, må epiduralkateteret fjernes. Anestesilege tilkalles ved tvilstilfelle. Skifte av filter dokumenteres.


Okklusjon:
Luft i filteret kan forårsake okklusjon. Så lite som 0,3 ml luft er nok til at infusjonspumpen alarmerer for okklusjon. Den vanligste årsak til alarm for okklusjon er knekk, enten på selve epiduralkateteret eller infusjonssettet. Inspiser slangesystemet, rett ut eventuell knekk og tape på nytt, uten å koble fra. Kjenn i tillegg på huden ved innstikkstedet, da det også kan være en knekk på kateteret under huden.
Unngå frakopling og gjennomskylling.

 

Avslutning av epidural analgesi:
Det anbefales at infusjonshastigheten reduseres med 30 % hver 3. time samtidig som alternativ smertelindring med perorale medikamenter påbegynnes. Ved «brå-seponering» av infusjonen under pågående effektiv dose, risikerer pasienten å få sterke smerter, som kan være vanskelig å behandle effektivt. Vent 3 timer etter at pumpen er stengt før kateteret fjernes. Dersom pasienten får smerter som ikke dekkes tilstrekkelig med systemiske opioider, kan man raskt starte opp epidural-behandlingen igjen. Husk å gi ekstra bolus.
Det er ikke nødvendig å skylle i kateteret ved stopp < 12t, men husk å gi bolus ved oppstart. Vær oppmerksom på ”timing” ved fjerning av kateteret i forhold til tidspunkt for Fragmindose (og evt. INR).


HYGIENISKE FORHOLSREGLER:


Epiduralkateter og filter skal være godt fiksert. Det er vanligvis ikke nødvendig å skifte infusjonssett eller filter så lenge pasienten ligger med epidural for postoperative smerter her på MHH (bør skiftes hvert 3. døgn). Plasterfilmen på innstikkstedet skal kun skiftes dersom det i ferd med å løsne, er skadet, eller er blitt tilsmusset, men likevel 1 gang pr. uke. Steril prosedyre. Huden omkring kateter innstikkstedet behandles med klorhexdin/spritløsning før ny plastfilm festes. Bruk en «pustende» plasterfilm.


Behandling ved mistenkt infeksjon: Dersom huden omkring innstikkstedet er rødt og betent, må epiduralkateteret fjernes. Kateterspiss (evt. sekret/puss) sendes til bakteriologisk undersøkelse. Deretter vaskes innstikkstedet med klorhexedin/sprit. Observer for ømhet og ryggsmerter de neste dager. Informer pasienten om at skulle ryggsmerter, tiltagende svekkelse og nummenhet i bena opptre, må lege straks kontaktes.

 

FJERNING AV KATETERET:
* Kateteret fjernes tidligst 10 timer etter siste fragmindose og minst 6 timer før neste dose.
* Dersom pasienten skal settes på Marevan, ta kontakt med anestesilege. Marevan og epiduralkateter skal ikke kombineres.
* Pasienten (krummer ryggen) bøyer seg lett fremover, ta tak i kateteret nær innstikkstedet, dra rett og jevnt ut, ved motstand tilkalles anestesilege.
* Sjekke at endemerkene på kateteret er til stede. Hvis ikke, ta vare på kateteret og kontakt anestesilege.
* Dekk innstikkstedet med steril kompress.
* Observer med tanke på ryggsmerter, parese og nummenhet i bena de neste 24 timer. Informer pasienten om å gi beskjed hvis disse symptomer skulle oppstå. (Se ovenfor under observasjoner).

 

Kontroll:

Epiduralen virker som den skal og ingen alvorlige bivirkninger eller komplikasjoner er til stede:
* Hvis pasienten er sirkulatorisk og respiratorisk stabil
* Hvis pasienten er smertefri i ro og bare lette smerter ved bevegelse
* Hvis pasienten kan bevege bena som før
* Hvis pasienten er våken eller lar seg lett vekke
* Når medikamentet/innholdet i CADD-pumpen eller sprøytepumpen er riktig ift. bruksområde og ordinasjon.

 

Referanser / vedlegg
* Konsensus-dokument fra Norsk Anestesiologisk Forening 2007.
* Anbefalinger fra arbeidsgruppen: Proff. F. Brosstad et al. Juni 2007. Tidsskrift for den norske lægeforening 2007.
* SABHF retningslinjer for epidural analgesi.
* Tidligere prosedyrer fra MHH ved bruk av epidural smertebehandling.
* Retningslinjer for epidural analgesi, Rikshospitalet v/H. Breivik

A.Po.12.1-04 Skifte av pose med EDA-blanding på CADD-pumper
F17.05-19 Bruk av Smerteobservasjonsskjema
F17.05-01 Retningslinjer for vurdering av akutte og postoperative smerter
F17.03-04 Marevan og blodplatehemmere ved anestesi og kirurgi. Aksept til kirurgi og anestesi.
http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/epiduralanalgesi-ved-postoperativ-akutt-smertebehandling

Referanser 


* Konsensus-dokument fra Norsk Anestesiologisk Forening 2007.
* Anbefalinger fra arbeidsgruppen: Proff. F. Brosstad et al. Juni 2007. Tidsskrift for den norske lægeforening 2007.
* SABHF retningslinjer for epidural analgesi.
* Tidligere prosedyrer fra MHH ved bruk av epidural smertebehandling.
* Retningslinjer for epidural analgesi, Rikshospitalet v/H. Breivik

Skifte av pose med EDA-blanding på CADD-pumper

Bruk av Smerteobservasjonsskjema
Marevan og blodplatehemmere ved anestesi og kirurgi
http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/epiduralanalgesi-ved-postoperativ-akutt-smertebehandling