Anestesi ved Robotassistert Laparoskopi på DKS

02.11.2023Versjon 0.3Forfatter: Gjermund Galleberg

Preoperativ forberedelse 

  • Pasienten tilsees og vurderes preoperativt av KK-anestesilege på KK 1-14 dager før operasjonsdag. Anamnesefanen fylles inn i Orbit, eventuelle ekstraundersøkelser rekvireres på vanlig vis, men pasienten forblir "gul".
  • Anestesilege ved DKS lager så en plan for anestesi, ordinerer premedikasjon og godkjenner/"grønner" pasienten senest kl. 13.00 dagen før operasjon.
  • Pasienten møter så direkte ved DKS på operasjondagen for kirurgi.
  • Standard premedikasjon for disse pasientene er Paracetamol, Dexametason, og Oxycontin i tilpassede doser. Se egen retningslinje: Premedikasjon DKS
  • Husk i tillegg å ordinere relevante faste medisiner for operasjonsdagen.

Anestesirelaterte utfordringer 

  1. Svært begrenset fysisk tilgang til pasienten perioperativt
  2. Fysiologiske endringer ved pneumoperitoneum i bratt Trendelenburg-leie
  3. Spesielle utfordringer ved akutte perioperative hendelser

1. Pasienttilgang og Anestesivalg 

  • Alltid intubasjonsnarkose ved robotassistert laparoskopi. Husk at både trykksatt abdomen og Trendelenburg-leie tenderer til endobronkial forskyvning av trakealtuben, mer enn 20-22cm i munnviken er svært sjelden nødvendig.
  • Intravenøs anestesi med Propofol/Remifentanil +/- nevromuskulær blokade er standard metode. Bruk BIS for å optimalisere anestesidybde. Prioriter gode venøse tilganger (+eventuell arteriekran) på hø.arm som normalt ligger ut til siden og er tilgjengelig peroperativt.
  • Ved spesielle utfordringer som stor overvekt, eller behov for å ha begge armene langs kroppen ved tarmreseksjon (manglende peroperativ oversikt over intravenøse tilganger) er gassnarkose et fullgodt alternativ.
  • Alle pasienter skal ha TOF-monitorering påkoblet i forbindelse med innledning. Nevromuskulær blokade for intubasjon benyttes kun på indikasjon. Kirurgisk behov for nevromuskulær blokade er omdiskutert. Oftest vil kirurgen oppnå adekvate arbeidsforhold uten blokade med intraabdominalt trykk på 10-12mmHg, men dersom det er kirurgiske utfordringer kan dyp blokade bedre arbeidsforholdene.

2. Fysiologiske utfordringer 

Respirasjon: CO2 absorberes fra peritoneum, pleura og fra ekstraperitonealt vev ved disseksjon. For å holde stabil endetidal CO2 må minuttvolumet vanligvis økes 20-50% i løpet av de første 15-30 minuttene. Alvorlig KOLS med respirasjonssvikt er en relativ kontraindikasjon. Ved langvarig kirurgi og/eller ventilasjons-problemer må arteriell pCO2 kontrolleres. Lungemekanikken påvirkes av intraabdominalt trykk, faste robot-trocarer og leiet. Bratt Trendelenburg-leie i ROBOT ved BMI > 40kg/m2 gir et betydelig fall i compliance. For å hindre peroperative atelektaser i denne vektklassen anbefales å øke PEEP opp til 15 cmH2O, men sirkulasjonen må også ivaretas. Pasienter med lavere BMI vil oftest være tjent med PEEP 4-8cm H2O. Topptrykk er nesten likt angitt platåtrykk ved trykkontrollert ventilasjon. En absolutt øvre grense for dette trykket finnes ikke men > 40cmH2O er uvanlig og bekymringsfullt. Rekrutteringsmanøvre kan redusere peroperativ V/Q-mismatch og hypoksemi, men er ikke vist å sikkert redusere postoperative lungekomplikasjoner. Dialog med kirurg om grad av tipping og IAP er viktig. De fleste inngrep kan gjennomføres med IAP 8-10 mmHg hvis pasienten er godt relaksert.

 

Sirkulasjon: Strekk av peritoneum kan gi ekstrem bradycardi: stopp prosedyren og gi evt. atropin. CO2-absopsjon og økt IAP øker perifer og pulmonal karmotstand med påfølgende BT-stigning og ofte tachycardi. IAP holdes vanligvis ≤12mmHg men økes f eks. ved innsetting av trocarer eller for å stoppe veneblødning. IAP > 10 mmHg og høyere respiratortrykk gir ofte reduksjon i hjerteminuttvolum. Ved ikke korrigerbar/uavklart hypovolemi må laparoskopi brukes med stor forsiktighet. Trendelenburg-leie øker risiko for forverring av svikt og klaffelekkasje. Alvorlig hjertesvikt, klaffefeil og kongenitte vitier kan være en kontraindikasjon mot å bruke laparoskopisk metode.

Alle høyrisikopasienter krever dialog med kirurg f eks. om hvor raskt buken skal trykksettes, leie endres og hvilken terskel en skal ha for konvertering.

Peroperativ hypertensjon kan ofte kuperes med dypere anestesi, evt. labetalol , Ca-blokker eller catapressan. Når det er minimal tilgang til pasient underveis må en ha lav terskel for ekstra venekanyler med forlengelse og invasiv BT-måling.

 

Væskebehandling: Økt IAP gir redusert perfusjon av lever, tarm og nyrer. Diuresen peroperativt er vanligvis lav. Moderat væskerestriksjon er likevel standard pga en viss risiko for cerebralt ødem og luftveisødem. Væskebolus kan være indisert særlig postoperativt. VP-shunt eller tilstander med kjent forhøyet intrakranialt trykk er en relativ kontraindikasjon.

 

Intraokulære trykkforhold: Postoperativt synstap ved ikke-okulær kirurgi er meget sjeldent, men vanligere i pasienter med kjent øyesykdom som er forbundet med forhøyet intraokulært trykk (IOP) enn i øyefriske. Bratt Trendeleburg-leie øker IOP, men det er usikkert om dette også gir økt risiko for postoperativt synstap grunnet iskemisk optikusnevropati. Generelle forhold som påvirker intraokulært trykk kan settes i følgende tabell:

Øker IOP: Senker IOP:
Bratt Trendelenburgleie
Inhalasjonsanestesi TIVA
Pneumoperitoneum
Økt varighet av prosedyren
Hyperkapni
PEEP
Bruk av NMB

Pasienter med velregulert glaukom som tar sine faste øyedråper gjennom hele det peroperative forløpet er ikke kontraindisert for denne typen inngrep. Følgende pasienter bør likevel om mulig opereres med annen teknikk (laparotomi/flatt leie etc.):

- Nylig utført intraokulær kirurgi de siste 1-2mnd (med unntak av cataractkirurgi)

- Pasienter med helt marginal synsfunksjon grunnet glaukom.

3. Akutt Sirkulasjonskollaps 

Ved plutselig sirkulasjonskollaps vil det være aktuelt å gjøre en nød-utdokking for å kunne resuscitere pasienten umiddelbart.

 

  • Anestesipersonell varsler teamet tydelig om livstruende hendelse
  • Kirurg starter frigjøring av samtlige armer som er festet i pasient sammen med operasjonsykepleiere og bidrar i evakuering av robot.
  • OBS: Operasjonsbord og robot er ikke synkronisert. Det vil si at Trendelenburg-leie IKKE kan reverseres før roboten er fullstendig frigjort fra pasienten.
  • Trendelenburg-posisjonering korrigeres
  • Anestesilege/sykepleier gjør nødvendige tiltak (AHLR…)

Alvorlige komplikasjoner 

  • Langvarig kirurgi i bratt Trendelenburg-leie kan gi muskelischemi med påfølgende kompartmentsyndrom i u.ex. Risikoen øker betydelig ved ca. 4 timer.
  • Nerveskader pga strekk på brakialplexus er beskrevet ved bruk av skulderstøtter. Disse benyttes derfor kun ved behov. Rosa antiskli-madrass skal alltid benyttes og denne skal holde mesteparten av pasientvekten.
  • Langvarig Trendelenburg øker intrakranielt og intraokulært trykk, husk perfusjonstrykk og unngå CO2 -stigning pga risiko for iskemisk optikus-nevropati. Postoperativt hjerneødem er ekstremt sjelden.
  • Intravasale CO2 -embolier kan bli symptomatiske ved direkte karinsufflasjon, og bør has i mente ved sirkulatorisk kollaps uten kjent årsak. Patofysiologien er sannsynligvis kompromittert koronarsirkulasjon + høy pulmonal motstand med hypokinesi særlig av hø ventrikkel. Hold hodet tippet ned, hvis praktisk mulig legg pasienten i venstre sideleie og gi vasopressor. Transøsofagael ECCO kan hjelpe med diagnosen.
  • CO2 -vevsekstravasering er ikke sjelden, hyppigst ved retroperitoneal disseksjon, langvarige inngrep og hos tynne og gamle. Dette kan gi behov for > 100% øking i minuttvolum (varsle kirurg som må redusere IAP). Økt ventilasjonsbehov vedvarer også postoperativt. CO2 kan bane seg vei til hals med kompresjon av luftveier, kan gi capnomediastinuum evt. capnothorax. Trykkpneumothorax kan avlastes akutt med innstikk i 2 intercostalrom litt lateralt for medioclavikulær linjen f eks. med epiduralnål. Subcutant CO2-emfysem gir “bobleplast-følelse” ved palpering, absorberes vanligvis raskt.

Postoperativt 

  • Postoperative smerter er moderate hos de aller fleste. Epidural smertelindring er ikke rutine, men kan benyttes på indikasjon. Evt. kan en ved høy risiko for konvertering innhente samtykke til å legge eventuell EDA før vekking eller på postoperativ ved behov.
  • Pasient nr.2 på fredager legges postoperativt direkte på TIO. Alle andre overvåkes på DKS postoperativ enhet.
  • Analgetika for sengepost føres på anestesikurve, se under for forslag til smertelindring.
  • Etter kl. 16 er det SOP bakvakt (972236) som har ansvaret for å følge opp pasienten så lenge hun ligger på DKS postop/TIO.
  • Basismedikamenter for sengepost: Paracet 1g x4, Celebra 200mg x2, Oxynorm 5mg po vb, Morfin 2.5-5.0mg iv/sc vb
    Ved omfattende kirurgi/betydelig analgetikabehov på postoperativ: Basis + Oxycontin i passende dose

Referanser 

  1. Pathirana S og Kam PCA. Anaesthetic issues in robotic-assisted minimally invasive surgery. Anaesth Intensive Care 2018; 46(1): 25
  2. Carey BM, Jones CN, og Fawcett WJ. Anaesthesia for minimally invasive abdominal and pelvic surgery. BJA Edu 2019; 19(8): 254
  3. De Meyer GRA et al. Minimizing lung injury during laparoscopy in head-down tilt: a physiological cohort study. Anesthesia & Analgesia oct 2022
  4. Chiumello D et al. Ventilation strategy during urological and gynaecological robotic-assisted surgery: a narrative review. BJA 2023 doi: 10.1016/j.bja.2023.06.066
  5. Ripa M et al. The impact of steep Trendelenburg position on intraocular pressure. J Clin Med 2022; 11: 2844