LIA-teknikken til kneprotese pasienter. (Lokal Infiltrasjons Analgesi)

Beskrivelse av metode, ansvarsforhold og perioperativ logistikk vedrørende LIA-smertebehandlingsteknikken

Definisjon: LIA: Lokal Infiltrasjons Analgesi.

Prosedyren inneholder følgende punkter:
A. MEDIKAMENTER / UTSTYR
B. POSTOPERATIV SMERTEBEHANDLING
C. POSTOPERATIV AVDELING
D. ORTOPEDISK SENGEPOST

A. MEDIKAMENTER / UTSTYR:

(Vedr. kontraindikasjoner og forsiktighetsregler: se egen tabell nedenfor).

Premedisin:
Smertepakke 1 eller 2 i EK prosedyre F17.05.03-01

Ropivakain-blanding til peroperativt bruk:
Anestesilegen har ansvar for – på eget ordinasjonsskjema - å ordinere enten en
* ’Standard’-dosering (300 mg Ropivakain) eller en
* ’Nedsatt’ dosering (200 mg Ropivakain)
Avhengig av pasientens alder, vekt og helsetilstand.
Operasjonssykepleier lager på operasjonsstuen og kort tid før injeksjon en av ovennevnte blandinger.
Maksimal dose Ropivakain til bolusinjeksjon er ? 4 mg. pr. kg. (Eks: 70 kg: 4 x 70 ? 300 mg Naropin i bolus). Samlet døgndose for Ropivakain er ca.10 mg. pr. kg. (Eks: 70 kg: 70 kg. x 10 mg. ? 700 mg/24 timer).

Den første – peroperative – Ropivakain-blanding består av følgende:
1. Ropivakain 2 mg/ml
2. Katastrofeadrenalin 0,1 mg/ml: 5 ml (= 0,5 mg)
3. Evt. Ropivakain 7,5 mg/ml 20 ml.
4. Samlet volumen for ’standard’-dosering: 100 ml, for’ nedsatt’-dosering: 105 ml.

Utstyr:
* Steril operasjonssykepleier får den sterile Ropivakain 2 mg/ml 100 ml. pose (200 mg).
* 2 stk 60 ml sprøyte
* 1 lang intramuskulær nål
* 1 stk ’Minispike’ = opptrekkskanyle med lokk.
* 1 stk ’Sterifix stråfilter’ (4,5 cm) til opptrekk (til glass- og plast-ampuller)

Blandingsprosedyre:
Standard-dosering – (Ropivakain / Naropin® 300 mg i 100 ml i alt):
1. Ropivakain / Naropin® 2 mg/ml 100 ml. pose (steril)
2. Trekk ut 25 ml av Ropivakain- / Naropin® posen og kast dette.
3. Trekk opp Ropivakain / Naropin® 7,5 mg/ml. 20 ml (150 mg) og tilsett i ’ Ropivakain -/ Naropin® posen’.
4. Trekk ut 30 ml av Ropivakain-/Naropin® blandingen (skal brukes til subkutan injeksjon – uten adrenalintilsetning)
5. Trekk opp og tilsett Katastrofeadrenalin 0,1 mg/ml: 5 ml (= 0,5 mg) i den resterende del av ’Ropivakain- / Naropin® posen’
6. Fra ’Ropivakain- / Naropin® posen’ trekkes opp: 30 ml x 2 og 10 ml x 1 (de 10 ml settes med sprøyte intraartikulært når retinakelet er lukket).

Nedsatt dosering – (Ropivakain / Naropin® 200 mg i 105 ml i alt):
1. Ropivakain / Naropin® 2 mg/ml 100 ml. pose (steril)
2. Trekk ut 30 ml av Ropivakain -/ Naropin® posen (skal brukes til subkutan injeksjon – uten adrenalintilsetning)
3. Trekk opp og tilsett Katastrofeadrenalin 0,1 mg/ml: 5 ml (= 0,5 mg) i den resterende del av ’Ropivakain -/ Naropin® posen’
4. Fra ’Ropivakain -/ Naropin® posen’ trekkes opp: 30 ml x 2 og 10 ml x 1 (de 10 ml settes med sprøyte intraartikulært når retinakelet er lukket).

Injeksjonsteknikk – 4 etapper:
* 30 ml injiseres i bakre kapselstruktur og ekstraartikulært når ferdig preparert (med adrenalin)
* 30 ml før kapsellukking (med adrenalin)
* 30 ml subkutant (uten adrenalin)
* De siste 10 ml Ropivakain -/ Naropin® blanding (med adrenalin) med sprøyte intraartikulært når retinakelet er lukket. Husk kontroll aspirasjon (blod?).
* Prinsipp: Alt vev der er skåret i skal lokalbedøves. Obs: Systematikk.

Peroperativ og postoperativ Cyklokapron®:
Preoperativt:
Cyklokapron (100 mg/ml) intravenøs dosering: 15 mg pr. kg. maksimalt 1,5 gram oppløst i 100 ml isoton (0,9 %) NaCl og gis i løpet av minimum 20 minutter peroperativt rett før torniquet (blodtomhet) deflateres. (For hurtig infusjon kan gi betydende hypotensjon).

Postoperativt:
Cyklokapron (100 mg/ml) intravenøs dosering: 10 mg pr. kg. (obs. mindre dose nr. 2) maksimalt 1,5 gram oppløst i 100 ml isoton (0,9 %) NaCl og gis (i løpet av minimum 20 minutter) 3 timer etter avsluttet operasjon.

Intraoperative momenter i øvrig:
* Medikamentdoseringen skal dokumenteres i anestesiskjema og på ’Skjema for LIA-behandling av kneprotesepasienter’- (se dette).
* Operatør dikterer bruken av LIA-metode + medikamentbruken.
* Pas. opereres i spinal-analgesi – også gunstig i forhold til blodtomhets-smerter fra torniquet.
* Suppler peroperativt med lett sedasjon (Propofol) således, at evt. bivirkninger til Naropin-blandingen kan oppdages (vanligst er: kvalme og hypotensjon).

B. POSTOPERATIV SMERTEBEHANDLING

Målet med smertebehandlingen:
* Bedre smertebehandling: VAS ? 3 i hvile og VAS ? 5 ved mobilisering.
* Nedsatt opioid-forbruk med helst bedre smertebehandling og mindre PONV enn tidligere.

C. POSTOPERATIV AVDELING
De spesifikke ordinasjoner på den aktuelle pasient framgår av A3-Smerteobservasjonsskjemaet. Dette skjema utfylles av anestesilege før operasjonen og følger pasienten til postoperativ og videre.

Smerteregime på postoperativ avdeling:
Følg ordinasjoner på pasientens ’Smerteobservasjonsskjema’.
Cyklokapron skal – hvis ordinert – gis 3 timer etter avsluttet operasjon.
Ved smertegjennombrudd: se anbefalinger ovenfor.

D. ORTOPEDISK SENGEPOST

Postoperative momenter i øvrig:
* De vanligste bivirkninger er kvalme og hypotensjon.

* Tiltak ved mistanke om bivirkning:
o Gi væske (Ringer), sengeleie, nødvendig kontroll, symptomatisk behandling og kontakt lege. Monitorering med cardioscop og pulsoksymetri.

* Pasientene skal ha kontrollert BT/puls/SPO2 min 2 ganger pr. vakt til og med 1. postoperative døgn, deretter ved behov.

* Pasienter i antihypertensiv behandling skal ikke - utover evt. betablokkere – som rutine ha sin vanlige blodtrykks nedsettende behandling de første dager. Vær oppmerksom på samtidig evt. behandling for hjertesvikt.

* Rutiner for postoperativ smertebehandling framgår av punkt B. ovenfor. Anestesilegen har ansvar for smertebehandlingen inntil 2. postoperative dag om morgenen. Behandlingen framgår av pasientens A3-’Smerteobservasjonsskjema’.
Dokumenteres på post i pasientens medikamentliste (F1).

* Målet for smertebehandlingen er en VAS på høyest 3 i hvile og høyest 4 ved mobilisering. VAS i hvile og ved mobilisering skal dokumenteres minst en gang pr. vakt og ved smertegjennombrudd samt etter påfølgende behandling fram til 3.postoperative dag kl. 07.

KONTRAINDIKASJONER OG FORSIKTIGHETSREGLER
Se felleskatalogen.
Ved mistanke om intravasal injeksjon av LIA-blanding og alvorlige allmen symptomer: Se prosdyre for ’Intoksikasjon med lokalanestetika. Intralipidbehandling.’