Denguefeber

Vanligste arbovirusinfeksjon i verden. Skyldes denguevirus (i flavivirusfamilien) med 4 serotyper som gir lik klinisk sjukdom. Infeksjon med én serotype gir immunitet mot denne, men ikke mot de øvrige tre. Ved sekundærinfeksjon med en ny serotype øker risikoen for alvorlig denguefeber i form av plasmalekkasje, hypovolemisk sjokk, respirasjonssvikt, væskeretensjon, organsvikt eller alvorlige blødninger. Primærinfeksjon kan i sjeldne tilfeller også gi alvorlig denguefeber.

Vær spesielt oppmerksom på forverring av sjukdommen i de første par døgnene etter at feberen har gått ned!

Overføres med myggstikk fra Aedes aegypti og A. albopictus som er utbredt i tropiske og subtropiske strøk, men smitte forekommer også langs Middelhavskysten i Sør-Europa og sør i USA. I Norge kun importtilfeller, hovedsakelig fra Sør- og SØ-Asia og Latin-Amerika. Diagnostiseres enkelt med hurtigtest. Det er ingen spesifikk antiviral behandling, men en ny vaksine omtales spesielt.

Inkubasjonstid 3-14 dager. Man deler sykdommen inn i tre faser

1. febril fase (varer i 3-7 dager)
2. kritisk fase (dag 4-8) som vanligvis varer i 24-48 timer etter at feberen har gått ned  
3. restitusjonsfase

I sjeldne tilfeller går kritisk fase over i alvorlig sykdom med sjokk, blødninger og organsvikt.

Alle gjennomgår fasene beskrevet over, men alvorlighetsgrad og komplikasjoner avgjør klassifikasjon i stadium etter WHO klassifikasjon fra 2009

• denguefeber uten varselstegn
• denguefeber med varselstegn
• alvorlig denguefeber

Økt risiko for alvorlig denguefeber: Sekundær infeksjon, barn < 1 år, gravide, eldre, overvektige, diabetes, hypertensjon, leversykdom, hjertesykdom, nyresykdom, immunsvekkede eller pasienter behandlet med antikoagulantia eller platehemmere. 

Denguefeber uten varselstegn

• Akutt feber, hodepine, myalgi, skjelett- og leddsmerter, retroorbital smerte, nedsatt matlyst, kvalme og oppkast/diaré, evt. luftveissymptomer
• Mindre blødninger, inkl. petekkier, kan ses og er ikke i seg selv ansett som et varseltegn  
• Etter noen dager får omtrent halvparten et karakteristisk, generalisert makuløst utslett med små områder med normalfarget hud ("white islands in red sea").
• Mild/moderat leukopeni og trombocytopeni, samt mild/moderat økning i levertransaminaser

Denguefeber med varselstegn

I den kritiske fasen når feberen går ned får noen varseltegn i form av:

• magesmerter og/eller palpasjonsømhet
• vedvarende oppkast
• væske i serøse hulrom (pleuravæske, ascites)
• slimhinneblødning
• uttalt slapphet eller uro
• hepatomegali > 2 cm
• økt hematokrit og fallende platetall.

Varseltegn tilsier at pasienten har høyere risiko for å utvikle alvorlig denguefeber, og disse bør innlegges.

Alvorlig denguefeber

Starter som denguefeber og denguefeber med varseltegn, men i den kritiske fasen får pasienten minst ett av følgende:

• alvorlig plasmalekkasje som fører til sjokk eller væskeretensjon med respirasjonspåvirkning og > 20% økning i hematokrit
• alvorlig blødning
• alvorlig organpåvirkning, f.eks. lever (ALAT eller ASAT > 1000 U/L), hjerte, CNS (påvirket sensorium), eller andre organer

Langvarig post-infeksiøs fatigue, depresjon og håravfall er vanlig.

Blodprøver

Klinisk-kjemiske prøver

Minimum Hgb, MCV, hvite med diff.-telling, trombocytter, hematokrit, INR, transaminaser, bilirubin, kreatinin og CRP.

Hurtigtester

Kan detektere NS1-antigen og IgM/IgG antistoffer og bør være tilgjengelig i alle sjukehus.

NS1-antigen påvises sykdomsdag 1-6, og blir deretter negativ. IgM detekteres etter 5-7 dager og forsvinner i løpet av 2-3 måneder. IgG kan detekteres etter ytterligere noen dager og kan påvises i lang tid etter infeksjon eller vaksinasjon. Ved akutt sekundærinfeksjon detekteres både IgM og IgG, eller IgG alene, mens ved primærinfeksjon detekteres kun IgM og ikke IgG i hurtigtestene.

Antigen- og antistoff-tester

Denguevirus IgM, IgG og NS1-antigen i serum. Hvis pasienten har hatt en annen flavivirusinfeksjon tidligere, som for eksempel zikavirus, eller er vaksinert mot gulfeber, japansk encefalitt eller TBE, forekommer kryssreagerende IgG-respons som kan mistolkes som aktuell infeksjon. Informasjon om vaksinasjon mot eller tidligere gjennomgått flavivirusinfeksjon er derfor viktig å påføre rekvisisjonen.

Molekylærgenetisk påvisning

Dengue virus RNA PCR utføres ved enkelte mikrobiologiske laboratorier. Aktuelt i tidlig sykdomsfase, særlig i kompliserte tilfeller, og kan utføres på serum, EDTA-plasma og CSF. Skiller mellom de 4 ulike DENV-serotypene.

Multiplex-PCR, f.eks. Global fever panel, er et alternativ ved klinisk dårlig pasient og behov for rask differensialdiagnostisk avklaring. Utføres i EDTA-fullblod. Konferer vakthavende virolog eller mikrobiolog om hvor dette er tilgjengelig. Mikrobiologisk laboratorium, Ullevål, OUS, har referansefunksjon for importerte virusinfeksjoner, også tilgjengelig på FHI.

Stasetest (Tourniquet-test)

Merk av et område på 2,5 cm x 2,5 cm proksimalt på innsiden av underarmen opp mot fossa cubiti. En blodtrykks-mansjett på overarmen blåses opp til midt mellom diastolisk og systolisk BT. Etter 5 minutter slippes luften ut. Ved > 20 petekkier innenfor det avmerkede området er testen positiv. Omtrent 50 % har positiv stasetest ved denguefeber mot > 90 % ved alvorlig denguefeber.

Håndteringen av pasientene avhenger av klinisk stadium og fase av sjukdommen.

Denguefeber uten varseltegn

Denguefeber uten varseltegn som ikke er i risikogruppe, kan håndteres poliklinisk hvis pasienten kan ta kontakt ved tegn på forverring, og det er avtalt telefonisk eller poliklinisk oppfølging i den kritiske fasen, dvs. de to første døgnene etter at feberen går ned. Hvis dette er vanskelig, kan man vurdere om pasienten bør være innlagt i 48 timer etter feberen har gått over. Trombocytter, hematokrit og transaminaser bør kontrolleres i den kritiske fasen. NSAIDs og ASA er kontraindisert pga. blødningsfare.

Denguefeber med varseltegn

Denguefeber med varseltegn eller uttalte symptomer bør medføre innleggelse for overvåkning og monitorering av hematokrit, trombocytter, Hgb, transaminaser, væskebalanse og vitalia.

Alvorlig denguefeber 

Alvorlig denguefeber skal medføre innleggelse, overvåking og væskebehandling og annen organstøttende behandling, transfusjon av SAG eller trombocytter. Okkult blødning forekommer. Ingen anerkjent effekt av antivirale medikamenter eller immunglobuliner. Steroider er kontraindisert.

Adekvat væskebehandling

Adekvat væskebehandling er viktig i alle stadier, og væskebalansen må monitoreres nøye. Væskebehovet kan være stort ved alvorlig denguefeber. Ved denguefeber uten eller med varseltegn må man unngå overvæsking for å redusere komplikasjoner til plasmalekkasjen hvis alvorlig denguefeber inntreffer. I restitusjonsfasen der ekstravasal væske resorberes avsluttes intravenøs væsketilførsel og normovolemi tilstrebes for å unngå lungeødem.

Basale smitteverntiltak. Smitter ikke mellom mennesker.

Aedes-myggen er i hovedsak dagaktiv slik at tildekking med tøy og myggmidler må brukes fra grålysning til mørkets frambrudd.

Vaksinen Qdenga^® er godkjent til personer > 4 år. Gis som 2 doser med minst 3 mndrs. mellomrom. Den kan anbefales til personer som har hatt denguefeber tidligere og skal reise tilbake til endemiske områder. Indikasjonen hos turister uten tidligere denguefeber er usikker, og vi imøteser mer data før denne kan anbefales som reisevaksine.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.