Pasienter med refraktæritet mot trombocyttransfusjoner

Refraktæritet mot trombocytt-transfusjoner defineres som en ikke-tilfredsstillende respons etter minst to påfølgende trombocytt-transfusjoner.

Refraktæritet har flere årsaker som vanligvis deles i immunologiske og ikke-immunologiske. Refrakteritet hos en og samme pasient kan ha både immunologiske og ikke-immunologiske årsaker.

Trombocyttallet bør kontrolleres 10-60 minutter og 18-24 timer etter transfusjon av trombocyttkonsentrater.

For å vurdere stigning i trombocyttall etter transfusjon kan man bruke to type beregninger:

• Count incerement (CI) defineres som differansen mellom trombocyttall før og etter transfusjon i prøve tatt ca. 1 time etter transfusjon
  • Differansen på under 10×10⁹ trombocytter/L i minst to påfølgende transfusjoner mistenkes refrakteritet
• Corrected count increment (CCI) tar i betraktning både pasientens kroppsoverflate og antall transfunderte trombocytter
  • CCI < 7,5 i 1-times prøve og
  • CCI < 4,5  i 24-timers prøve mistenkes refraktæritet.
  • For å beregne CCI bør man ha tilgang til den transfunderte trombocytt-dosen.
  • Formel på beregning av CCI : Corrected Count Increment (CCI) for Platelet Transfusion (mdcalc)

I ca. 2/3 av tilfellene skyldes refraktæriteten ikke-immunmedierte mekanismer og er assosiert med følgende:

• Infeksjon/sepsis
• DIC
• Blødning
• Feber
• Splenomegali
• Hepatisk sinusoidal obstruksjonssyndrom (tidligere kjent som venookklusiv sykdom)
• Graft-versus-host disease (GVHD)
• Medikamenter (som Amphotericin B og andre antibiotika)

Immunologiske årsaker til refraktæritet er alloantistoffer rettet mot forskjellige antigener på trombocyttoverflaten:

• Antistoffer rettet mot humane leukocyttantigener (HLA klasse I). Omkring 80 % av antistoffmediert refraktæritet skyldes HLA-antistoff. 
  • Fremmede HLA-antigener som pasienten eksponeres for i forbindelse med svangerskap, transfusjon og/eller transplantasjon kan føre til HLA-alloimmunisering.
  • HLA-antistoffer kan destruere ikke-HLA-forlikelige trombocytter og føre til refraktæritet mot trombocytt-transfusjoner.
• Antistoffer rettet mot trombocyttantigener (Human Platelet Antigens = HPA)
• Antistoffer rettet mot erytrocyttantigener (naturlig forekommende anti-A og/eller anti-B)
  • Blodtypeantigener A og/eller B utrykkes på overflaten av trombocytter.
  • Noen pasienter kan stige dårligere ved transfusjon av trombocyttkonsentrat som er ABO-uforlikelig f.eks. når pasienten har anti-A og/eller anti-B som er rettet mot A- og/eller B-antigen på de transfunderte trombocyttene.

Det finnes tre ulike strategier for å skaffe forlikelige trombocyttkonsentrat til refraktære pasienter:

1. HLA-identiske trombocytter: Pasienten types for HLA-klasse I og transfunderes med trombocyttkonsentrat fra en HLA-identisk blodgiver.
2. HLA-forlikelige trombocytter: Antistoffspesifisiteten bestemmes slik at trombocyttkonsentrat fra givere som er negative for korresponderende antigener kan transfunderes.
3. Trombocyttforlik: Trombocytter fra tilfeldige givere og pasientens plasma forlikes for å velge trombocyttkonsentrater med negativt forlik. Denne strategien bestemmer ikke spesifisiteten på antistoffene.

Merknad: For pasienter som har sterke og bredspektrede HLA-antistoffer er det vanskelig å finne forlikelige trombocyttkonsentrater. 

Hvilke resurser blodbankene har, blant annet hvor mange HLA- og HPA-typede trombocyttgivere er tilgjengelig, vil være avgjørende for strategivalget.

Ved HPA-antistoff er det ofte ikke mulig å finne forlikelige trombocytter ved trombocyttforlik og man må skaffe HPA-typelikt trombocyttkonsentrat. Se også Posttransfusjonspurpura (PTP).

Oslo universitetssykehus har et relativt stort HLA- og HPA-typet blodgiverkorps og har HPA-1bb trombocyttkonsentrater tilgjengelig 24/7.

Universitetsykehuset i Nord-Norge har også en del HPA-typede trombocyttgivere.

Pasienter med klinisk signifikante HLA- og/eller HPA-antistoff bør i utgangspunktet transfunderes med HLA- og/eller HPA-forlikelige trombocyttkonsentrater, men ved alvorlig blødning kan transfunderes med standard trombocyttkonsentrat i påvente av forlikelig trombocyttkonsentrat.