Subkutan sprøytepumpe

• Behandling med subkutan sprøytepumpe er en viktig del av moderne behandling i sykehjem, spesielt for pasienter som vanskelig lar seg lindre med annen type behandling 
• Behandling med sprøytepumpe egner seg ikke bare for behandling av smerter, men også tungpustethet, angst, uro, kramper mm. 

• Behandling med subkutan sprøytepumpe bør vurderes 
  • Ved behov for jevn administrasjon av ett eller flere lindrende medikamenter 
  • Ved utfordringer/manglende effekt av orale midler
  • Ved behov for kombinasjon av flere medikamenter (kvalmestillende, ko-analgetika)
  • For rask og presis justering av medikamenter (f.eks. før konvertering til depotplaster/-tablett)
  • Ved usikkert peroralt opptak (svelgevansker, kvalme/oppkast/diaré) 
  • Ved usikkert transdermalt opptak (dårlig sirkulasjon, svetting, hudreaksjon, upraktisk ved høye plasterdoser som dekker store hudareal, typisk >300µg/t fentanyl) 

Praktisk gjennomføring 

• I Bergen brukes Micrel MP -pumper for subkutan lindrende behandling, både i sykehus, sykehjem, andre kommunale helseinstitusjoner og ved hjemmebehandling
• Sykehjemmene skal ha egne pumper. Seksjon for behandlingshjelpemidler kan låne ut pumper med subkutant slangesett til hjemmeboende pasienter ved rekvisisjon fra Kommunalt Palliativt Team (KPT) i Bergen (53032315/40803015) eller sykehuslege
• Lege doserer døgndose (i milligram (mg)) av medikament som skal gis jevnt over et døgn av i pumpen
• Dosering skjer i eget skjema i GBD (gjelder kun for sykehjemsleger i Bergen)
• Sykepleier trekker opp forordnet mengde, og fyller opp til 10ml i en  sprøytepumpe med saltvann (Nacl 0,9% = 9mg/ml) eller Glukose 5% (=50mg/ml), eller i en 20ml sprøyte hvis ikke innholdet passer i 10ml  
• Bruk høyeste medikamentkonsentrasjon for å bruke minst mulig volum i pumpen 
• Pumpen kan justeres ut fra gitt behovsmedisin siste 24 timer, og deler av dette kan legges til i neste døgns dose 
• Ved overgang fra plaster eller perorale opioider til subkutan pumpe kan bedre absorbsjon gi bedre effekt i varierende grad
• Ved bytte mellom opioid kan man vurdere å bruke 20-30% mindre dose enn beregnet ekvipotent dose
• Ved tillegg av ketamin eller midazolam kan man også vurdere ytterligere 20-30% redusert opioiddose
• Behov for 1-3 ekstradoser i døgnet kan tyde på riktig dosering i pumpen 
• Subkutan slange til (fortrinnsvis abdominalt) subkutant fettvev. NB! ikke anlegg sprøytepumpe i ødematøse områder 
• Hos en pasient med kort forventet levetid (dager) som bruker smerteplaster, kan det være best å beholde smerteplasteret og legge til subkutan sprøytepumpe. Dette gir mindre behov for konvertering, og sikrer stabil smertelindring 

De vanligste medisiner som kan administreres i sprøytepumpe (alle kan kombineres i samme pumpe) 

• Morfin, finnes i 10,20,40 mg/ml, og er førstevalg ved smerter, samt ved tungpust i kombinasjon med midazolam. Les mer om medikamentvalg ved Smerter
• Oxynorm, finnes i 10 og 50 mg/ml, aktuelt ved smerter, eller tungpustethet i kombinasjon med midazolam
• Ketamin, dosert cirka 1mg/kg, kan legges til, spesielt ved nevropatiske smerter. Kan også anvendes ved bruk av høye doser opioid for å bremse utvikling av toleranse og opioidindusert hyperalgesi. Ketamin kan gi ubehagelige bivirkninger i form av hallusinasjoner og uro, som kan lindres noe ved å legge til midazolam, f.eks. 3mg/24t 

• Midazolam brukes ved mye angst, uro eller tungpustethet, og kan også  forsøkes ved nevropatisk/eksistensiell smertekomponent. Startdose 3mg/24t hos de fleste, men det kan være behov for høyere doser hos pasienter som bruker benzodiazepiner fast (se konversjonsfaktor lenger nede) 
• Haloperidol kan brukes ved kvalme (1-2mg/24t) eller delirium (2-5mg/24t)   
• Glykopyrronium 1,2mg/24t kan legges i pumpe ved uttalt sekresjon fra luftveier, eller ved kolikksmerter/malign tarmobstruksjon som gir subileus eller ileus. Medikamentet har usikker evidens mot sekresjon fra luftveiene, hvor hovedbehandlingen i terminalfasen er informasjon til pårørende og helsepersonell om at sekresjonslyder forventes, er vanskelig å behandle, og antas å ikke medføre ubehag for pasienten 
• Sykehjemsleger i Bergen kan kontakte KPT Bergen (53032315/40803015) for ytterligere råd om bruk av sprøytepumpe, og for eventuell praktisk undervisning og veiledning 

• Nyttige konversjonsfaktorer 
  • Dosene av fentanyl og buprenorfin plaster (mcg/t) transdermalt tilsvarer omtrentlig subkutan døgndose av subkutan morfin og oksykodon (mg)  
  • Morfin sc:po - 1:3 
  • Oksykodon sc:po - 1:2 
  • Morfin:Oksykodon sc - 1:1 
  • Morfin:Oksykodon po - 3:2 
  • Midazolam sc: Diazepam po: Oxazepam po - 1:4:8 
• Se ellers konversjonstabeller for opioid ekvipotens hos Helsedirektoratet, Lovisenberg sykehus, Lindring i Nord 
• Forenklet overgang for opioid gitt som depotplaster/depottablett/subkutan pumpe (se også tabell under):   
  • NB – tett observasjon første døgnet etter konvertering, se forøvrig Smerter
  • Fra sakte (depottablett /-plaster) til rask (subkutan pumpe)
    • Seponer depottbl/-plaster, vent med pumpeoppstart i 4-6 timer  
  • Fra rask (subkutan pumpe) til sakte (depottablett /-plaster)
    • start depottablett /-plaster, seponer pumpe etter 4-6 timer 
  • Fra sakte (depottablett /-plaster) til sakte (depottablett /-plaster)
    • Start nytt medikament ved seponering, dvs. at depotplaster settes på samtidig som siste depottablett tas, og omvendt gis første depottablett samtidig som plaster fjernes