Smerter

• Vurder mulig smerteårsak og hovedkomponentene (se ovenfor) i smertetilstanden for å kunne velge adekvat behandling  

• Initial smertevurdering forutsetter  

• • God anamnese 

• • • Intensitet, karakter, lokalisasjon, hyppighet, eventuelle faktorer som forverrer eller lindrer smerten 

• • Grundig klinisk undersøkelse 

• • • Inspiser ansiktsuttrykk, lyder, og eventuelle avvergereaksjoner under undersøkelsen, når pasienten beveger seg, eller ved palpasjon eller bevegelse av ekstremiteter, ledd, abdomen etc.  

• • • Vurder sår eller tegn til betennelse ved inspeksjon, palpasjon og undersøkelse av funksjon (dekubitalsår, hovne ledd, inflammasjon i hud og bløtvev etc.) 

• • • Inspiser munnhulen – smerter derfra overses ofte. Mistenk smerter derfra hos pasient som ikke vil spise eller svelge, eller som ikke lar seg undersøke i munnen 

• • Grader smerteintensitet og gjenta vurderingen av smerteintensitet etter behandlingstiltak for å vurdere av effekt av tiltakene 

• • Hva er behandlingsmålet? Er det realistisk å få smerten bort uten betydelige bivirkninger? 

• • Gradering kan gjøres av pasienten og/eller helsepersonell  

• • De fleste sykehjemspasienter bør spørres direkte om smerteintensitet, også ved moderat til alvorlig demens 

• • • ESAS-symptomskjema består av en tallskala (0-10, numeric rating scale=NRS) for en rekke symptomer, deriblant smerte 

• • • For personer med kognitiv svikt kan det være lettere å svare på en forenklet skala kalt VRS (verbal rating scale), spør for eksempel: “Har du litt- noe- eller veldig vondt”. Forsøk gjerne å vise med ansikt og kroppsspråk disse gradsforskjellene 

• • Helsepersonell kan gradere smerte med ESAS/VRS på pasientens vegne (proxy-vurdering), men ved demenssykdom er det bedre å velge atferdsbasert smerteregistrering 

• • Atferdsbasert smerteregistrering ved moderat til alvorlig demens 

• • • Personer med demens uttrykker oftere smerter gjennom ansiktsuttrykk, men også gjennom lyder og avverge, tilbaketrekking og endret oppførsel 

• • • Validerte skjema er anbefalt, særlig ved moderat til alvorlig demens: DOLOPLUS-2 eller  MOBID-2 (begge gjenfinnes i journalsystemet GBD for sykehjemsleger i Bergen kommune) 

• Gjennomfør Legemiddelgjennomgang

• • Enkelte legemidler kan gi hodepine (paracetamol, SSRI, nitroglyserin), muskelsmerter (statiner, bisfosfonater), magesmerter (jern, antibiotika) og andre plagsomme bivirkninger 

• Start alltid med peroral smertelindring  

• Unngå som hovedregel systemisk behandling med NSAIDs 

• • Fare for akutt forverring av hjerte-/nyresvikt, magesår, blødning  

• • Lokalt NSAID gel (f.eks Voltarol/Voltarol Forte) kan forsøkes ved lokal betennelse som myalgi, tendinitt og artritt 

• Bruk paracetamol i bunn; 1g inntil x4 per døgn  

• • Dette er trygt for alle sykehjemspasienter uten alvorlig leversvikt (leverskade og patologiske leverfunksjonsparametre i form av redusert albumin, forhøyet INR og bilirubin) 

• • NB - Langvarig paracetamolbruk kan gi bivirkninger, der en av de vanligste er hodepine 

• • Paracetamoltabletter er store og kan vurderes sløyfet ved svelgevansker eller ved samtidig bruk av høye opioidoser (>200 orale morfinekvivalenter - OMEQ) for å redusere medikamentbyrden 

• Behovsmedisin bør være tilgjengelig for alle med smerter 

• • Start som regel med behovsmedisin alene. Dersom regelmessig behov bør det gis til faste tider  

• • Behovsmedisin skal være tilgjengelig selv om pasienten står på smertestillende fast  

• • Paracetamol er førstevalg, men ved sterke smerter kan det velges et opioid (se mer om opioidbehandling under) 

• Ved svelgevansker kan brusetabletter, mikstur, plaster, eller subkutan behandling forsøkes  

• • Panodil er noe enklere å svelge enn andre paracetamoltabletter. Alternativ er brusetabletter og mikstur  

• • I sykehjem er bruk av depotplaster vanlig fordi mange pasienter har svelgvansker. Fentanylplaster er da å foretrekke fremfor buprenorfin (se under). Obs! svett og ødematøs hud gir redusert absorbsjon 

• • Vurder Subkutan sprøytepumpe

• • Sublingual og intranasal behovsmedisin kan være alternativ for noen få (se under) 

• • Intravenøs/intramuskulær /smertelindring er som hovedregel ikke å anbefale i sykehjem 

• • • Krever erfaring å anvende både hos sykepleier og lege blant annet pga. økt risiko for overdosering og respirasjonsstans 

• • • Intravenøs behandling for truende kvelning ved COVID-19 har vært et unntak, men var selv under pandemien sjeldent aktuelt  

• Unngå helst svake opioider som tramadol og kodein 

• • Disse har hyppigere bivirkninger, slik som serotonergt syndrom og blødningstendens for tramadol, forstoppelse og uforutsigbar effekt for kodein (5-10% metaboliserer kodein sakte og har lite effekt, 1-28% metaboliserer raskt og har sterkere effekt og mer bivirkninger)  

• Tilstreb samme opioid fast og ved behov, f.eks .Dolcontin depottabletter fast og morfin mikstur ved behov 

• Morfin og oksykodon 

• • Morfin er førstevalg som opioid i både generell og terminal smertebehandling grunnet generelt lenger erfaring og dokumentasjon, samt at minstedosen av depotmorfin (Dolcontin®) 5mgx2 tilsvarer en mindre opioiddose enn oksykodon (Oxycontin®) 5mgx2, som er cirka 50% sterkere 

• • Ved sububkutan administrasjon er morfin og oksykodon ekvipotent, og vanlig startdose for opioidnaive pasienter er 1-2,5 mg subkutant  

• • Ekvipotente doser morfin og oksykodon er sannsynligvis sidestilt med hensyn på hyppighet av bivirkninger 

• • Finnes både som depottablett/kapsel, tablett/kapsel, mikstur og injeksjonsvæske  

• • Ved alvorlig kronisk nyresvikt (eGFR<30) vil oksykodon være et bedre valg for peroral smertelindring enn morfin, men fentanyl er best 

• • • Alvorlig nyresvikt fører til opphopning aktive metabolitter ved morfin, og i noe mindre grad for oksykodon, mens fentanyl metaboliseres i lever. 

• • Ved subkutan lindring i terminalfasen ser man bort fra påvirkning av nyrefunksjonen 

• Bergen kommune har et sykehjem for pasienter med tidligere rusmisbruk, og disse skiller seg fra den generelle sykehjemspopulasjonen på flere måter 

• • De er yngre og kan f.eks. tåle NSAIDs bedre enn andre sykehjemspasienter, men er likevel ofte multimorbide 

• • Mistillit, kunnskapsmangel og negative holdninger kan gi utfordringer i kartlegging og behandling av smerter  

• • Kunnskap om toleranseutvikling, abstinens og avhengighet er sentralt 

• • Vanligste LAR substitusjonsbehandling er buprenorfin (Subutex®), som gir dårlig effekt av annen smertebehandling  

• Råd om smertebehandling, om ikke erfaren sykehjemskollega eller teamoverlege kan hjelpe  

• • Kommunalt Palliativt Team Bergen (53 03 23 15/legetelefon 40 80 30 15) eller Palliativt senter ved Haukeland Universitetssjukehus 

• • Seksjon for smertebehandling eller Avdeling for Rusmedisin ved HUS dersom kroniske eller forbigående smerter    

• Generelle prinsipper: 

• • Tverrfaglig tilnærming  

• • Vurdering etter faste retningslinjer  

• • Behandlingsplan  

• • Lytt til og aksepter pasientens opplevelse av plager   

• • Bruk ikke-opioider og ikke-medikamentell tilnærming der det er mulig, men ikke som erstatning for korrekt smertebehandling  

• • Vurder toleranse, administreringsmåte og halveringstid når det forskrives analgetika 

Ikke-opioide alternativer i smertebehandling 

Behandlingsstrategi ved midlertidig behov for økt smertelindring med opioider

• Toleranse og abstinens 

• • Kan forekomme ved all opioidbehandling og er ikke symptomer på medikamentavhengighet   

• • Abstinenssymptomer  gir ofte “motsatte” symptomer av de vanligste bivirkningene 

Abstinenser versus opioideffekt