Nevroendokrine tumores i pancreas

Det finnes detaljerte retningslinjer for utredning og behandling av nevroendokrine svulster i pankreas, både norske, nordiske og  europeiske. Se også eget kapittel om Nevroendokrine tumores i tynntarm og nedre gastrointestinaltractus.

Nevroendokrine tumores i pankreas (pankreas-NET) er sjeldne og potensielt maligne og utgjør om lag 2 % av alle svulster i pankreas. Opptil 15 % kan settes i sammenheng med familiær sykdom. Pasientene bør vurderes for kirurgisk behandling, også ved metastatisk sykdom. Seksjon for lever- og pankreaskirurgi har regionsansvaret for kirurgisk behandling av pasienter med pankreas-NET i Helse Sør-Øst. Oslo universitetssykehus er akkreditert Center of Excellence av European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS).

Klassifikasjon 

Det foreligger to TNM-klassifikasjoner, én utarbeidet av European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS), og én utarbeidet av Union internationale contre le cancer (UICC). For pankreastumores skiller ENETS- og UICC-klassifikasjonen seg i definisjonen av T2/3-stadiene.

• T1: primærtumor < 2 cm
• ENETS T2: primærtumor 2-4 cm
• UICC T2: primærtumor > 2 cm eller affeksjon av duodenum eller gallegang
• ENETS T3: primærtumor > 4 cm
• UICC T3: peripankreatisk innvekst uten affeksjon av større kar (truncus coeliacus, arteria mesenterica superior)
• T4: primærtumor infiltrerer nærliggende organ (ventrikkel, milt, colon, binyre) eller karstrukturer (truncus coeliacus eller arteria mesenterica superior)

Insidens i Norge

• NET G1-3: 1,2/100 000/år
• NEC: < 0,03/100 000/år

Hormonell aktivitet

Hormonelt aktive 10-40 %: insulinom, gastrinom, VIPom, glukagonom, somatostatinom.

Hereditet

•  Sporadisk sykdom (vanligst)
•  Familiær sykdom (sjelden): (i) Multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN-1 syndrom): Mutasjon kromosom 11, autosomal dominant. Hypofyseadenom, primær paratyreoidisme, ofte med NET i pancreas/duodenum. (ii) von Hippel-Lindau (VHL-syndrom): Mutasjon kromosom 3, autosomal dominant. Hemangioblastom i retina og cerebellum, ofte med NET i binyre eller pancreas.

Hormonelt inaktive

Ingen karakteristiske symptomer, ofte langtkommet sykdom før symptomer oppstår.

Hormonelt aktive

• Insulinom: Residiverende hypoglykemi med assosiert klinikk, Whipples triade (hypoglykemisymptomer, plasmaglukose ≤ 2,2 mmol/L, avtagende symptomer etter inntak av glukose), sjelden maligne (< 10 %)
• Gastrinom (Zollinger-Ellison syndrom): Halsbrann, uspesifikk smerte, diaré, ulcussykdom
• VIPom (Verner-Morrison syndrom): diaré, dehydrering
• Glukagonom: Utslett (nekrolytisk migratorisk erytem)
• Somatostatinom: Diabetes mellitus, kolelithiasis, diaré

Alle med mistanke om eller påvist NET i pankreas, skal henvises til Seksjon for fordøyelsessykdommer, OUS Rikshospitalet for preoperativ utredning. Alle skal vurderes på tverrfaglig NET-møte, som avholdes ukentlig på Rikshospitalet.

Biokjemiske undersøkelser

Kromogranin A i serum. Feilkilder ved forhøyet kromogranin A kan være bruk av protonpumpehemmer, kronisk atrofisk gastritt, nyresvikt og en rekke andre tilstander. Protonpumpehemmere bør ideelt sett seponeres 4 uker før prøvetaking. Blodprøve sendes spesiallaboratorium på Rikshospitalet. Grunnet svært liten spesifisitet anbefales ikke denne analysen tatt rutinemessig, heller ikke i primærutredning.

 Spesifikt:

• Insulinom: glukose, insulin, C-peptid, proinsulin, ß-hydroksybutyrat, sulfonylurea i serum
• Gastrinom (Zollinger-Ellison syndrom): gastrin i serum (fra fastende pasient)
• Mistanke om MEN-1- eller von Hippel-Lindau syndrom: gendiagnostikk

Billeddiagnostikk

• CT-thorax/CT-pancreas med intravenøs kontrast i arteriell og portovenøs fase; alternativt MR-abdomen.
• 68Gallium-PET ved NET G1-G3; FDG-PET ved NEC G3.
• Endoskopisk ultralyd (EUS), ev. med biopsi vurderes individuelt.
• MR pancreas/MRCP og CT pancreas ved spørsmål om enukleasjon (tumors avstand fra ductus pancreaticus/ductus choledochus).
• Biopsi: Ønskes av primærtumor for endelig diagnose og gradering. Perkutan leverbiopsi ved synkrone levermetastaser.

Det tilstrebes å fjerne primærtumor. Observasjon kan tillates ved non-funksjonelle pankreas NET < 2 cm.  Svulster under 1 cm i størrelse har lavere malignitetspotensiale enn svulster mellom 1-2 cm. Affeksjon av portvenen er ingen absolutt kontraindikasjon, heller ikke samtidig affeksjon av arteria hepatica. En bloc-reseksjon av svulst og kar med rekonstruksjon av vene og arterie kan i enkelte tilfeller utføres. Pankreasreseksjon ved lymfeknute- og/eller levermetastaser er omdiskutert, men vurderes individuelt. Gevinsten ved fjerning av svulsten veies opp mot de komplikasjoner som kan forventes. Hvis det også foreligger metastaser, må det legges en plan for hvorledes disse skal behandles (lymfeknute- og levermetastaser). Alle med NET i pankreas, uavhengig av intraabdominal spredning eller karaffeksjon, skal derfor vurderes i tverrfaglig møte.

Kirurgi

Lokal sykdom

• corpus/cauda: distal pankreasreseksjon, ev. splenektomi
• caput, NET G1-3 > 2mm avstand fra ductus pancreaticus: enukleasjon
• caput, NET G1-3 < 2 mm til ductus pancreaticus: Whipple-reseksjon
• caput, NEC : Whipple-reseksjon

Regional sykdom (affeksjon av naboorganer og/eller større kar): NET G1/G2: radikal kirurgi tilstrebes, evt. med vaskulær rekonstruksjon og/eller multivisceral reseksjon om nødvendig/mulig.
 
Synkron metastatisk sykdom (individuell vurdering på tverrfaglig NET-møte): Ved NET G1-3 reseksjon av metastatisk sykdom dersom radikalitet kan oppnås, ev. i flere seanser og supplert med radiofrekvensablasjon i lever. Ved hormonelt aktiv sykdom overveies cytoreduktiv kirurgi. Levertransplantasjon kan overveies hos selekterte pasienter uten ekstrahepatisk sykdom, med høyt differensiert tumor og Ki-67 < 10 %.

• Lokal sykdom 5 års overlevelse: NET G1-3: 94%, NEC  0%.
• Regional sykdom 5 års overlevelse: NET G1-3: 76%, NEC 0%.
• Metastatisk sykdom 5 års overlevelse: NET G1-3: 30%, NEC 0%.

Kontroll ved HPB-poliklinikken 4 uker postoperativt for å avdekke ev. postoperative komplikasjoner og gjennomgang av histologisvar. Pasienten henvises ved denne kontrollen til Seksjon for gastromedisin, Rikshospitalet, som skisserer videre kontroller, som ev. kan utføres ved lokalsykehus (avhengig av TNM-stadium).

• C25.4 Ondartet svulst i endokrin bukspyttkjerte
• D44.8 Affeksjon av multiple endokrine kjertler, multippel endokrin neoplasi (MEN-1-syndrom)