S63.0 Dislokasjon av håndledd, Radioulnarledd, distalt.

S63.3 Traumatisk ruptur av leddbånd i håndledd og håndrot, Ulnokarpalligament.

Funksjonell anatomi

• Aksen for underarmsrotasjon går gjennom ulna, radius roterer omkring ulna
• TFCC (Triangular fibrocartilage complex)/triangulærbrusken betegner ligamentkomplekset som stabiliserer det distale radioulnarleddet (DRUJ) og ulnokarpalleddene gjennom håndleddsbevegelser og underarmsrotasjoner.

TFCC-skade

• Akutt skade av TFCC involverer skade på triangulærbrusken, radioulnarligamentene eller ulnokarpalligamenter.
• Skade i TFCC kan synonymt med meniskskader være degenerative, akutte eller akutt på kroniske.
• TFCC-skader forekommer hyppig sammen med radiusfrakturer, men det foreligger lite dokumentasjon på forekomst og behandling av TFCC.skader uten samtidig fraktur.

Palmer-klassifikasjon av TFCC-skader

1. Traumatiske skader
   1. Sentral perforasjon
   2. Ulnar avulsjon (med eller uten ulnastyloidfraktur)
   3. Distal avulsjon (ulnocarpale ligamenter)
   4. Radial avulsjon (med eller uten sigmoid notch-skade)
2. Degenerative skader (ulno-karpalt impingementsyndrom)
   1. TFCC-slitasje
   2. TFCC-slitasje med luneatum/ulna-kondromalasi
   3. TFCC-perforasjon med luneatum/ulna-kondromalasi
   4. TFCC-perforasjon, kondromalasi og lunotriquetral ligamentperforasjon
   5. Alle ovennevnte i tillegg til ulnokarpal artritt

 

 

• Negativ MR utelukker ikke TFCC-skade
• Det kan være krevende å tilnærme seg TFCC-skader hensiktsmessig hvor det foreligger risiko for både under- og overbehandling. Skadeanamnese, smerter og funksjon må sammenstilles for å finne hensiktsmessig tilnærming. 
• Degenerativ TFCC-skade foreligger i en eller annen grad hos de aller fleste over 50 år.

Skademekanisme

• Vanligste skademekanisme er fall på ekstendert og pronert håndledd.
• Obs forsert underarmsrotasjon (eks borremaskin med låst borr)
• Håndverkere med repetitivt stress mot håndledd kan utvikle kronisk håndleddssmerte grunnet degenerasjon av TFCC.

Anamnese

TFCC-skade mistenkes etter adekvat håndleddstraume som nevnt over, ulnare håndleddssmerter og 

• Nedsatt prosupinasjon og/eller
• Nytilkommet ulnar klikking ved underarmsrotasjoner og/eller
• Redusert knytekraft i hånd

Klinisk bilde

• Smerter er lokalisert til ulnarside håndledd som forverres ved rotasjon og ulnardeviasjon av håndledd.

Undersøkelse

• Palpasjon
  • Håndleddstrukturer
  • Fovea sign (se bildet under):
    • Palpasjon softspot i området mellom styl.ulnae og flexor carpi ulnaris-sene mellom volare ulnahode og os pisiforme.
    • Positiv test dersom palpasjon reproduserer aktuelle funksjonssmerter. 
• Bevegelighet
  • Håndledd
    • volar/dorsalfleksjon
    • ulnar/radialdeviasjon
  • Underarm
    • pro/supinasjon aktive og passive utslag
    • klikk/knepp
• Gripestyrke
  • Håndhilsegrep med begge hender
  • Undersøker krysser underarmer
  • Pasient knyter håndgrep maksimalt
  • Kan måles med dynamometer ved fysioavdeling ved behov, normalt tilstrekkelig at undersøker registrerer tydelig sideforskjell eller ikke
• Kompresjonstester
  •  Lift-off
    • Be pasienten belaste håndleddet når hen reiser seg fra en stol.
    • Dette vil komprimere ulnart i håndledd og normalt utløse smerter ulnart ved TFCC-skade.
  • Ulnar impaction 
    • Holder pasientens håndledd i ekstendert og ulnardeviert stilling
    • Tilføre aksialt press i underarmens lengderetning.
• Stabilitet i DRUJ 
  • Avgjørende for adekvat test at pasienten er relaksert i albue og underarm.
  • Testes i nøytral, supinert og pronert underarm
  • Stabilisere radius og hånd med en hånd og beveg distale ulna i forhold til radius med den andre. (se illustrasjon under)
  • Sammenlign med frisk side.
  • Ved positiv test kan dette indikere en TFCC-skade, men negativ test kan ikke utelukke dette.

Fovealtest

Stabilitetstestning DRUJ

Røntgen håndledd

• Front
• Side
• Oftest negativt.
• Fraktur i styl. ulnae kan indikere TFCC-skade, spesielt obs proksimale avulsjoner.
• Ulnarvarians
  • Ulna pluss gir økt belastning på TFCC og kan gi økt risiko for TFCC-skade.
• Dislokasjon i DRUJ:
  • Økt avstand mellom distale ulna og radius på AP-bilde og dislokasjon/subluksasjon av ulna på sidebilde.

MR

• Kan vise skade, men undersøkelsen har lav sensitivitet (53–73 %) og skade kan ikke utelukkes ved negativ MR.

Valg av tilnærming

• Særlig aktuelle for gips
  • Unge pasienter (<50 år) og
  • Høyt krav til håndfunksjon (obs yrke) og
  • Akutt og relevant håndleddstraume (eks fall, forsert underarmsrotasjon) og
  • Redusert gripekraft og/eller redusert prosupinasjon
• Støttebind, fri bevegelse innen smertegrense og unngå forserte underarmsrotasjoner ofte tilstrekkelig ved
  • Pasientalder >50 år og/eller
  • Lavere krav til håndfunksjon og/eller
  • Lite klinikk (god knytekraft og god prosupinasjon)
  •  lite klinikk, god håndfunksjon eller høy alder:

Konservativ behandling ved stabilt håndledd

• Immobilisering med lav gips i 4 uker.
• Avflating av gips for å begrense underarmsrotasjoner. 
• Instruere i å unngå prosupinasjon under gipsbehandling.

Instabilitet distale ulna og/eller dislokasjon håndledd/distale ulna

• Reponering hvis luksasjon
• Høy gips i 4 uker. Eventuelt supplert med 2 uker lav gips. 
• Gips i ytterstilling må unngås
  • Dorsal instabilitet gips i lett supinasjon
  • Volar instabilitet gips i lett pronasjon
  • Eventuelt gips i nøytral underarmsstilling

• De fleste skadene forsøkes behandlet konservativt før operativ behandling er aktuell.
• Ved vedvarende funksjonsmerter og/eller instabilitet 8-12 uker etter skade, vurderes henvisning til PKIR eller OT for evt artroskopi.

Kontroll

• 4 uker
  • Avgipsing
  • Ny funksjonsvurdering mht bevegelighet, gripestyrke og smerter
  • Dersom vedvarende klinikk, har det lite for seg å forlenge gipsbehandling. 
  • Fysio
  • Smertestyrt belastning, unngå forserte underarmsrotasjoner
  • Eventuelt forlenge med 2 uker lav gips for pasienter initial instabilitet (behandlet med høy gips). 
  • Eventuelt sette opp pasient til senkontroll ved mye klinikk
• 8-12 uker 
  • Senkontroll for pasienter med mye funksjonsplager og/eller høyt funksjonskrav
  • Vurdere henvisning til operativ behandling