S42.2 Proksimal humerusfraktur.

• Proksimale humerusfrakturer er vanlig hos eldre hvor de utgjør den 3. vanligste frakturen.
• Hos eldre er dette en osteoporotisk fraktur, mens det hos yngre oftere er høyenergiskader.

Diagnostikk av ledsagende skader

• Skade av n. axillaris forekommer hyppig ved luksasjonsfrakturer. Vanligvis er dette nevrapraxi med god prognose og funksjon og smerter bedres gradvis etter 6–12 uker.
• Plexusskader og arterieskader kan også forekomme ved luksasjonsfrakturene. Dette er alvorlige skader som må diagnostiseres raskt, dvs pas innlegges ØH!

Isolert tuberkulum minus fraktur

• Sjeldne skader som oftest sees hos unge. Kan være vanskelig å oppdage på vanlige røntgenbilder.
• CT bør tas ved manglende evne til innadrotasjon og mistanke om fraktur.

Oppstår vanligvis ved fall når man tar seg for eller når man lander på siden med direkte traume mot skulderen.

• Sterke smerter og ofte synlig hematom på overarmen som gradvis migrerer distalt etter noen dager.
• Ømhet, ev. krepitasjon ved palpasjon over caput humeri.
• Kontroller distal nevrovaskulær status (særlig n.axillaris med sensibilitet lateralt på skulder).

Røntgenskulder

• Front
• Transscapulært (scapula y-projeksjon)

Ved vurdering av valg av behandling må man ikke kun vurdere grad av feilstilling, men og ta pasientens alder, funksjonsnivå, komorbiditet og compliance med i betraknting.

• Vurder grad av beinkontakt.  >50 % beinkontakt mellom caput og metafysen/skaftet?
• Er caput luksert? Dersom det foreligger en luksasjon av caput, ligger oftest caputfragmentet nedad fortil mot axillen.
• Vurder varus-/valgusfeilstilling - se under.
• Feilstilling må også vurderes på transscapulært bilde/scapula Y-projeksjonen.
• Foreligger headsplit ? Dobbeltkontur av caput som tegn på at caput er splittet i 2.

Vurdering av varus-/valgusfeilstilling

• Måles enklest som avviket fra et tenkt anatomisk plan gjennom collum anatomicum.
• En linje trekkes fra calcar til så nær som mulig der kulen går over i tub majus, fra bruskkant til bruskkant.
• Dette planet heller normalt 45 grader mot humerusdiafysens lengdeakse.
• Oppgis ofte som CCD vinkel 135 grader = collum caput vinkel 90 grader + vinkel mellom collum og diafyse 45 grader.

Bilde ved Tore Fjalestad, OUS. Hentet fra Metodeboken til Skadelegevakten i Oslo	Illustrasjon hentet fra AO

• Det er ikke alltid like enkelt å måle CCD vinkel når det foreligger fraktur da det kan være vanskelig å vite hvor bruskgrensen går.
• Ved stor feilstilling er det derfor lurt å kontakte ortoped og overlate vurdering/gradering av feilstilling til denne.

Eksempel på feilstilling som bør medføre kontakt med ortoped

Bilde ved Tore Fjalestad, OUS. Hentet fra Metodeboken til Skadelegevakten i Oslo

Kommunisjon av calcar gir manglende medial støtte og økt risiko for varussvikt av frakturen.

Generelt

• Konservativ behandling ved udislokerte og lite dislokerte brudd.
• Konservativ behandling ved dislokasjon av tuberkulum majus eller tuberculum minus < 5 mm.

Konservativ behandling

• Collar- and- Cuff i opptil 14 dager.
• Pasienten oppfordres til å ta armen ut av fatle og strekke og bøye i albu flere ganger dgl. samt knytte hånden og strekke i fingre.
• Ved udisloserte eller minimalt disloserte frakturer kan pasienten oppfordres til å starte med pendeløvelser etter et par dager.
• Aktiv rehabilitering etter immobiliseringsperioden og alle pasienter skal ha instruksjon av fysioterapeut og egentreningsprogram ved første kontroll.

Dislokerte brudd

• Unge/voksne 18–40 år:
  • Konferer ortoped.
  • Gjenoppretting av anatomi ansees viktig og man har derfor liberal operasjonsindikasjon, spesielt tåles varusfeilstilling dårlig.
• 40–60 år:
  • Også her tilstrebes å gjenopprette anatomi, men i denne aldersgruppen er det endel pasienter med osteoporotiske frakturer og komorbiditet slik at operasjon må veies opp mot generell risiko.
  • Kfr. ortoped ved dislokasjon av tuberculum majus over 5 mm.
  • Operasjon krever generelt en godt samarbeidende pasient med evne til opptrening.
  • Kartlegg komorbiditet og compliance før ortoped konsulteres.
• > 60-65 år:
  • Vurderes for operasjon ved valgusfeilstilling > 45° eller varusfeilstilling > 30° og/eller mindre enn 50 % benkontakt.

Operativ behandling

• Hos yngre med godt ben kan plateosteosyntese være aktuelt.
• Hos eldre er det aktuelt med innsetting av skulderprotese.

Isolert tuberkulum minus fraktur

• Sjeldne skader som oftest sees hos unge.
• Kan være vanskelig å oppdage på vanlige røntgenbilder.
• CT bør tas ved manglende evne til innadrotasjon og mistanke om fraktur.
•  Opereres ved dislokasjon over 5 mm.

Isolert tuberkulum majus fraktur

• Forekommer ofte i forbindelse med skulderluksasjon. Legger seg ofte på plass etter reponering av skulder.
• Operasjon er aktuelt hos pasienter som i utgangspunktet har god skulderfunksjon og behov for bruk av armen over skulderhøyde.
• Hos pasienter over 70 år må disse skadene behandles som rotator cuff rupturer, og operasjonsindikasjon vurderes på samme måte.
• Dislokasjon av tub majus over 5–10 mm bør fikseres da dette er festet for supraspinatus og infraspinatus og funksjonen i rotator cuff blir redusert ved manglende reponering.

Kontroll

• 10–12 dager etter skadedato
  • NB Avstå fra å teste bevegelsesutslag ved kontroll. Det påfører kun pasienten unødvendig smerte.
  • Pasienten sendes opp til fysioterapeut for instruksjon i øvelser og egentreningsprogram ved 1. kontroll.
  • Videre oppfølging hos fysioterapeut.
• 6 uker aktuelt dersom
  • klinisk fremgang ikke er som forventet tar fysioterapeut kontakt for ny vurdering hos lege.
• Belastede øvelser etter 6 uker.

• De fleste opplever smerter og redusert bevegelighet. Ved lite disloserte frakturer er prognosen god, men en må forvente opptreningstid på opptil 1 år.
• Ved disloserte frakturer er det sjelden retur til normal skulderfunksjon. Både operativ og ikke-operativ behandling vil føre til sekvele i form av redusert bevegelighet.
• Posttraumatisk kapsulitt
  • kan forekomme både etter operasjon og ikke-operativ behandling.
• Non-union
  • er spesielt vanlig ved frakturer i overgang metafyse/diafyse
• Mal-union
  • Forekommer hyppig ved involvering av tuberklene.
• Avaskulær nekrose
  • forekommer i 10–40 % av frakturene
  • kan komme både etter operativ og ikke-operativ behandling.
  • Kan komme flere år ut i forløpet.
  • Ved økende symptomer skal det være lav terskel for å ta pasienten inn og kontrollere med rtg.
  • Spesielt ved plateosteosyntese er det viktig å oppdage sammenfall av caput og skruepenetrasjon tidlig.

Operasjon med revers skulderprotese pga. vedvarende smerter etter feiltilhelet fraktur eller pseudartrose gir ofte god smertelindring, men funksjonen er dårligere enn ved innsetting av revers skulderprotese ved akutt fraktur.

• Ikke uvanlig med mye smerter ved denne type fraktur.
• De fleste trenger Paralgin Forte eller tilsvarende initialt.
• Vanskelig å finne god sovestilling til natten. Anbefal pasienten å ha en pute under overarmen slik at armen ikke "faller bak". Noen velger å sove i en "stressless" den første tiden.
• Viktig å kutte ut fatle etter 14 dager og komme raskt i gang med opptrening for å hindre tilstivning av skulder.
• Pasienter med dislosert fraktur og manuelt arbeid trenger ofte 3 mnd. sykemelding.