S42.1 Brudd i skulderblad (scapula).

• Skulderbladet ligger godt beskyttet mot skade og er omgitt av muskler tett inntil thoraxveggen.
• Sjelden fraktur, ca. 1 % av alle bruddskader.
• Oftest høyenergiskade og er assosiert med andre skader (ribbensfraktur, claviculafraktur, humerusfraktur, pneumo-/hematothorax, lungekontusjon, lever- og miltskade, hodeskade).
• Samtidig clavikulafraktur kan gi floating shoulder (se under).
• Blir som oftest behandlet konservativt med kortvarig immobilisering før oppstart med treningsøvelser (for å forebygge skulderkapsulitt).

AO/OTAs klassifikasjonsystem ut fra frakturens lokalisasjon

• Prosessfrakturer (coracoid, acromion, spina).
• Corpusfrakturer.
• Glenoidfrakturer (ekstraartikulær eller intraartikulær).

• Kan overses pga. annen mer klinisk fremtredende bruddskade i skulderregionen eller at man mistenker rotatorcuffskade dersom smerter over scapula ved palpasjon.
• Skal alltid mistenkes dersom pasienten har hatt et høy-energitraume eller ved direkte traume mot skulderbladet.
• Det er rapportert om brachialplexusskade hos 5–13 %, det er derfor viktig å sjekke om pasienten har normal distal nevrovaskulær status i hånd (n.ulnaris, n.medianus, n.radialis), over n.axillaris og over n.suprascapularis.

• Som oftest (80–90 %) forutsaket av høy-energitraume (eks. motorsykkel- eller bilulykke, fall fra høyde m.m.).
• Direkte traume mot scapula kan gi brudd i alle regioner, mens direkte impresjon av caput humeri i glenoid kan gi fraktur i "scapular neck" og glenoidfrakturer.

• Lokale smerter ved palpasjon over scapula.
• Innskrenket bevegelighet i skulder.
• Eventuelt synlig hevelse eller misfarging, som oftest lite disloserte brudd.

Røntgen

• AP-projeksjon. 
• Lateral projeksjon.

CT for kartlegging av fraktur

• Ved stor feilstilling
• Glenoidfraktur

Processus coracoideus

• Frakturer er oftest minimalt dislosert og vanskelig å oppdage.
• De fleste kan behandles konservativt. 

Acromionfrakturer

• Avulsjonsfrakturer og udisloserte acromionfrakturer kan behandles konservativt.

Glenoidfrakturer

• De fleste glenoidfrakturene kan behandles konservativt.
• Behandling av fraktur i glenoid fossa avhenger av frakturens stabilitet, graden av dislokasjon og størrelse på fragment som er involvert i leddet.

Konservativ behandling

• Fatle i 10–12 dager.
• Info om å gjøre lette pendeløvelser med skulderen og bevege i albueleddet.

• Se ortopedisk avdeling HUS metodebok.
• De fleste skapulafrakturer behandles konservativt, men noen bør imidlertid opereres.

Corpusfrakturer Relativ operasjonsindikasjon ved

• dislokasjon over 1 cm i corpus og/eller collum scapula.
• Glenopolar angle (GPA) under 20
• Angulering over 45°
• Medial dislokasjon av laterale kant over 2 cm.
• Avulsjonsfrakturene fra nedre mediale rand (serratusavulsjoner) som gir vingescapula.

A: Måling av glenopolar angle (GPA). B angulering. C medial dislokasjon av laterale kant. (Management of Scapular Fractures. Peter A. Cole. J Am. Acad Orthop Surg 2012).

• Frakturer i collum anatomicum scapula med dislokasjon, er som regel ustabile og det er derfor ofte operasjonsindikasjon.

Floating shoulder

• Er definert som en gjennomgående skade på 2 steder i superior shoulder suspensory complex (SSSC)= Ben- og ligamentkompleks som består av glenoid, processus coracoideus, ligamentum coracoclaviculare, distale clavicula, AC-ledd og acromion.
• Det kan være en ustabil situasjon med operasjonsindikasjon.
• Jo mer dislokasjon, jo mer ustabilt er det som regel.
• Sjelden skade, hyppigere ser man ipsilaterale frakturer i scapula og clavicula med bevart SSSC. Indikasjonene for operativ behandling er da som ved isolerte skader.

Processus coracoideus

• De fleste kan behandles konservativt.
• Frakturer er oftest minimalt dislosert og vanskelig å oppdage.
• Relativ indikasjon for operasjon ved mer enn 1 cm dislokasjon og symptomatisk non-union.
• Ved fraktur distalt for ligamentum coracoclaviculare kan biceps dra fragmentet ned og gi større risiko for non-union. Disse frakturene skal derfor kontrolleres etter 7–10 dager for å oppdage dislokasjon i forløpet.

Acromionfrakturer

• Disloserte acromionfrakturer er en relativ operasjonsindikasjon og bør særlig vurderes operert ved redusert plass subakromialt.
• Acromionfraktur er en kjent senkomplikasjon ved revers skulderprotese og kan være svært vanskelig å behandle.

Glenoidfrakturer

• De fleste glenoidfrakturene kan behandles konservativt.
• Behandling av fraktur i glenoid fossa avhenger av frakturens stabilitet, graden av dislokasjon og størrelse på fragment som er involvert i leddet.
• Relativ operasjonsindikasjon ved
  • avslått fremre kantfragment over 25 %
  • bakre kantfragment over 33 %
  • intraartikulært step over 5 mm
  • instabilt glenohumeralledd pga avslått glenoidfragment.

Kontroll

• 10 dager
  • Oppstart med fysioterapeut.
• 6 uker. 
  • Motstandsøvelser og styrke etter 6 uker.

• Vedvarende skuldersmerter.
• Nedsatt skulderstyrke og bevegelighet.
• Artrose ved intraartikulære frakturer.