S62.3 Brudd i en annen metakarp

S62.4 Brudd i flere metakarper

• Capitale frakturer er per definisjon intraartikulære.
• Subcapitale (collum) frakturer er den hyppigste metakarpfrakturen.
• Bokserfraktur
  • Sees oftest i 2. MC (profesjonelle boksere) eller 5. MC.
  • Er ustabile grunnet knusning av volar cortex.
  • Gir volar feilstilling som følge av drag fra mm. Interossei og mm. Lumbricales. En får følgelig nedsunket knoke, grunnet nedpressing av MCP-leddet.

• Svært viktig å avdekke rotasjonsfeilstilling.
• NB! «Clenched fist injury»
  • Sår fra tenner. Gir inokulasjon fra human oralflora. Indiksjon for for antibiotikabehandling.
  • Vurder 0-pøver mtp hepatitt B/C og HIV, vurder vaksinering mot hepatitt B.
  • Ved åpent brudd og mistanke om penetrasjon til ledd eller seneskade skal en konferere håndkirurg. Lav terskel for innleggelse for skylling av sår/ledd. Disse skadene kan lede til betydelig infeksjon med stor fare for destruksjon av senevev og ledd.

• Ofte direkte traume, fall eller slag.
• «Boxers fracture»

Inspeksjon

• Hevelse?
• Beinet deformitet?
• Hudstatus. Åpne sår?

Manipulasjon

• Palpasjonsømhet?
• Stukningsømhet?

Funksjon

• Bevegelighet?
• Ekstensjonsevne dokumenteres. En indikasjon på at feilstillingen bør korrigeres er at fingeren hyperekstenderer i MCP-ledd og flekterer i PIP-ledd når fingeren strekkes (pseudoclawing).
• Rotasjonsfeilstilling? Alle fingre skal peke mot tuberkel scafoid ved fleksjon.Man kan også se på neglens stilling på aktuelle finger.
• Åpen fraktur? Punksjonssår? Bittskade? Om åpning inn til sener eller kapsel må det vurderes eksplorasjon og skylling.
• Nevrovaskulær status. Sjelden skade på nevrovaskulære strukturer om ikke betydelig feilstilling. Kan også sees ved basisfrakturer av 4. og 5. MC.

Differensialdiagnostikk

• Kontusjon
• MCP dislokasjon/subluksasjon
• Akutt synovitt
• Akutt artritt

Røntgen

• Front
• Side
• Skrå

Vinkelfeilstilling

• Vinkelfeilstilling måles i lateral projeksjon.
• Husk at normal vinkel fra hode til hals på metakarpene er 15 grader. Beregning av feilstilling må baseres ut fra denne baseline (reell feilstilling i frakturen er målt feilstilling minus 15 grader).

Sjelden aktuelt med annen billeddiagnostikk enn røntgen på SKOT. Preoperativ CT for komminutte frakturer vurderes av håndkirurg.

Caputfrakturer

• Er sjeldne og ofte intraartikulære og ved minste dislokasjon skal operativ behandling vurderes, konferer håndkirurg.
• Caputfrakturer er ofte komminutte og krever da ofte operativ behandling.
• Udislokerte frakturer kan som regel behandles konservativt med gips.
• Avulsjonsfrakturer svarende til kollateralligamentfestet kan behandles konservativt med gips og påfølgende fingerkobling 1–2 uker etter gipsfjerning for å forhindre stress på fragmentet.

Subcapitale frakturer

Subcaptale frakturer skal vurderes med hensyn til:

• Rotasjonsfeilstilling
  • Ved rotasjonsfeilstilling skal frakturen vurderes for kirurgi av håndkirurg.
• Volar feilstilling. Det tillates ulik grad av volar feilstilling (etter reponering)
  • 2. MC 15 grader (10–15).
  • 3. MC 15 grader (15–20).
  • 4. MC 30–40 grader (vurdere diskusjon med håndkirurg > 30 grader).
  • 5. MC 40–60 grader (vurdere diskusjon med håndkirurg > 40 grader).
• Forkortning
  • Det aksepteres 2–3 mm forkortning i frakturen. > 3 mm skal vurderes operert.

Generelt

• Ferske frakturer med mer enn 10–20 graders volar feilstilling kan forsøkes reponert.
• Eventuell reponering kan gjøres i ledningsanestesi eller ulnar blokkade.
• Akseptabel feilstilling og forkortning, samt ingen rotasjonsfeilstilling behandles med metacarpgips i 3 uker. 
• NB! Det anbefales ikke nødvendigvis reponering av stukningsfrakturer (innkilte) frakturer i 5. metakarp som står i akseptabel stilling. Reponering vil gjøre frakturen ustabil og smertefull. Disse frakturene kan også behandles med buddytapes, alternativt smertegips i 1 uke til kontroll og deretter  fingerkobling.

Operasjonskriterier

• Aksefeil - subcapitale frakturer
  • 2. MC 15 grader (10–15).
  • 3. MC 15 grader (15–20).
  • 4. MC 30–40 grader (vurdere diskusjon med håndkirurg > 30 grader).
  • 5. MC 40–60 grader (vurdere diskusjon med håndkirurg > 40 grader).
• Forkortning > 3mm.
• Rotasjonsfeilstilling.
• Komminutte frakturer
• Alle åpne frakturer.
• Frakturer med kar- eller nerveskade (aktuelt ved betydelig dislokerte frakturer) skal opereres.
• Intraartikulære (og ofte komminutte) caputfrakturer med dislokasjon skal vurderes for kirurgi, konferer håndkirurg. Så også caputfrakturer med seneskade.
• Lavere terskel for vurdering av håndkirurg hos pasienter med særdeles høyt krav til håndfunksjon (dominant hånd, yrke som musiker, syerske etc.).

Pasienter som oppsøker lege sent i forløpet med eldre frakturer vurderes sekundærhenvist til håndkirurg.

Kontroll

Caput- og subcapitale frakturer som egnes for konservativ behandling får metacarpgips i 3 uker.

• 7–10 dager. Kontroll med røntgen. 
• 3 uker. Avsluttende kontroll med røntgen.
• Unngå risikoaktivitet i påfølgende 3 uker.
• Som hovedregel fysioterapi i etterkant av gipsfjerning for mobilisering og veiledning.

• Nedsunket fingerknoke (dykkeknoke).
• Stivhet, avaskulær nekrose (caput).
• Kombinasjon av seneskade og fraktur gir ofte sammenvoksninger mellom skjelett og sene som kan kreve langvarig opptrening.
• Ømhet i kulen i håndflaten.

Alle pasienter må informeres om mulighet for nedsunket knoke og callus på håndryggen.