Osteosarkom, pasienter ≤ 40 år ved diagnosetidspunkt. Adjuvant og neoadjuvant

Undersøkelser: Nyrefunksjon (GFR)

Avklaringer ved journalopptak: Væskeinntak siste tre døgn, allmenntilstand (kvalme, diaré), munnsårhet, vurdere om medikamenter må nulles under kur (se avsnitt «Annen støttemedikasjon»), sjekk DIPS angående utskillelse, toksisitet og kalsiumfolinatdosering ved ev tidligere kurer. Vurder om prehydrering skal gis.

Kurkrav: Trombocytter ≥ 50, nøytrofile granulocytter ≥ 0,2

Andre blodprøver før kur: status Hb, leuk, diff, trc, kreatinin, urea, Na, K, klorid, Ca, Mg, fosfat, ALP, levertransaminaser, albumin, bikarbonat, bilirubin

Under kur: Blodprøve til serum-MTX tas (regnet fra starttidspunkt) ved avslutning av infusjonen (T4), deretter etter 18, 24, 48, 72 og eventuelt 96 timer. (Egne pakker for blodprøvebestilling i DIPS) Se tabell under. Bestilles ved kurstart for hele kuren.

Dersom blodprøver tas fra VAP, unngå å ta blodprøver fra løpet hvor det er gitt metotreksat. Hydrering og metotreksat gis i samme løp, blodprøver tas fra eget løp. Stopp hydreringen når blodprøvene tas, men ikke slå av/ sett pumpen i dvalemodus. Husk å starte hydreringen igjen etter blodprøvene!

Grad 3: Middels/høy emetogenisitet.

Voksne:

• Ondansetron 8 mg x2 dag 1 (og evt 2)
• Deksametason 8 mg x1 dag 1 (og evt 2)

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Kalsiumfolinat (og munnskyll) ordineres i MetaVision
• Kalsiumfolinat doseres i pasientkurve. 8 mg/m² (ev. 15 mg fast dosering) gis hver 6. time fra 24 t etter start mtx. 1. dose gis intravenøst og doseres etter overflate. Videre kalsiumfolinat kan gis peroralt hvis ikke kvalme/oppkast/diaré (da gis kalsiumfolinat intravenøst). Ved p.o.behandling rundes dosen opp til nærmeste tablettstørrelse.
• Kalsiumfolinat munnskyll (15 ml à 1 mg/ml) gis hver 6. time. Holdes i munnen i 1 minutt, spyttes ut og munnen skylles med vann
• Kalsiumfolinat kontinueres til serum mtx er under 0,2 µmol/L. Det gis minimum 11 kalsiumfolinat doser. Regimet endres ved forsinket mtx-utskillelse (se protokoll Euramos 1). Endringer føres i MetaVision

Blodprøver og rutiner ved høye serumkonsentrasjoner

• Se avsnitt lenger oppe (blodprøver/ kurkriterier) for hvilke blodprøver som skal tas
• Ved forhøyet kreatinin, se tiltak her RAD - Metotreksat (MTX) utskillelse og rutiner - osteosarkom 
• Lenke til Sarkom utskillelseskurve metotreksat (printes ut): RAD - Metotreksat (MTX) utskillelse og rutiner - osteosarkom Serum mtx-verdier føres alltid inn på egen kurve og sjekkes mot normal utskillelseskurve.
• Dersom blodprøve ved T18 er høyere enn 100 µmol/l, skal lege kontaktes straks, fortrinnsvis overlege i sarkomseksjonen.
• Se RAD - Metotreksat (MTX) utskillelse og rutiner - osteosarkom 

• Kuren skal administreres av sykepleier med erfaring med metotreksat-behandling.
• Pasienten skal legges inn dagen før kurstart, for blodprøver og vurderinger før kur (se avsnitt blodprøver/ kurkriterier)
• Metotreksat-kuren skal tidfestes til kl 10.00 og starte kl 12.00 (prehydrering fra kl 11.30) på ukedagene mandag–onsdag
• Ved tidligere forsinket utskillelse eller andre komplikasjoner, vil legen bestemme om prehydrering skal gis natten før kur. F.eks 1000-1500 ml NaCl 9 mg/ml

Ekstra alkalisering etter urin pH

• Før metotreksatinfusjonen starter skal pH i urin være ≥7. Ved forsinket metotreksat-utskillelse skal pH i urin være høyere enn 7,5.
• Hvis urin pH < 7, gi 125 mmol NaHCO₃ over 30 min, til barn 2 mmol/kg. 
• Gjenta pH-måling, gjenta evt NaHCO₃-infusjon hvis ikke pH har steget
• Sjekk urin-pH hver 6. time

Hydrering / væskebalanse

• Samme hydreringsblanding brukes som prehydering og posthydrering med ulik hastighet.
• Hydrering, (glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol/l og NaHCO₃ 50 mmol/1000 ml), blandes på post eller bruk standard hydrering 1. Det gis totalt 2000 ml/m²/24 timer:
  • Dag 1:
    • Kl 10: Natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/1000 ml, 250 ml (til barn 2 mmol/kg) gis over 30 min
    • Kl 11.30: Prehydrering glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol per 1000 ml (Standard hydrering 1), 250 ml/m² , gis over 30 min
    • Kl 12: Stans hydreringen mens metotreksat pågår
    • Kl 16: Posthydrering glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol per 1000 ml (standard hydrering 1) 1250 ml/m² , gis over 20 timer
  • Dag 2 og videre:
    • Kl 12: Hastighet justeres. Posthydrering glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 20 mmol og NaHCO₃ 50 mmol per 1000 ml (standard hydrering 1) 2000 ml/m²/døgn og fortsetter til S-MTX er ≤ 0,2 µmol/L
• Ved forsinket utskillelse skal væsketilførselen økes med 50 % til 3000 ml/m²/døgn (tilsvarer 125 ml/m²/t). 

  eHåndbok - RAD - Glukarpidase (Voraxaze) ved forsinket utskillelse av Metotrexat

• Dersom oppkast/diaré > 150 ml under/etter mtx-infusjon: Kompenser tapet med økt hydrering mest mulig likt tapsvolumet.
• Daglig vektmåling x2
• Drikke og diuresemåling, før 6. timers diureseregnskap (og drikkeliste) Måling av drikke og diurese - Væskeregnskapsskjema
• Hvis urinproduksjon < 400 ml/m²/6 timer: Gi furosemid 10-20 mg intravenøst. Ved forsinket utskillelse økes diuresekravet med 50 % til 600 ml/ m²/6 timer.

Drikkerestriksjoner

• Døgn 1 (fra start metotreksatinfusjon): 600 ml drikke (saft, vann, suppe)
• Fra døgn 2 (regnes fra første dose kalsiumfolinat): 1000 ml drikke/døgn
• Unngå næringsdrikker, «sure» eller kullsyreholdige drikker til metotreksatnivået er ≤ 0,2 µmol/l.
• Ved forsinket utskillelse av mtx kan pasienten drikke fritt.
• Lenke drikkerestriksjoner ved HDmtx: Kunnskapsgrunnlag: Drikkerestriksjon ved Høydose Methotrexat hos pasienter med osteogent sarkom

Ved hematologisk toksisitet, ved nyretoksisitet, ved svært nedsatt allmenntilstand og ved uttalt oro‑gastrointestinal toksisitet (f.eks munnsårhet) utsettes kur. Se Euramos 1 protokoll (seksjon 9.8.2.8 s 36).

Individuell vurdering

Utskilles hovedsakelig via urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Metotreksat er ikke vevstoksisk eller vevsirriterende.

Skader på slimhinner med stomatitt, faryngitt, anoreksi, magesmerter, diare. Hudtoksiske effekter, spesielt håndflater og fotsåler. Moderat benmargshemmende. Nyretoksisk ved høye doser, hydrering og alkalinisering er viktig. Akutt pneumonitt med lungefibrose.

Leveraffeksjon med forhøyede leverenzymer er vanlig, særlig ved langvarig dosering, og selv i lave doser. Ved doser over 10 g/m² ser man betydelig forhøyede transaminaser hos de fleste pasientene, men forandringene er reversible. Hårtap er vanlig ved høye doser.

Faren for toksiske effekter av metotreksat øker hvis virkningen av stoffet blir forlenget pga. forsinket eliminasjon.

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Metotreksat   

Natriumhydrogenkarbonat

Pasientinformasjon - medikamentell behandling - sarkom