Finnålscytologi (FNC) har vist seg å være den beste diagnostiske metoden for utredning av tumor thyroidea, og bør være førstevalg ved evaluering av tumor i glandula thyroidea. FNC fra lesjoner i thyroidea bør utføres av leger (kirurger, radiologer eller cytologer) som har spesiell erfaring i punksjonsteknikk. Lokalanestesi er som regel ikke nødvendig. Det er en fordel å ha til stede cytolog eller screener for å umiddelbart kunne bedømme materialets tilstrekkelighet og kvalitet. FNC bør utføres ultralydveiledet også ved palpable knuter.

Histologisk nålebiopsi (grovnålsbiopsi) kan være aktuelt der man ønsker å differensiere mellom malignt lymfom og thyroiditt, eller mellom lite differensiert og anaplastisk thyroideakarsinom. Det kan også vurderes ved gjentatte ikke diagnostiske/ikke konklusive FNC og vedvarende mistanke om malignitet. Grovnålsbiopsi skal alltid utføres ultralydveiledet og med lokalbedøvelse. Det bør tas flere biopsier, og helst fra flere områder i lesjonen for å oppnå representativitet.

Åpen biopsi er sjelden indisert, men kan vurderes dersom det ellers ikke blir nok vev for omfattende undersøkelser.

Ved alvorlig blødningsforstyrrelse må forholdsregler tas før nødvendig biopsi.

Indikasjon for FNC

Det viktigste kriterium med hensyn til om det bør tas FNC er malignitetsmistanke ved ultralydundersøkelsen. Dernest betyr størrelsen på lesjonen(e) mye for vurderingen. I litteraturen går anbefalingene ofte ut på å ta finnålscytologi av lesjoner over 10 mm, mens for eksempel de amerikanske retningslinjer fra ATA gir ulike diameter avhengig av ultralydfunnet.

Ultralyddiagnostikken har utviklet seg mye seneste år, apparaturen har blitt bedre og evnen til å gradere malignitetsmistanke har økt. Knuter som er helt klart benigne behøver ikke FNC – uavhengig av størrelse. Dersom det ikke oppfattes avklart om en knute er benign, anbefales FNC ved diameter over 10 mm.

Ved utredning av flerknutet struma bør den/de mest suspekte knuten(e) tas finnålsbiopsi fra.

Ved uavklart diagnose etter ultralydveiledet FNC må pasienten henvises videre til MDT-møte.

Ved knuter >40 mm som etter ultralyd ikke klassifiseres som helt sikkert benigne, bør operasjon uansett cytologisk diagnose vurderes. Til tross for lavere sensitivitet bør slike knuter likevel biopseres før operasjonen siden operasjonsstrategi kan påvirkes.

Teknikk for finnålscytologi

Ved punksjon av thyroideatumores benyttes oftest tynne nåler med en tykkelse på 27 ev. 25 G. Det punkteres fortrinnsvis uten aspirasjon. Blir materialet for sparsomt, vil overgang til tykkere nål (23 G) og/eller aspirasjon kunne gi mer cellemateriale. Ved dyptliggende lesjoner kan det benyttes nål med mandreng. Ved follikulære neoplasier med typisk eikehjulspreget vaskularisering, vil det også ofte være nyttig å bruke nål med mandreng for å unngå at nålen umiddelbart fylles med blod. Prøvetakingen bør gjøres ultralydveiledet.

Det bør tas cytologisk materiale fra de mest suspekte områdene i tumor, særlig fra periferien. Hvis materialet ikke kan bedømmes umiddelbart anbefales det flere punksjoner (2–4 ganger) for å sikre representativt materiale.

Preparering, farging og spesialundersøkelser av cytologisk materiale

Generelt benyttes to fremgangsmåter for håndtering av FNC-materialet.

1. Direkte utstryk

Materialet skal strykes ut umiddelbart, for å unngå koagulering, på merkede glass og deretter lufttørkes. Lufttørkede glass fikseres og hurtigfarges med løsninger av typen Diff Quick (Hemacolor e.l.). Noe materiale/noen glass kan eventuelt spritfikseres for Papanicolaou/Pap-farging (bedre kjernedetaljer ved PTC).

2. Væskebasert fremgangsmåte (LBC)

Materialet i finnålen sprøytes/skylles i en kommersielt produsert løsning (SurePath©, BD SurePath™ processing kit (distributør Tripath imaging-Headquarters in Burlington, US) eller (ThinPrep©), og håndteres etter standardisert protokoll for fremføring av materialet i monolayer på ett glass. Vurdering av væskebasert materiale fra thyroidealesjoner er beskrevet i «Atlas og Thyroid Cytopathology on Liquid-Based Preparations» (Hoda et al., 2020).

FNC-materiale som tas til tilleggsundersøkelser

Ved ønske om utvidete undersøkelser (behov for immuncytokjemi) foreligger ulike fremgangsmåter. FNC-materiale kan sprøytes i «CytoLyt-løsning» for senere immuncytokjemisk undersøkelse eller FNC-materiale kan sprøytes i et Roswell Park Memorial Institute medium-rør (RPMI-rør) som det senere enten kan lages en cytoblokk av til immunhistokjemisk undersøkelse eller materialet kan benyttes til molekylærpatologiske undersøkelser (bl.a. BRAF-mutasjonsanalyse). Kalsitonin (ev. ProGRP) målt biokjemisk i FNC som skylles i buffer/saltvann (wash-out-materiale), kan utføres ved spørsmål om medullært karsinom (både fra primærtumor og fra lymfeknutemetastaser). Thyroglobulin (Tg) kan måles biokjemisk (FNC i bufferløsning) i wash-out-materiale ved spørsmål om lymfeknutemetastaser. Metoden er veldig sensitiv hos pasienter som tidligere er operert med total thyroidektomi som utredes for mulig residiv. Ved et bilde passende med lymfocyttproliferasjon/mistanke om lymfom, kan det tas materiale på RPMI-rør til flowcytometrisk immunfenotyping.

Vurdering av representativitet

Det er foreslått at et diagnostisk materiale må inneholde minst 6 grupper av minst 10 follikelepitelceller. Ved påvisning av cyster skal det evakueres så mye væske som mulig, og i tillegg tas eventuelt også en punksjon fra restlesjonen (uten aspirasjon). Cystevæske skal helst undersøkes i sin helhet og det bør lages minst 2–6 utstryk av fersk væske. Resten av væsken sentrifugeres, og det lages 2–4 utstryk av nedspunnet materiale.

Krav til den skriftlige cytologiske besvarelsen

I tillegg til diagnosen bør rapporten inneholde:

• Informasjon om lesjonens lokalisasjon
• Kort beskrivelse av typen materiale (cystevæske, blodig)
• For noen preparater legges inn forslag til tilleggsundersøkelser ved eventuell ny prøvetaking

Mikroskopisk vurdering ved finnålscytologi

Vurderingen av cytologisk materiale fra thyroidea gjøres i henhold til den internasjonalt etablerte Bethesda-klassifikasjonen, 3.utgave (Ali et al., 2023b). Det er utarbeidet en norsk versjon av den reviderte Bethesda-klassifikasjonen, og diagnosene som stilles bør følge denne versjonen. I den reviderte utgaven er de diagnostiske kategoriene forenklet, og de er i stor grad samordnet med den nyeste utgaven av WHO-klassifikasjonen for thyroideaneoplasier (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2022). I revidert utgave av Bethesda-klassifikasjonen er vurderingen og klassifikasjonen av pediatriske knuter trukket ut i et separat kapittel. Dette er viktig fordi pediatriske thyroideaknuter har en høyere malignitetsrisiko (risk of malignancy (ROM)) og ofte en annen molekylær profil enn knuter i den voksne befolkningen. Det er i tillegg inkludert ett kapittel som omhandler klinikk og radiologiske funn samt ett kapittel som omhandler nytten av tilleggsundersøkelser på cytologisk materiale (molekylære undersøkelser og øvrige).

Beskrivelsen bør klassifiseres i seks kategorier (tabell 1).

• I Ikke diagnostisk (malignitetsrisiko 5-20 %).
• II Benign (malignitetsrisiko 2-7 %)
• III Atypi av usikker betydning (AUS) (malignitetsrisiko 12-30 %)
• IV Follikulær neoplasi (malignitetsrisiko 23-34 %)
• V Mistanke om malignitet (malignitetsrisiko 67-83 %)
• VI Malign (malignitetsrisiko 97–100 %)

Kategoriene skal brukes som veiledning ved diagnostikk, behandling og kontroll (tabell 1).

Pediatriske pasienter:

Bethesda-klassifikasjonen med ROM for pediatriske pasienter er skilt ut som en separat gruppe.

Anvendelsen av molekylære markører på cytologisk materiale fra thyroidea har til nå vært begrenset i Norge. Økt kunnskap om det genetiske grunnlaget for utvikling av neoplasier i thyroidea, har imidlertid åpnet muligheter for bedre karakterisering av thyroideatumores ved hjelp av molekylære undersøkelser av cytologisk materiale.

Påvisning av BRAF V600E/D mutasjonen i cytologisk materiale som morfologisk gir mistanke om PTC, bekrefter diagnosen papillært thyroideakarsinom. Denne mutasjonen er særlig assosiert med papillært karsinom av klassisk subtype og tall-cell subtype. BRAF-mutasjonen er også den molekylære markøren som hyppigst er påvist assosiert med papillært karsinom (40–60 %). Det er viktig å være oppmerksom på at et negativt resultat av en BRAF-undersøkelse ikke utelukker malignitet (lav sensitivitet) (Nikiforov et al., 2011).

Det er utviklet flere kommersielle multigen-paneler til bruk for risikostratifisering av cytologisk materiale fra thyroideaknuter. Disse er imidlertid meget kostbare, og mange diagnostiske sentra i verden har utviklet egne paneler til bruk i diagnostikken av knuter som morfologisk klassifiseres som Bethesda 3, 4 og 5.

For øvrige markører, se tabell 3.