Smertelindring voksne

Sist oppdatert: 17.01.2025
Utgiver: Helse Bergen
Versjon: 1.6
Forfattere: Svein Denis Moutte, Camilla Horgen Berg, Njål Kleven, Torbjørn Hiis Bergh, Anja Heimen, Hege Framnes
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Generelt 

Definisjon av smerte

(International Association for the Study of Pain​) (1)

  • «Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med, eller ligner den som er forbundet med faktisk eller potensiell vevsskade" Ny definisjon 2020.
  • Smerte er dermed ALLTID en subjektiv følelse uavhengig av «størrelse» av skadene/lidelse.
  • I fagmiljøene er det i dag stor enighet om at smertebehandling skal startes ved moderat smerte, det vil si ved skår over 3 på en smerteskala fra 1 til 10 der 10 er verst tenkelig smerte (2,3). Det finnes flere smertevurderingsverktøy.

Smertevurdering 

  • Systematisk kartlegging er en forutsetning for god smertebehandling.
  • Smerteintensitet vurderes best ved hjelp av ulike vurderingsverktøy

 

Vurderingsverktøy

 

Visual Analogue Scale (2,3)

Visual Analogue Scale
Visual Analogue Scale

Numeric Rating Scale

 

Numeric Rating Scale
Numeric Rating Scale

 

Coloured Analogue Scale (6,7)

 

 

Dement pasienter (Husebø BS 2009, Herr K and al.2019)

MOBID-2-smerteskala.pdf

Smertebehandling 

I fagmiljøene er det i dag stor enighet om at smertebehandling skal startes ved moderat smerte, det vil si ved skår 3 på en smerteskala fra 1 til 10 der 10 er verst tenkelig smerte (Collins et al. 1997, Jensen et al.2003)

 

Non-medikamentell smertebehandling

Informasjon

  • Å gi informasjon om prosedyre kan være betryggende for noen og bidra til en form av smertelindring ved å redusere angst (Bekreftet hos barn).

 

Diverse

  • Is, isposer
  • Immobilisering​
  • Distraksjon
  • Musikk

 

Medikamentell smertebehandling

https://handbok.helse-bergen.no/eknet/docs/pub/dok50169.htm

 

Smertelindring ift opptrappingsmodell (WHO)

  • Første trinn: Svak smerte ​VAS ≤ 3
    • Lokal behandling, anestesi
    • Paracetamol eller ibuprofen/NSAID
    • Paracetamol+ibuprofen/NSAID
  • Andre trinn: ​Mild til moderat smerte VAS 4–6
    • Lokal behandling, anestesi
    • Paracetamol+kodein ​
    • Paracetamol+kodein +/-NSAID
    • Paracetamol+Tramadol+/-NSAID​
  • Tredje trinn: ​Sterke smerter VAS ≥ 7
    • Lokal behandling, anestesi
    • Nerveblokkade
    • Paracet +/- NSAID + Morfin og lignende

Medikamentell smertebehandling 

Topikal

  • Emla® krem
    • Bør stå i minst 60 minutter (1–5 timer).
    • Kontraindikasjoner:
      • Hypersensitivitet for lokalanestetika av amidtype eller for andre komponenter i kremen. Medfødt eller idiopatisk methemoglobinemi eller glukose-6-fosfat-dehydrogenasefeil, da disse pasientene er mer utsatt for legemiddelindusert methemoglobinemi.​​
  • Xylocain® gel 1 %, Xylocain spray® 100 mg/ml (Se neste snitt).

 

Anestesi med infiltrasjon eller hematom anestesi

Lidocain® 10 % med eller uten adrenalin, Marcain® 5mg/ml med adrenalin

  • Indikasjon:
    • behov for bedøvelse lokalt, ledningsanestesi.
  • Form:
    • gel, spray, injeksjon s/c med eller uten adrenalin.
  • Kontraindikasjoner:
    • Alvorlig sjokk, hjerteblokk, lokale infeksjoner i injeksjonsområdet. Hypersensitivitet for lokalanestetika av amidtypen eller for noen av innholdsstoffene, f.eks. metylparahydroksybenzoat.
  • Dosering og overdosering av bedøvelse (Lidocain, Marcain)

 

Paracetamol - Paracet®Panodil®

  • Dose: 15 mg/kg/dose 4 ganger daglig​, Per os, stikkpille, IV.
  • Vanligvis 1 gx4/dg hos voksne > 60 kg max 1 uke, deretter 1 gx3/dg.
  • 1. dose kan være større: 30–50 mg/kg​ (Akutt smertelindring) Max 2 g.
  • Max dose daglig: 100 mg/kg​ (Max 4 g/dg).
  • Toksisk dose 12 g/dg.
  • Raskere effekt med brusetabletter (30 minutter).
  • Obs: Påvirket av matinntak.
  • Kontraindikasjoner:
    • Akutt hepatitt. Overømfintlighet for noen av innholdsstoffene. Smeltetabletter: Barn med fenylketonuri/Føllings sykdom.

 

Ibuprofen - Ibux®, Nurofen®

  • Dose 10 mg/kg/dose 4 ganger daglig, Per os.
  • Vanligvis 400 mg x4/dg eller 600 mgx3/dg i max 7 dager.
  • Kontraindikasjoner:
    • Aktivt ulcus pepticum, gastrointestinal blødning. Tidligere gjentatte episoder (≥ 2 påviste hendelser) med ulcus pepticum eller gastrointestinal blødning. Tidligere gastrointestinale blødninger eller sår ved bruk av NSAIDs. Overfølsomhet for ibuprofen. Skal ikke gis om acetylsalisylsyre eller andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler har forårsaket astma, urticaria eller rhinitt. Alvorlig hjertesvikt og/eller nyresvikt (glomerulusfiltrasjon < 30 ml/minutt). Graviditetens 3. trimester.​​

 

Diklofenac - Voltaren®, Cataflam®

  • Per os, stikkpiller, IM.
  • 1. dose kan være 100 mg stikkpille eller 75 mg IM.
  • Vedlikeholdsdose 50 mg x3/dg.
  • Obs: Voltaren inneholder laktose, Cataflam er laktosefri.
  • Kontraindikasjoner:
    • Overfølsomhet for innholdsstoffene. Tidligere gastrointestinale blødninger, perforasjoner eller sår ved bruk av NSAID. Pågående eller tidligere tilbakevendende peptisk sår/blødning. Pågående magesår eller sår i tarm. Pasienter der acetylsalisylsyre eller andre NSAID har forårsaket astma, angioødem, urticaria eller akutt rhinitt (dvs. NSAID-indusert kryssreaktivitetsreaksjon). Leversvikt. Nyresvikt. Alvorlig hjertesvikt (NYHA II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriesykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom. Graviditet i 3. trimester.
  • Forsiktighetsregler:
    • Diklofenak, spesielt i høye doser (150 mg daglig) og ved langtidsbehandling, kan være forbundet med en økning i risiko for arterietromboser (f.eks. hjerteinfarkt eller hjerneslag). Samme regler enn med vanlige NSAID (SSRI, ACE-hemmere, AAII, BT medisisner, ASA, magesår, alder, tidligere hjerteinfarkt.
 

Ketorolak - Toradol® 30mg/ml

  • IV/IO/IM.
  • 10–30 mg IV/IO/IM ved sterke smerte. Dosen halveres hos eldre og pasienter med nyresvikt.
  • Vedlikeholdsdose 10–30 mg IV/IO/IM hver 4–6. time ved behov.
  • Døgndosen må ikke overskride 90 mg. Maks. døgndose til eldre ( > 65 år) er 60 mg.
  • Kontraindikasjoner:
    • Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre NSAID. I kombinasjon med andre NSAID eller acetylsalisylsyre (ASA). Pasienter med symptomer på astma, rhinitt eller urtikaria ved inntak av ASA eller NSAID (alvorlige anafylaksilignende reaksjoner er sett hos slike pasienter). Aktivt mage-tolvfingertarmsår eller tidligere gastrointestinale blødninger, sår eller perforeringer. Tilstander med økt blødningstendens. Bruk i forbindelse med nevrokirurgiske inngrep (epiduralt eller intratekalt), fordi alkohol er hjelpestoff i preparatet. Levercirrhose. Alvorlig hjertesvikt. Moderat til alvorlig nyresvikt (serumkreatinin > 442 µmol/liter) og hos pasienter med risiko for nyresvikt pga. væskemangel eller dehydrering. Graviditet i 3. trimester, forløsning og fødsel. Amming. Som smerteprofylakse før operasjon pga. hemming av blodplateaggregering, samt under operasjon pga. økt risiko for blødning. Pasienter med mistenkt eller bekreftet cerebrovaskulær blødning, og som har gjennomgått operasjon med ufullstendig hemostase eller med høy blødningsrisiko. I kombinasjonen med okspentifyllin.
  • Forsiktighetsregler:
    Bivirkninger kan reduseres ved å bruke laveste effektive dose som gir symptomlindring, i kortest mulig tid. Anbefales ikke som preoperativ medisinering, men det brukes på OT. Samme regler enn med vanlige NSAID (SSRI, ACE-hemmere, AAII, BT medisisner, ASA, magesår, alder, tidligere hjerteinfarkt).

 

Paracetamol + kodein: Pinex forte®, Paralgin forte®

  • Per os, stikkpiller.
  • Dose av paracetamol er større med Pinex forte® (500 mg) enn med paralgin forte® (400 mg).
  • Dose:
    • Paracetamol 15 mg/kg/dose 4 ganger daglig
    • Kodeinfosfat : 0,5–1 mg/kg/dose 4 ganger daglig.
  • Brusetabletter virker raskere.
  • Kontraindikasjoner:
    • Overfølsomhet for innholdsstoffene. Akutt hepatitt.​​

 

Tramadol: Tramadol®, Nobligan®

  • NB: Potensiale for toleranseutvikling og misbruk. Risiko øker ved bruk over en ukes tid! (Relis 14.10.14).
  • Akutt dose kan være opp til 100 mg.
  • Vanlig dosering 50 mg 1–2 kapsler inntil 4 ganger daglig Maxdose 400 mg per døgn.
  • Tramadol virker delvis via metabolisering (CYP2DG) til morfin.

  • 10 % av befolkningen er langsomme omdannere, og kan få redusert effekt av tramadol.

  • Kontraindikasjoner:

    • Skal ikke kombineres med MAO-hemmere og antidepressiva som TCA, SSRI- og SNRI-preparater. Epilepsi.

      NB! Utvis forsiktighet ved bruk av tramadol i kombinasjon med antipsykotika.Ved samtidig bruk må dosen reduseres –maksdose 300 mg/døgn.

    • Forsiktighet ved samtidig bruk av Marevan da det påvirker INR. Karbamazepin kan redusere omdanning av tramadol og dermed den smertelindrende effekten.

 

Morfin Morfin®

  • Førstevalg for lindring av sterke smerter (VAS > 7).
  • Dosering for AKUTT SMERTE:
    • Titrasjonsmetode (Lvovschi et al. 2008).
      • Voksne/Barn over 12 år:
        • Metningsdose 0,1 mg/kg IV sakte.
        • Deretter 1/2 dose hver 5 minutter inntil VAS < 4.
      • Barn under 12 år - Eldre pasienter ( > 65 år)
        • 1/2 dosering.
    • Bolusmetode (Bounes et al. 2008)
      • Voksne/barn > 60 kg: 3 mg morfin IV sakte som skal gjentas hver 5 minutter inntil VAS < 4.
      • Voksne < 60 kg eller > 65 år: 2 mg morfin IV sakte som skal gjentas hver 5 minutter inntil VAS < 4.
  • Skal ofte suppleres med Ondansetron® (Zofran®) mot kvalme: 4 mg IV langsom (Minst 30 sek) 2 ml à 2 mg/ml.
  • Kontraindikasjoner:
    • nyresvikt (opphopning av toksiske metabolitter).
  • Ktr av bevissthet, RF. Akutt smerte - VOKSEN - Behandling og overvåking ved bruk av opioider
  • Antidot:

 

Fentanyl, Injeksjonsvæske 50 µg/ml, 2 ml ampulle Fentanyl® 

  • Alternativ for morfin for lindring av sterke akutte smerter (VAS > 7).
  • 100µg fentanyl tilsvarer 10mg morfin
  • Fordel : Rask effekt innen 1-2 min, mindre hypotensjon, mindre kvalme, kortvarig effekt 30-45min
  • Bivirkninger : "stiff chest" og bradycardi ved rask injeksjon. Sedasjon og respirasjonsdepresjon.
  • Dosering for AKUTT SMERTE:

    Fentanyl i bolusdoser (IV/IO Langsom !) på 1 µg/kg , kan gjentas hvert 5. minutt inntil VAS ≤3.

    Fentanyldosering

    Vekt i kg

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    IV/IO Langsom

    1 µg/kg

     

    Dose, µg

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    Volum, ml

    0,6

    0,8

    1,0

    1,2

    1,4

    1,6

    1,8

    2,0

     

  • Skal ofte suppleres med Ondansetron® (Zofran®) mot kvalme: 4 mg IV langsom (Minst 30 sek) 2 ml à 2 mg/ml.
  • Kontraindikasjoner:
    • Overfølsomhet for fentanyl eller andre opiater
  • Ktr av bevissthet, RF. Akutt smerte - VOKSEN - Behandling og overvåking ved bruk av opioider
  • Antidot:

 

Andre medikamenter

  • Dormicum®/Midazolam 5 mg/ml®:​
    • Indikasjoner: Korttidsvirkende søvninduserende legemiddel. Sedasjon med opprettholdt bevissthet før og under diagnostiske eller terapeutiske inngrep, med eller uten lokalanestesi. Anestesi: Premedikasjon før innledning av anestesi. Sedasjon på intensivavdelinger.
    • Dosering:
      • Intranasalt 5 mg/ml: dose 0,3 mg/kg Max 5 mg (1 ml).
      • IV: Initialdose: 0,05–0,1 mg/kg. Totaldose: < 6 mg.
  • Diazepam - Stesolid 5 mg/ml inj.®, Valium 5 mg®, Vival 2 eller 5 mg®
    • Per oralt:  45–60 minutter før prosedyre. Maks 10 mg/dose.
    • Intravenøs/IO:
      • Barn > 12 år: 5 mg; kan gjentas med 2,5 mg hvis behov.
      • Voksne: 5-10 mg IV langsomt (1ml/min) eller IM, max effekt inntrer ca 3. minutter etter injeksjonsstart.
    • Rektalt: 10-20 mg, 10–30 minutter før prosedyre.
  • Motgift Anexate®/Flumazenil®0,1 mg/ml dvs. 100µg/ml. IV 10 µg/Kg ila 15 sekunder. Kan gjentas etter 1 min, Max 4 gg.

Konverteringstabell opiater 

Konverteringstabell opioid Norsk legemiddelhånbok
Konverteringstabell opioid Norsk legemiddelhånbok

Kontroll 

  • Alle medikamenter som gis til pasienter ved skadepoliklinikken registreres på ordinasjonsark.
  • Det skal gjennomføres dobbeltkontroll for A og B-preparater.
  • Smerte skal re-evalueres med samme smerteskala som initialt innen 30 minutter etter at smertelindring er gitt.
  • Målet er smerteintensitet under 3 eller en reduksjon av smerte med 3 poeng.

Referanser 

  1. Raja, Srinivasa N. and Al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises, PAIN: September 2020 - Volume 161 - Issue 9 - p 1976-1982 doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939
  2. Collins, S.L., R.A. Moore, and H.J. McQuay, The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain, 1997. 72(1-2): p. 95-7.
  3. Jensen, M.P., C. Chen, and A.M. Brugger, Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain. J Pain, 2003. 4(7): p. 407-14.
  4. Morton, P.G. and L. Tarvin, The Pain Game: pain assessment, management, and related JCAHO standards. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. J Contin Educ Nurs, 2001. 32(5): p. 223-7; quiz 238-9.
  5. Retningslinjer for smertelindring. 2009, Den Norske Legeforening. p. 30.
  6. McGrath, P.A., et al., A new analogue scale for assessing children's pain: an initial validation study. Pain, 1996. 64(3): p. 435-43.
  7. Bulloch, B. and M. Tenenbein, Validation of 2 pain scales for use in the pediatric emergency department. Pediatrics, 2002. 110(3): p. e33.

 

Mobid-2

  • Husebø BS, Smerteevluering ved demens, Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1996-8; doi: 10.4045/tidsskr.08.0660.
  • Herr K, Coyne PJ, Ely E, Gelinas C, Manworren RCB. Pain assessment in the patient unable to self-report: clinical practice recommendations in support of the ASPMN 2019 position statement. Pain Manag Nurs. 2019;20(5):404–17.

 

Morfin

  • Lvovschi V, Aubrun F, Bonnet P, Bouchara A, Bendahou M, Humbert B, Hausfater P, Riou B. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED. Am J Emerg Med. 2008 Jul;26(6):676-82. doi: 10.1016/j.ajem.2007.10.025. PMID: 18606320.
  • Bounes V, Charpentier S, Houze-Cerfon CH, Bellard C, Ducassé JL. Is there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute pain? A randomized, double-blind comparison of 2 doses. Am J Emerg Med. 2008 Feb;26(2):148-54. doi: 10.1016/j.ajem.2007.04.020. PMID: 18272093.