Smertelindring voksne

Sist oppdatert: 26.05.2023
Utgiver: Helse Bergen
Versjon: 1.5
Forfattere: Svein Denis Moutte, Camilla Horgen Berg, Njål Kleven, Torbjørn Hiis Bergh, Anja Heimen, Hege Framnes
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Generelt 

Definisjon av smerte (International Association for the Study of Pain​ (1))

  • «Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med, eller ligner den som er forbundet med faktisk eller potensiell vevsskade" Ny definisjon 2020.
  • Smerte er dermed ALLTID en subjektiv følelse uavhengig av «størrelse» av skadene/lidelse.
  • I fagmiljøene er det i dag stor enighet om at smertebehandling skal startes ved moderat smerte, det vil si ved skår over 3 på en smerteskala fra 1 til 10 der 10 er verst tenkelig smerte [2,3]. Det finnes flere smertevurderingsverktøy.

Smertevurdering 

  • Systematisk kartlegging er en forutsetning for god smertebehandling.
  • Smerteintensitet vurderes best ved hjelp av ulike vurderingsverktøy

 

Vurderingsverktøy

 

Visual Analogue Scale (2,3)

Visual Analogue Scale
Visual Analogue Scale

Numeric Rating Scale

 

Numeric Rating Scale
Numeric Rating Scale

 

Coloured Analogue Scale (6,7)

 

 

Dement pasienter (Husebø BS 2009, Herr K and al.2019)

MOBID-2-smerteskala.pdf

Smertebehandling 

I fagmiljøene er det i dag stor enighet om at smertebehandling skal startes ved moderat smerte, det vil si ved skår 3 på en smerteskala fra 1 til 10 der 10 er verst tenkelig smerte (Collins et al. 1997, Jensen et al.2003)

 

Non-medikamentell smertebehandling

  • Informasjon
    • Å gi informasjon om prosedyre kan være betryggende for noen og bidra til en form av smertelindring ved å redusere angst (Bekreftet hos barn)
  • Diverse
    • Is, isposer
    • Immobilisering​
    • Distraksjon
    • Musikk

 

Medikamentell smertebehandling

https://handbok.helse-bergen.no/eknet/docs/pub/dok50169.htm

Smertelindring ift opptrappingsmodell (WHO)

  • Første trinn : Svak smerte ​VAS≤3
    • Lokal behandling, anestesi.
    • Paracetamol eller ibuprofen/NSAID
    • Paracetamol+ibuprofen/NSAID
  • Andre trinn : ​Mild til moderat smerte VAS 4-6
    • Lokal behandling, anestesi.
    • Paracetamol+kodein ​
    • Paracetamol+kodein +/-NSAID
    • Paracetamol+Tramadol+/-NSAID​
  • Tredje trinn : ​Sterke smerter VAS ≥7
    • Lokal behandling, anestesi.
    • Nerveblokkade
    • Paracet +/- NSAID + Morfin og lignende

Medikamentell smertebehandling 

Topikal

  • Emla® krem
    • Bør stå i minst 60 minutter (1-5 timer)
    • Kontraindikasjoner: Hypersensitivitet for lokalanestetika av amidtype eller for andre komponenter i kremen. Medfødt eller idiopatisk methemoglobinemi eller glukose-6-fosfat-dehydrogenasefeil, da disse pasientene er mer utsatt for legemiddelindusert methemoglobinemi.​​
  • Xylocain® gel 1%, Xylocain spray® 100mg/ml (Se neste snitt)

 

Anestesi med infiltrasjon eller hematom anestesi : Lidocain® 10% med eller uten adrenalin, Marcain® 5mg/ml med adrenalin

  • Indikasjon : behov for bedøvelse lokalt, ledningsanestesi
  • Form : gel, spray, injeksjon s/c med eller uten adrenalin
  • Kontraindikasjoner: Alvorlig sjokk, hjerteblokk, lokale infeksjoner i injeksjonsområdet. Hypersensitivitet for lokalanestetika av amidtypen eller for noen av innholdsstoffene, f.eks. metylparahydroksybenzoat.
  • Dosering og overdosering av bedøvelse (Lidocain, Marcain)

 

Paracetamol - Paracet® Panodil® Pinex®

  • Dose : 15 mg/kg/dose 4 ganger daglig​, Per os, stikkpille, IV
  • vanligvis 1gx4/dg hos voksne >60 kg max 1 uke, deretter 1gx3/dg
  • 1.dose kan være større : 30-50 mg/kg​ (Akutt smertelindring) Max 2g
  • Max.dose daglig : 100mg/kg​ (Max 4g/dg)
  • Toksisk dose 12g/dg
  • Raskere effekt med brusetabletter (30 minutter)
  • Obs : Påvirket av mat inntak
  • Kontraindikasjoner : Akutt hepatitt. Overømfintlighet for noen av innholdsstoffene. Smeltetabletter: Barn med fenylketonuri/Føllings sykdom.

 

Ibuprofen - Ibux®, Nurofen®

  • Dose 10mg/kg/dose 4 ganger daglig, Per os
  • Vanligvis 400 mg x4/dg eller 600mgx3/dg i max 7 dager
  • Kontraindikasjoner : Aktivt ulcus pepticum, gastrointestinal blødning. Tidligere gjentatte episoder (≥2 påviste hendelser) med ulcus pepticum eller gastrointestinal blødning. Tidligere gastrointestinale blødninger eller sår ved bruk av NSAIDs. Overfølsomhet for ibuprofen. Skal ikke gis om acetylsalisylsyre eller andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler har forårsaket astma, urticaria eller rhinitt. Alvorlig hjertesvikt og/eller nyresvikt (glomerulusfiltrasjon < 30 ml/minutt). Graviditetens 3. trimester.​​

 

Diklofenac - Voltaren®, Cataflam®

  • Per os, stikkpiller, IM
  • 1. dose kan være 100mg stikkpille eller 75 mg IM.
  • Vedlikeholdsdose 50 mg x3/dg
  • Obs : Voltaren inneholder laktose, Cataflam er laktosefri(?).
  • Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Tidligere gastrointestinale blødninger, perforasjoner eller sår ved bruk av NSAID. Pågående eller tidligere tilbakevendende peptisk sår/blødning. Pågående magesår eller sår i tarm. Pasienter der acetylsalisylsyre eller andre NSAID har forårsaket astma, angioødem, urticaria eller akutt rhinitt (dvs. NSAID-indusert kryssreaktivitetsreaksjon). Leversvikt. Nyresvikt. Alvorlig hjertesvikt (NYHA II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriesykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom. Graviditet i 3. trimester.
  • Forsiktighetsregler: Diklofenak, spesielt i høye doser (150 mg daglig) og ved langtidsbehandling, kan være forbundet med en økning i risiko for arterietromboser (f.eks. hjerteinfarkt eller hjerneslag).

 

Paracetamol + kodein : Pinex forte®, Paralgin forte®

  • Per os, stikkpiller
  • Dose av paracetamol er større med Pinex forte® (500mg) enn med paralgin forte® (400mg).
  • Dose
    • Paracetamol 15 mg/kg/dose 4 ganger daglig
    • Kodeinfosfat : 0,5-1mg/kg/dose 4 ganger daglig.
  • Brusetabletter virker raskere
  • Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Akutt hepatitt.​​

 

Tramadol : Tramadol®, Nobligan®

  • NB: Potensiale for toleranseutvikling og misbruk. Risiko øker ved bruk over en ukes tid! (Relis 14.10.14)
  • Akutt dose kan være opp til 100mg
  • Vanlig dosering 50 mg 1-2 kapsler inntil 4 ganger daglig Maxdose 400mg per døgn
  • Tramadol virker delvis via metabolisering (CYP2DG) til morfin

  • 10% av befolkningen er langsomme omdannere, og kan få redusert effekt av tramadol

  • Kontraindikasjoner: Skal ikke kombineres med MAO-hemmere og antidepressiva som TCA, SSRI- og SNRI-preparater. Epilepsi.

    NB! Utvis forsiktighet ved bruk av tramadol i kombinasjon med antipsykotika.Ved samtidig bruk må dosen reduseres –maksdose 300 mg /døgn

     

  • Forsiktighet ved samtidig bruk av Marevan da det påvirker INR. Karbamazepin kan redusere omdanning av tramadol og dermed den smertelindrende effekten

 

Morfin

  • Førstevalg for lindring av sterke smerter (VAS >7)
  • Dosering for AKUTT SMERTE:
    • Titrasjonsmetode (Lvovschi et al. 2008)
      • Voksne/Barn over 12 år :
        • Metningsdose 0,1mg/kg IV sakte
        • Deretter 1/2 dose hver 5 minutter inntil VAS < 4
      • Barn under 12 år - Eldre pasienter ( >65 år)
        • 1/2 dosering
    • Bolusmetode (Bounes et al. 2008)
      • Voksne/barn >60 kg: 3 mg morfin IV sakte som skal gjentas hver 5 minutter inntil VAS< 4
      • Voksne< 60 kg eller >65år : 2 mg morfin IV sakte som skal gjentas hver 5 minutter inntil VAS < 4
  • Skal ofte suppleres med Ondansetron® (Zofran®) mot kvalme : 4 mg IV langsom (Minst 30 sek) 2 ml à 2mg/ml.
  • Kontraindikasjoner: nyresvikt (opphopning av toksiske metabolitter)
  • Ktr av bevissthet, RF
  • Antidot: Naloxon 0,4 mg IV ved RF < 8 eller redusert bevissthet

 

Andre medikamenter

  • Dormicum®/Midazolam 5mg/ml®:​
    • Indikasjoner: Korttidsvirkende søvninduserende legemiddel. Sedasjon med opprettholdt bevissthet før og under diagnostiske eller terapeutiske inngrep, med eller uten lokalanestesi. Anestesi: Premedikasjon før innledning av anestesi. Sedasjon på intensivavdelinger.
    • Dosering :
      • Intranasalt 5mg/ml: dose 0,3mg/kg Max 5 mg (1 ml)
      • IV : Initialdose: 0,05-0,1 mg/kg. Totaldose: < 6 mg.
  • Diazepam - Stesolid 5mg/ml inj.®, Valium 5mg®, Vival 2 eller 5mg® :
    • Per oralt : Barn 6 mnd-18 år : 0,1-0,3mg/kg 45-60 minutter før prosedyre. Maks 10 mg/dose
    • Intravenøs/IO :
      • 6 mnd -12 år: Initialt: 0,05-0,1 mg/kg over 3-5 minutter. Titrer sakte til effekt. Maksimum dose 0,25 mg/kg.
      • Barn >12 år: 5 mg; kan gjentas med 2,5 mg hvis behov.
    • Rektalt: 0,5-1 mg/kg 10-30 minutter før prosedyre Maksimum dose 15 mg.
  • Motgift Anexate®/Flumazenil® 0,1mg/ml dvs 100µg/ml. IV 10 µg/Kg ila 15 sekunder . Kan gjentas etter 1 min, Max 4 gg.

Konverteringstabell opiater 

Konverteringstabell opioid Norsk legemiddelhånbok
Konverteringstabell opioid Norsk legemiddelhånbok

Kontroll 

  • Alle medikamenter som gis til pasienter ved skadepoliklinikken registreres på ordinasjonsark.
  • Det skal gjennomføres dobbeltkontroll for A og B-preparater.
  • Smerte skal re-evalueres med samme smerteskala som initialt innen 30 minutter etter at smertelindring er gitt.
  • Målet er smerteintensitet under 3 eller en reduksjon av smerte med 3 poeng.

Informasjon til pasienten 

Link til Informasjonsskriv

Referanser 

  1. Raja, Srinivasa N. and Al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises, PAIN: September 2020 - Volume 161 - Issue 9 - p 1976-1982 doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939
  2. Collins, S.L., R.A. Moore, and H.J. McQuay, The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain, 1997. 72(1-2): p. 95-7.
  3. Jensen, M.P., C. Chen, and A.M. Brugger, Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain. J Pain, 2003. 4(7): p. 407-14.
  4. Morton, P.G. and L. Tarvin, The Pain Game: pain assessment, management, and related JCAHO standards. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. J Contin Educ Nurs, 2001. 32(5): p. 223-7; quiz 238-9.
  5. Retningslinjer for smertelindring. 2009, Den Norske Legeforening. p. 30.
  6. McGrath, P.A., et al., A new analogue scale for assessing children's pain: an initial validation study. Pain, 1996. 64(3): p. 435-43.
  7. Bulloch, B. and M. Tenenbein, Validation of 2 pain scales for use in the pediatric emergency department. Pediatrics, 2002. 110(3): p. e33.

 

Mobid-2

Husebø BS, Smerteevluering ved demens, Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1996-8; doi: 10.4045/tidsskr.08.0660

Herr K, Coyne PJ, Ely E, Gelinas C, Manworren RCB. Pain assessment in the patient unable to self-report: clinical practice recommendations in support of the ASPMN 2019 position statement. Pain Manag Nurs. 2019;20(5):404–17.

 

Morfin

  • Lvovschi V, Aubrun F, Bonnet P, Bouchara A, Bendahou M, Humbert B, Hausfater P, Riou B. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED. Am J Emerg Med. 2008 Jul;26(6):676-82. doi: 10.1016/j.ajem.2007.10.025. PMID: 18606320.
  • Bounes V, Charpentier S, Houze-Cerfon CH, Bellard C, Ducassé JL. Is there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute pain? A randomized, double-blind comparison of 2 doses. Am J Emerg Med. 2008 Feb;26(2):148-54. doi: 10.1016/j.ajem.2007.04.020. PMID: 18272093.