Invasiv candidiasis
Bakgrunn
Systemisk candidiasis er en alvorlig og potensielt dødelig sykdom. Candida-infeksjoner deles inn i akutt disseminert (med eller uten candidemi), fokale eller kronisk disseminerte infeksjoner. Isolert candidemi (positiv blodkultur) uten spredning til viserale organer er vanligst og kan ses hos sykehuspasienter med ulike underliggende risikofaktorer. I 40-50% der disse kateterrelaterte infeksjoner. Invasiv cadidiasis til viscerale organer ses nesten utelukkende hos pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar og nøytropeni.
Omfang
Av alle positive blodkulturer i Norge var 1,4% forårsaket av gjærsopp (NORM 2021), hvorav flest skyldtes Candida albicans (60%), deretter med økende frekvens C. glabrata (17%), C. parapsilosis (6.6%) og C. tropicalis (6.1%)
Risikofaktorer
- Organ- eller benmargstransplantasjon
- Malignitet
- Nøytropeni
- Behandling med kortikosteroider eller andre immunsuppressiva
- Behandling med bredspektret antibiotika
- Inneliggende sentralvenøst kateter
- Langvarig parenteral ernæring
- Akutt nyresvikt, hemodialyse
- Komplikasjoner etter abdominalkirurgi som tarmfistel, anastomoselekkasje, tarmperforasjon
- Alder (premature/nyfødte og eldre)
Candida-kolonisering
Kolonisering med Candida har lav positiv prediktiv verdi for invasiv sykdom.
Luftveier-
Oppvekst av Candida i luftveissekret er et meget vanlig funn da den er en del av normalflora i de øvre luftveier. Candida-pneumoni er sjeldent.
Urinveier-
Asymptomatisk candiduri behandles ikke med mindre pasienten er i risikogruppen for disseminert candidiasis (eks. nøytropene, premature) eller skal gjennomgå prosedyre/inngrep i urinveier. Dette er oftest tegn på kolonisering og evt. blærekateter bør skiftes.
Dren-
Vekst av Candida fra drensekret (pleura, ascites, mm) er ofte, men ikke alltid, uttrykk for kolonisering. Candida lager lett biofilm og ved dren som har ligget inne en stund, kan det være Candida fra drenet og ikke det drenerte materiale vi dyrker. Klinisk betydning må vurderes basert på klinikk og risikofaktorer.
Klinikk
Akutt disseminert candidiasis/Candida-sepsis/candidemi
Hovedsymptomet er feber upåvirkelig av antibakteriell behandling. Symptomer eller funn kan ikke skille gjærsoppinfeksjoner fra bakteriell sykdom, for eksempel ved sepsis. Diagnosen konfirmeres mikrobiologisk eller histologisk. Inngangsport for infeksjon er oftest fra slimhinner bl.a. i tarm, hud, intravasale katetre eller hematogen spredning fra en fokal candida-infeksjon.
Kronisk disseminert candidiasis
Tilstanden betegnes også som heptosplenisk candidiasis og er et resultat av hematogen spredning av Candida til lever og milt. Dette sees nesten utelukkende hos pasienter med langvarig nøytropeni og hematologisk malignitet. Symptomer er feber og abdominalsmerter som vedvarer eller tilkommer etter normalisering av de nøytrofile granulocyttene.
Fokale infeksjoner
Lokaliserte infeksjoner med evt. abscesser kan forekomme i alle organer, som i øyet, øsofagus, skjelett, hjerte/hjerteklaffer, hjerne, lever, milt, nyrer, blære, osv. Kun enkelte tilstander nevnes nedenfor.
Chorioretinitt, endoftalmitt
Mellom 2-25% av pasienter med candidemi får utsæd til retina eller andre strukturer i øye med derav følgende endoftalmitt. Symptomer kan mangle, men inkluderer evt. tåkesyn, skotomer eller smerter. Forsinket diagnose fører som regel til visustap. Øyeforandringer utvikles evt. innen to uker etter candidemien. Øyeundersøkelse skal derfor gjøres hos alle pasienter 1-2 uker etter påvist candidemi.
Endokarditt
Sjeldent forekommende, evt. etter hjertekirurgi, langvarig i.v. kateterbruk, immunsuppresjon og hos i.v. stoffmisbrukere. Candidemi med perifere hudmanifestasjoner og store vegetasjoner på den affiserte klaffen er klassiske funn. Klinikken er som ved bakteriell endokarditt. Ved mistanke om pacemaker-infeksjon/ledningsendokarditt anbefales fjerning/bytte av pacemakeren i tillegg til antifungal behandling.
Peritonitt og intraabdominal infeksjon
Candida finnes i økende frekvens som del av polymikrobiell flora ved peritonitt etter tarmperforasjon, anastomoselekkasje eller ved nekrotiserende pankreatitt. Symptomer er feber og abdominalsmerter, evt. ileus.
CNS infeksjon
Ses i sjeldne tilfeller ved disseminert candidiasis, eller som følge av traume/shuntinfeksjon. Symptomer som ved meningitt med hodepine og feber. I spinalvæsken sees økt celletall, lav glukose og få soppelementer i spinalvæsken. Hydrocephalus er et vanlig sekvele.
Diagnostikk
Sikker diagnose
Vekst av Candida i blodkultur eller prøve tatt fra antatt sterile områder og/eller funn av sopp histologisk er gullstandard. Vekst av gjærsopp i blodkultur påvises kun i ca. 50-70% av tilfellene. Ved mistanke om soppsepsis bør egen soppflaske benyttes i tillegg til ordinære aerob og anaerob blodkulturflaske. Det bør tas minst 2 sett med maksimal mengde blod, og prøvetaking gjentas i hht. anbefalingene i prosedyren.
Blodkulturer må repeteres daglig etter oppstartet adekvat behandling, for tidspunkt for når disse blir negative styrer behandlingslengden, se behandlingstabell under. Det kan ta opptil en uke før blodbanen er steril.
Påvisning av Candida i spinalvæske ved meningitt-mistanke: 3 ml (30 dråper) til dyrkning og evt. Sopp PCR/ sekvensering. Aspirasjon eller biopsi fra presumptiv sterile områder til mikroskopi, dyrkning og PCR-påvisning.
Annen diagnostikk
Serumprøve
Påvisning av beta-D-glukan i serum (uten gel), mikrobiologisk avd, Rikshospitalet. Analysen er ikke spesifikk for Candida og er beheftet med mange falske positive resultater. Analysen anbefales fortrinnsvis bruket ved mistanke om invasiv candidiasis hos høyrisikopasienter som ikke har fått profylakse eller behandling.
Radiologi ved kronisk disseminert candidiasis
Ved CT abdomen (ikke ultralyd) sees multiple mikroabscesser i lever/milt, 1-5 mm diameter, evt. i nyrer.
Histologisk materiale
Ved kronisk disseminert candidiasis (hepatosplenisk candidasis) kan biopsi vise granulomatøs betennelse og soppelementer i representativt materiale. Disse prøvene er nesten alltid dyrkningsnegative, og må sendes til sopp-PCR/sekvensering (tilsatt litt NaCl og ikke fikseringsløsning).
Behandling
Se også Nasjonal faglig retningslinje om candidiasis/candidemi, kronisk dissemintert candidiasis og candidaendoftalmitt publisert av Helsedirektoratet
Indikasjon for empirisk behandling er til stede hos pasienter med risikofaktorer for systemisk Candida-infeksjon med infeksjonsklinikk og/eller radiologiske funn, men uten spesifikke funn av Candida.
Indikasjon for målrettet behandling er til stede ved påvist Candida i blodkultur eller biopsi.
Ved indikasjon for behandling skal det vurderes om:
- Fremmedlegemer og katetre kan fjernes evt. byttes (med nytt innstikksted)
- Reduksjon/seponering av immunosuppressiv behandling er mulig
- Behov for kirurgi ved funn av abscesser eller endokarditt (klaffen bør fjernes)
- Behov for tillegg av lokalbehandling
Valg av antifungal behandling
Ekinokandiner
Caspofungin, micafungin og anidulafungin anses som likeverdige hva angår effekt. Ekinokandinene er fungicide. De har utmerket effekt mot de fleste Candida-arter, men penetrerer ikke til CNS eller øye, og oppkonsentreres ikke adekvat i urin. Ekinokandinene metaboliseres og utskilles i liten grad renalt, slik at man ikke endrer dosering ved nyresvikt. De dialyseres ikke. Midlene fins kun til IV administrasjon.
Triazoler
Medikamentene har fungistatisk effekt på Candida-artene. Flukonazol og vorikonazol er godkjent for behandling av invasive infeksjoner, og posakonazol kan vurderes ved kompliserte infeksjoner, mens det foreløpig foreligger mindre dokumentasjon på isavukonazol i behandling av invasiv candidiasis. Itrakonazol er lite brukt, og er ofte beheftet med bivirkninger. Azolene er i Norge nesten alltid aktive mot C. albicans, C. tropicalis og C. parapsilosis. C. glabrata har naturlig nedsatt følsomhet eller resistent mot flukonazol, og effekten av andre azoler er usikker. C. krusei er alltid flukonazolresistent. Fluconazol har god peroral biotilgjengelighet og har utmerket vevspenetrasjon til bl.a. urin, CNS og andre organer.
Azolene metaboliseres via cytokrom P450 i lever, noe som har implikasjoner ved leversvikt. Disse midlene er også enzymhemmere og interagerer med en rekke andre medikamenter. Ved langtidsbehandling >2-3 uker med enkelte azoler (spesielt p.o. administrasjon) anbefales konsentrasjonsmåling. Konsentrasjonsmålinger av posakonazol og vorikonazol (evt. itrakonazol) utføres av Farmakologisk avdeling, Rikshospitalet (skjema: Medisinsk biokjemi, Rikshospitalet). For konsentrasjonsmåling av isavukonazol (og flucytosin) må dette sendes til Statens Serum Institutt (SSI)
Polyener
Liposomalt amfotericin B er fungicid mot de fleste aktuelle Candida-arter. Det kan være nyretoksisk, og elektrolyttforstyrrelser må ofte korrigeres under behandling.
|
Tabell. Behandling av systemiske candidainfeksjoner |
|||||
|
Empirisk behandling av akutt disseminert candidiasis og candidasepsis |
Kommentarer |
Varighet |
|||
|
1. valg |
Caspofungin 70 mg x 1 i.v. første døgn, deretter 50 mg x 1 (80 mg ved vekt >80 kg) eller Mikafungin 100 mg x 1 i.v. eller Anidulafungin 200 mg x 1 i.v. første døgn, deretter 100 mg x 1 |
Ekinokandiner er første valg ved invasiv Candida infeksjon dersom det ikke er CNS infeksjon og dersom ikke resistensforholdene står i motsetning til dette.
|
Etter klinisk respons eller i minst 14 dager etter siste positive blodkultur ved ren candidemi uten organaffeksjon.
|
||
|
2.valg |
Liposomalt amfotericin B 3-5 mg/kg x 1 i.v. |
Ved kontraindikasjon mot ekinokandiner og flukonazol eller ved mistanke om muggsoppinfeksjon i tillegg. |
Som ved ekinokandiner over |
||
|
Overgang til peroral behandling |
Flukonazol 400 mg x 1 p.o. eller vorikonazol (1. døgn 400 mg x 2, deretter 200 mg x 2) |
Nedtrapping til p.o.-behandling med flukonazol vurderes etter resistensforhold, ved stabil tilstand, ikke tidligere azol-eksponert |
Som ved ekinokandiner over |
||
|
Kronisk disseminert candidiasis (hepatosplenisk candidiasis) |
|||||
|
1. valg |
Anidulafungin 200 mg x 1 i.v. første døgn, deretter 100 mg x 1 eller Caspofungin 70 mg x 1 i.v. første døgn, deretter 50 mg x 1 (80 mg ved vekt >80 kg) eller Mikafungin 100 mg x 1 i.v.
Ved stabil klinisk situasjon, overgang til p.o. behandling: Flukonazol 400 mg x 1
Ved flukonazol-resistens: vorikonazol 400 mg x 2 første døgn, deretter 200 mg x 2
|
Ekinokandinene er likestilte. C. albicans er vanligste agens.
Ved IRIS vurder steroider i 3-7 dager.
Ved nye nøytropenier gis flukonazol-profylakse om resistensforholdene tilsier det
Ved vorikonazol: husk konsentrasjonsmåling i serum etter 5 dager |
1-3 måneder. Kontroller tilbakegang av lever/milt-forandringer før seponering. |
||
| 2. valg |
Liposomalt amfotericin B 3-5 mg/kg x 1 |
|
|
||
|
Endokarditt |
|||||
|
|
Liposomalt amfotericin B 3-5 mg/kg i.v. ± 5- flucytosin 25 mg/kg x 4 i.v.
eller et høydosert ekinokandin: (kaspofungin 150 mg x 1, mikafungin 150 mg x 1, anidulafungin 200 mg x 1). |
Kirurgi anbefales spesielt ved proteseendokarditt
Ved følsomt isolat og klinisk stabil tilstand: overgang til peroral flukonazol 400-800 mg x 1
|
Minst 6 uker postopr.
Serum-konsentrasjonsmåling av flucytosin anbefalt. Ved kontraindikasjon for kirurgi anbefales langvarig suppresjonsbehandling, minimum 6 mnd og av og til livslangt. |
||
|
Endoftalmitt |
|||||
|
|
Liposomalt amfotericin B 5 mg/kg x 1 i.v. eller Flukonazol 800 mg x 1 i.v. ladningsdose, deretter 400 mg x 1 i.v. eller Vorikonazol 400 mg x 2 i.v. ladningsdose, deretter 300 mg x 2 i.v. |
Ved kjent C. albicans evt. tillegg av amfotericin B intravitrealt Overgang til p.o. behandling etter resistens
|
Minst 4-6 uker |
||
|
Øsofagitt |
|||||
|
|
Flukonazol 200-400 mg x 1 i.v./p.o. |
Et ekinokandin eller Liposomalt amfotericin B 3-5 mg/kg x 1 ved intoleranse for flukonazol. Ved resistens mot flukonazol kan evt. p.o. posakonazol eller itrakonazol være følsom og brukes. |
14-21 dager |
||
|
Osteomyelitt/artritt/mediastinitt |
|||||
|
|
Flukonazol 400 mg x 1 (6 mg/kg) eller ekinokandin (kaspofungin 50-70 mg x 1, mikafungin 100 mg x 1, anidulafungin 100 mg x 1). eller Liposomalt amfotericin B 3-5 mg/kg x 1 i.v. |
Etter minimum 2 uker i.v. behandling kan overgang til p.o. flukonazol overveies. |
Osteomyelitt i 6-12 månder. Artritt i min. 6 uker, avhengig av respons og klinikk |
||
|
Symptomatisk cystitt |
|||||
|
|
Flukonazol 200 mg x 1 (3 mg/kg) |
Alternativt liposomalt amfotericin B 0,5 mg/kg x 1. Blæreskylling med middelet ved behandlings-svikt og resistens mot flukonazol. |
Liposomal amfotericin B: 7 dager Flukonazol: 7-14 dager |
||
|
Pyelonefritt |
|||||
|
|
Flukonazol 400 mg x 1 |
Se kommentar ved cystitt |
14 dager |
||
|
CNS-infeksjoner |
|||||
|
|
Liposomalt amfotericin B 5 mg/kg x 1 i.v. ± flucytosin 25 mg/kg x 4 |
Behandling med liposomalt amfotericin B i flere uker, deretter overgang til flukonazol 400-800 mg x 1. Flukonazol i monoterapi ved intoleranse mot amfotericin |
Behandling til alle kliniske og radiologiske forandringer er normalisert. Fremmedlegeme og shunter bør fjernes. |
||
Meldingsplikt ved påvist tilfelle
Hiv + invasiv candidiasis = AIDS
Kombinasjonen hiv + invasiv candidiasis er meldingspliktig som AIDS. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.
- Gå til avsnitt
- Bakgrunn
- Klinikk
- Diagnostikk
- Behandling
- Meldingsplikt ved påvist tilfelle
