Polymyalgia rheumatica

Arbeidsgruppe: Stig Tengesdal,^{1, 2} Andreas P Diamantopoulos,³ Lene Kristin Brekke,⁴ Emilio Besada,^5,6 Geirmund Myklebust,²

1. Revmatologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, Oslo
2. Forskningsavdelingen, Sykehuset Sørlandet, Kristiansand
3. Infeksjonsmedisinsk seksjon, Medisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus, Lørenskog
4. Revmatologisk avdeling, Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Haugesund
5. Medisinsk avdeling, Sykehuset Finnmark, Kirkenes
6. Institutt for klinisk medisin, UiT Norges arktiske universitet, Tromsø

Prosedyren ble revidert av faggruppen i slutten av 2024 og publisert januar 2025. 

For spørsmål, kontakt fagrådets representant Solvor Olaisen

Polymyalgia rheumatica (PMR) er en relativt vanlig inflammatorisk revmatisk sykdom som gir subakutte innsettende smerter og stivhet i proksimal muskulatur (nakke, skuldre, overarmer, hofter og øvre deler av lår).1 I noen tilfeller kan symptomene være mer uspesifikke som tretthet, anoreksi, vekttap eller lavgradig feber.23 Morgenstivhet er vanligvis uttalt og daglige aktiviteter blir ofte påvirket. PMR forekommer nesten utelukkende hos personer eldre enn 50 år med vanligste debutalder mellom 70 og 79 år. Kvinner affiseres omtrent 2 til 3 ganger hyppigere enn menn.4 Den høyeste forekomsten av PMR er rapportert i Norden og blant nordamerikanske personer av skandinavisk avstamning og insidensen i Norge er tidligere estimert til 113 per 100 000 for personer ≥ 50 år.567 PMR kan forekomme isolert eller i forbindelse med kjempecellerarteritt (KCA), en storkarsvaskulitt som vanligvis affiserer aorta og dens hovedgrener. Rundt en fjerdedel av PMR-pasientene har subklinisk vaskulitt uten spesifikke vaskulittsymptomer (subklinisk KCA), og denne sykdomsundergruppen kan ha økt risiko for iskemiske- og vaskulære komplikasjoner.8910

Det finnes ingen gullstandard for diagnostisering av PMR, og klassifikasjonskriteriene er definert for bruk i forskning.11 I praksis baseres diagnosen på klinisk skjønn, dvs symptomer og funn forenlig med PMR og ingen holdepunkt for annen underliggende sykdom. Diagnosen støttes av rask respons på behandling med moderate doser glukokortikoider (GK). Nylig publiserte studier indikerer at implementering av PMR «fast-track» klinikker kan redusere tiden fra symptomstart til diagnose, og redusere antall sykehuskontakter inkludert innleggelsesdager før PMR-diagnose.121314 Standardbehandling for PMR er moderat dosert GK med gradvis nedtrapping for symptomlindring. Tilbakefall er vanlig, med anslagsvis 43% av pasientene som opplever minst 1 tilbakefall innen 1 år etter oppstart av GK, og 51% trenger fortsatt GK etter 2 års behandling.15 PMR er assosiert med økt forekomst av komorbid sykdom og GK-relaterte komplikasjoner.1617 Til tross for dette er PMR i seg selv ikke assosiert med organskade eller økt dødelighet.718192021

Retningslinjen er ment for leger i primær- eller spesialisthelsetjenesten som er involvert i diagnostisering og behandling av pasienter eldre enn 50 år som mistenkes for å ha PMR. Retningslinjen tar sikte på å harmonisere diagnose- og behandlingsprosedyrene for PMR i det norske helsevesenet.

De gjeldende anbefalingene ble utviklet av den norske PMR-arbeidsgruppen (bestående av forfatterne av denne retningslinjen). Tilgjengelig litteratur om diagnostisering og behandling av PMR, publisert fra 1. januar 2015 til 31. mars 2024, ble gjennomgått og inkludert i dette arbeidet. PubMed ble brukt som søkebase, med en kombinasjon av søkeordene Polymyalgia Rheumatica og treatment og/eller diagnosis. European League Against Rheumatism (EULAR) sine anbefalinger for håndtering av PMR fra 2015, den gjeldende britiske (British Society for Rheumatology, BSR og BHPR) retningslinjen for håndering av PMR, treat-to-target anbefalingene for KCA og PMR og 2023 anbefalingene for tidlig henvisning av personer med mistenkt PMR ble spesielt brukt med tanke på harmonisering.22232425

Retningslinjen ble foreslått, diskutert, revidert og akseptert ved enighet blant flertallet av arbeidsgruppens medlemmer. Retningslinjen ble deretter gjennomgått og revidert igjen etter nasjonal høring gjennom Norsk revmatologisk forening (NRF).

Denne retningslinjen bør legges til grunn for klinisk praksis. Imidlertidig må hver enkelt pasient vurderes individuelt og det må tas tilpassende beslutninger i samarbeid med pasienten. Fravik fra prosedyren må ikke oppfattes som dårlig pasientbehandling.

Totalt 10 anbefalinger ble utarbeidet basert på funnene fra litteraturgjennomgang. Sammenlignet med 2015 EULAR/ACR-anbefalingene for håndtering av polymyalgia rheumatica (PMR) 22, er følgende større tillegg innlemmet i gjeldene retningslinje: Anbefalinger for bruk av bildediagnostikk, inkludert ultralyd (UL) og fluorodeoksyglukose positron-emisjonstomografi kombinert med computertomografi (FDG-PET/CT), behandling med IL-6-reseptorhemmere (IL-6Ri), samt screening for bruddrisiko. En oppsummering av anbefalingene for behandling av PMR er gitt i tabell 1, og foreslått algoritme for diagnostisering og behandling er illustrert i figur 1.

Anbefaling 1

Ved tilstedeværelse av symptomer og tegn som tyder på PMR, er grundig klinisk evaluering avgjørende for å utelukke andre inflammatoriske og ikke-inflammatoriske tilstander som kan ha likhetstrekk med PMR (Tabell 2: PMR diagnose og differensialdiagnoser).For å utelukke differensialdiagnoser, men også for å fungere som basis for monitorering av påfølgende behandling, anbefaler vi følgende laboratorieutredning før igangsetting av behandling: Senkningsreaksjon (SR), c-reaktivt protein (CRP), hemoglobin (Hb), hvite blodceller med diff., trombocytter (TPK), kreatinin, alanine transaminase (ALAT), alkalisk fosfatase (ALP), Hb1Ac, kalsium, revmatoid faktor (RF) og antisykliske citrullinerte peptidantistoffer (ACPA) 2225. Ytterligere undersøkelser som kan vurderes, inkluderer, men er ikke begrenset til fastende blodsukker, kreatinkinase (CK), thyroideastimulerende hormon (TSH) og protein-elektroforese.

PMR kan være den første manifestasjonen av KCA eller utvikle seg senere i sykdomsforløpet til PMR 26. Derfor bør pasienter spesielt vurderes for kranielle og iskemiske symptomer og kliniske tegn til vaskulær involvering av KCA (tabell 2), både ved diagnosetidspunktet og under oppfølging. KCA krever rask oppstart av høydose GK, se egen prosedyre for KCA.

Anbefaling 2

PMR diagnosen kan støttes av bildediagnostikk (Tabell 3: Relevant bildediagnostikk ved PMR) og/eller valideres mot gjeldende klassifikasjonskriterier (Tabell 4: ACR/EULAR 2012 klassifikasjonskriterier for PMR med eller uten bruk av ultralyd). Bildediagnostikk er imidlertid ikke nødvendig for å stille diagnosen, og mange pasienter med PMR vil mangle relevante funn ved bildediagnostikk. Omfanget av bildediagnostikk er avhengig av nødvendigheten av å utelukke alternative diagnoser siden symptomer og laboratoriefunn ved PMR er uspesifikke.

1. Vi anbefaler UL undersøkelse av skulder- og hofteregionene som den foretrukne første-linjes bildemodaliteten. I tillegg bør supplerende vaskulær UL utføres dersom det er mistanke om koeksisterende KCA.
2. FDG-PET/CT bør begrenses til spesialisthelsetjenesten der FDG-PET/CT i økende grad brukes for å utelukke eller bekrefte mistanke om storkarsvaskulitt eller andre alvorlige differensialdiagnoser som infeksjoner eller malignitet hos pasienter med klinisk mistenkt PMR, men med negativ muskel-, skjellett- eller vaskulær UL .
3. Behov for annen bildediagnostikk som f.eks. MR, røntgen thorax, UL abdomen og/eller CT vurderes etter legens skjønn for å utelukke alternative tilstander 27.

Valg av bildemodalitet kan avhenge av omsorgsnivå (primær- eller spesialisthelsetjenesten), kompleksiteten i sykdomsbildet og/eller sykdomsforløpet.

Anbefaling 3

Vi anbefaler henvisning til spesialist, fortrinnsvis revmatolog av pasienter med atypisk klinikk (f.eks. alder < 50 år, perifer artritt, allmennsymptomer, lave inflammasjonsparametre), høy risiko for eller forekomst av GK-relaterte bivirkninger, GK-refraktær sykdom, gjentatte tilbakefall og/eller langvarig behandling 2225.

Siden symptomene på PMR ofte kan være uspesifikke, blir tilstanden ofte underdiagnostisert, feildiagnostisert eller diagnostisert sent, noe som kan føre til forsinkelse i riktig behandling 28. Gitt de diagnostiske utfordringene må samarbeid og koordinering mellom fastleger, revmatologer, indremedisinere og andre relevante spesialister optimaliseres. Hurtigspor for PMR/GCA kan være viktige tiltak for å sikre rask og presis diagnostisk utredning for disse pasientene 2930.

Anbefaling 4

Før oppstart av GK-behandling bør eksisterende komorbiditet og komedisinering vurderes. Disse inkluderer hypertensjon, kardiovaskulære sykdommer, hyperlipidemi, diabetes mellitus, nedsatt glukosetoleranse, osteoporose og tidligere benbrudd, ulcus pepticum, katarakt, glaukom, infeksjonsrisiko og behandling med ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler. 

Det er motstridende evidens om hvorvidt kvinnelig kjønn, SR >40mm/t og perifere artritter er risikofaktorer for tilbakefall og/eller lengre behandlingsvarighet.1522

Anbefaling 5

Når PMR diagnosen er fastslått, anbefales oppstart med perorale GK med behandlingsmål om å oppnå remisjon av kliniske symptomer. En bør tilstrebe å minimalisere behandlingsrelaterte komplikasjoner/bivirkninger ved å bruke den laveste effektive individuelle dosen og behandlingslengden, med pasientens perspektiv og preferanser tatt i betraktning.

1. For de fleste PMR-pasienter anbefaler vi en startdose med prednisolon (eller tilsvarende) på 15 mg/dag.
2. En startdose større enn 15 mg/dag og opptil 25 mg/dag kan vurderes for pasienter som antas å ha økt risiko for tilbakefall, få eller ingen kompliserende komorbiditeter eller andre risikofaktorer for GK-relaterte bivirkninger.
3. En startdose mindre enn 15 mg/dag kan vurderes hos pasienter med økt risiko for GK-relaterte bivirkninger. 
4. Startdose ≤7,5 mg/dag eller ≥30 mg/dag anbefales ikke.
5. Delte daglige doser kan vurderes i spesielle situasjoner som fremtredende nattsmerter under behandling med lavdoserte GK 22.

Hva som er den optimale startdosen med GK er foreløpig ikke avklart. Observasjonsstudier har vist en assosiasjon med høyere startdose og økt risiko for langvarig behandling.31323334 Denne assosiasjonen kan imidlertid være påvirket av indikasjonsskjevhet, hvor den initiale alvorlighetsgraden av sykdommen påvirket behandlingsvalgene og potensielt påvirket behandlingens varighet. En prospektiv observasjonsstudie med 39 pasienter med PMR fant at de som tilfeldig ble tildelt en initial prednisolondose på 10 mg daglig, hadde høyere tilbakefallsrate sammenlignet med de som fikk en dose på 20 mg daglig.35

Anbefaling 6

Når remisjon er oppnådd, bør den vedlikeholdes med den minste effektive GK-dose og individuell nedtrapping i henhold til sykdomsaktivitet, akuttfase parametre og bivirkninger (Tabell 5: Foreslått nedtrappingsplan for prednisolon ved PMR).  Prednisolon bør initielt trappes ned til peroral dose 10 mg/dag (eller tilsvarende) innen 4–8 uker. Når remisjon er oppnådd i henhold til dette, anbefales nedtrapping av prednisolon med 1,25 mg (f.eks. 10 og 7,5mg annenhver dag) hver 4. uke gitt at remisjon opprettholdes. I de fleste tilfeller er det behov for behandling i minst 1 år før seponering.

Den viktigste risikofaktoren for tilbakefall ved isolert PMR er hastigheten på reduksjon av GK 36. Risikoen for tilbakefall øker med et nedtrappingsregime for prednisolon på mer enn 1 mg/måned og når prednisolondosen er mindre enn 7,5 mg/dag36. Derfor kan det være nødvendig med et mer langsommere nedtrappingsregime enn det som er nevnt ovenfor, spesielt når dosen reduseres til lavere nivåer.

Anbefaling 7

Ved tilbakefall anbefales det å øke GK-dosen til den siste effektive dosen før tilbakefallet, deretter redusere dosen gradvis (innen 4-8 uker) til dosen som ble benyttet da tilbakefallet oppstod.

Ved tilbakefall og ved GK-refraktær sykdom, bør alltid PMR-diagnosen revurderes.

Hos pasienter med PMR-symptomer og normale inflammasjonsmarkører, bør en vurdere å teste for GK-indusert binyrebarksvikt med basal morgen-kortisol3738(Se Nasjonal veileder i endokrinologi sin egen prosedyre for dette).

Anbefaling 8

Metotreksat (MTX)39* 10-20 mg én gang ukentlig i tillegg til GK, bør vurderes tidlig hos pasienter med komorbiditet som kan forverres av GK-behandling. I tillegg kan MTX vurderes hos pasienter med residiverende sykdom eller GK-relaterte bivirkninger. Vurder IL-6Ri for pasienter som ikke tolererer eller får tilbakefall under methotrexatbehandling.

MTX dosen må reduseres ved høy alder eller ved nedsatt nyrefunksjon.

Leflunomid 10-20 mg daglig kan brukes som et alternativ til MTX, men kunnskapsgrunnlaget for dette alternativet er svakt og kun basert på kasus-serier.404142

TNF-hemmere har ikke vist noen signifikant fordel hos pasienter med PMR og anbefales ikke.4344

Tocilizumab (TCZ), en IL-6Ri, har dokumentert en viss effekt ved isolert PMR i kombinasjon med GK.454647 Imidlertid er det nødvendig med ytterligere kliniske studier for å evaluere effekten og vurdere balansen mellom fordeler og potensielle bivirkninger. I en fase-3 studie viste IL-6R hemmeren sarilumab høyere rate av vedvarende remisjon, lavere tilbakefallsrate og lavere GK-eksponering etter 52 uker sammenlignet med placebo-gruppen.48 Basert på resultatene fra denne studien har FDA godkjent sarilumab for pasienter med PMR som har utilstrekkelig respons på GK eller ikke tåler nedtrapping av GK. For øyeblikket er verken sarilumab eller TCZ godkjent for refusjon av de norske helsemyndighetene. Derfor bør IL-6Ri reserveres for pasienter som ikke tåler eller får tilbakefall under behandling med MTX. 

Tofacitinib, en JAK-hemmer, har nylig vist lovende effekt (også i monoterapi) og god sikkerhetsprofil ved PMR.4950 Ytterligere kliniske studier er nødvendig for å bekrefte disse funnene.

Ingen av de ovenstående medikamentene har godkjent indikasjon for PMR.

* Tillegg i etterkant av revisjon utført i 2024: Kunnskapsgrunnlaget for den steroidebesparende effekten av MTX for PMR er fra før begrenset. Foreløpige resultater fra en nylig gjennomført RCT (ACR abstraktnr: 1697) viste ingen signifikant effekt av MTX sammenlignet med placebo på å oppnå GK-fri remisjon etter 1 år. De endelige resultatene fra denne studien avventes før en evt. revisjon av anbefalingen vurderes.

Anbefaling 9

Det er viktig å informere alle som får diagnosen PMR om sammenhengen mellom PMR og KCA, og at de umiddelbart bør søke medisinsk hjelp dersom symptomer på KCA oppstår.25I tilfeller der PMR utvikler seg til eller eksisterer samtidig med KCA, anbefaler vi at behandlingen justeres i henhold til NRF’s egen retningslinje for behandling av KCA.51 

Anbefaling 10

Pasienter bør følges nøye etter oppstart av GK-behandling. Vi anbefaler kontroll etter 2-4 uker og 3, 6, 9 og 12 måneder etter oppstart av GK som minimum hos nydiagnostiserte. Hyppig oppfølging anbefales ved tilbakefall. Ved kontinuert GK-behandling utover 12 måneder anbefales fortsatt regelmessige kontroller med jevnlig forsøk på videre dosereduksjon med mål om seponering.

Pasienter bør overvåkes med tanke på tilbakefall av opprinnelige PMR-symptomer og symptomer som kan tyde på KCA eller andre alternative sykdommer. SR og CRP bør repeteres ved kontroller, ytterligere blodprøver/tester vurderes individuelt. ALP kan muligens predikere risiko for tilbakefall.52 UL kan brukes til å følge sykdomsaktivitet og behandlingsrespons.53

Annen behandling inkluderer profylakse og overvåking for GK-relaterte bivirkninger, inkludert hypertensjon, glukoseintoleranse og osteoporose. Kalsium- og vitamin D-tilskudd og risikoscreening for benbrudd med dual x-ray absorptiometri (DXA) bør utføres for alle som behandles med GK ≥ 2,5mg/dag over >3 måneder. Antiresorptive medikamenter vurderes individuelt basert på pasientkarakteristika og DXA-resultater (Se Norsk endokrinologiveilder).

11

Sykehusenes felles database for pasientinformasjon (Felles nettløsning for spesialisthelsetjenesten, FNSP) har pasientinformasjon utarbeidet av ulike sykehusavdelinger. Disse tekstene er tilgjengelig for alle sykehus, feks til bruk på avdelingenes nettsider. Pasientinformasjonen er utarbeidet uavhengig av forfattergruppene av prosedyrekapitlene. Det er allikevel et mål at det skal være samsvar mellom pasientinformasjon og denne prosedyren.

Helse Bergen har laget informasjonstekst om PMR og KCA. Innspill til pasientinformasjonen bes sendt direkte til avdelingen som har utarbeidet og har revisjonsansvar for pasientinformasjonen, til Elisabeth Stakkeland som er redaktør for FNSP, eller til Maria Boge Lauvsnes som er redaksjonsmedlem i FNSP