Polymyalgia rheumatica

Arbeidsgruppe: Stig Tengesdal,¹ Andreas P Diamantopoulos,² Lene Kristin Brekke,³ Emilio Besada,^4,5 Geirmund Myklebust⁶

1. Revmatologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, Oslo
2. Infeksjonsmedisinsk seksjon, Medisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus, Lørenskog
3. Revmatologisk avdeling, Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Haugesund
4. Medisinsk avdeling, Sykehuset Finnmark, Kirkenes
5. Institutt for klinisk medisin, UiT Norges arktiske universitet, Tromsø
6. Forskningsavdelingen, Sykehuset Sørlandet, Kristiansand

Ny og revidert prosedyre publisert oktober 2023.

For spørsmål, kontakt fagrådets representant Pernille Bøyesen

Polymyalgia rheumatica (PMR) er en relativt vanlig inflammatorisk revmatisk sykdom som gir subakutte innsettende smerter og stivhet i proksimal muskulatur (nakke, skuldre, overarmer, hofter og øvre deler av lår).1 I noen tilfeller kan symptomene være mer uspesifikke som tretthet, anoreksi, vekttap eller lavgradig feber.23 Morgenstivhet er vanligvis uttalt og daglige aktiviteter blir ofte påvirket. PMR forekommer nesten utelukkende hos personer eldre enn 50 år med vanligste debutalder mellom 70 og 79 år. Kvinner affiseres omtrent 2 til 3 ganger hyppigere enn menn.4 Den høyeste forekomsten av PMR er rapportert i Norden og blant nordamerikanske personer av skandinavisk avstamning og insidensen i Norge er tidligere estimert til 113 per 100 000 for personer ≥ 50 år.567 PMR er sannsynligvis en interleukin-6 drevet sykdom som inkluderer inflammasjon i synoviale- og periartikulære strukturer og muskelvaskulopati.8 PMR kan forekomme isolert eller i forbindelse med kjempecellerarteritt (KCA), en storkarsvaskulitt som vanligvis affiserer aorta og dens hovedgrener. Rundt en fjerdedel av PMR-pasientene har subklinisk vaskulitt uten spesifikke vaskulittsymptomer (subklinisk KCA), og denne sykdomsundergruppen kan ha økt risiko for iskemiske- og vaskulære komplikasjoner.910

Det finnes ingen gullstandard for diagnostisering av PMR, og klassifikasjonskriteriene er definert for bruk i forskning.11 I praksis baseres diagnosen på klinisk skjønn, dvs symptomer og funn forenlig med PMR og ingen holdepunkt for annen underliggende sykdom. Diagnosen støttes av rask respons på behandling med moderate doser glukokortikoider (GK). Nylig publiserte studier indikerer at implementering av PMR «fast-track» klinikker kan redusere tiden fra symptomstart til diagnose, og redusere antall sykehuskontakter inkludert innleggelsesdager før PMR-diagnose.121314 Standardbehandling for PMR er moderat dosert GK med gradvis nedtrapping for symptomlindring. Tilbakefall er vanlig, og mange pasienter trenger GK-behandling utover ett år.15 PMR er assosiert med økt forekomst av komorbid sykdom og GK-relaterte komplikasjoner.1617 Til tross for dette er PMR i seg selv ikke assosiert med organskade eller økt dødelighet.718192021

Retningslinjen er ment for leger i primær- eller spesialisthelsetjenesten som er involvert i diagnostisering og behandling av pasienter eldre enn 50 år som mistenkes for å ha PMR. Retningslinjen tar sikte på å harmonisere diagnose- og behandlingsprosedyrene for PMR i det norske helsevesenet.

Retningslinjen er basert på oppdatert kunnskapsbasert praksis om PMR og tar utgangspunkt i The European League Against Rheumatism (EULAR) sine anbefalinger fra 2015, den gjeldende britiske (British Society for Rheumatology, BSR og BHPR) retningslinjen for håndering av PMR og treat-to-target anbefalingene for KCA og PMR.222324 Videre er publikasjoner fra og med 2015 gjennomgått og tatt med i arbeidet. Det ble gjort søk i PubMed med søkeordene «polymyalgia rheumatica» og «diagnose» og/eller «behandling». Gjennomgangen av enkelte studier ble begrenset til randomiserte kontrollerte studier eller prospektive observasjonsstudier med >50 deltakere.

Retningslinjen er foreslått, diskutert, revidert og akseptert ved avstemning/enighet blant flertallet av arbeidsgruppens medlemmer.

Denne retningslinjen bør legges til grunn for klinisk praksis. Imidlertidig må hver enkelt pasient vurderes individuelt og det må tas tilpassende beslutninger i samarbeid med pasienten. Fravik fra prosedyren må ikke oppfattes som dårlig pasientbehandling.

En oppsummering av anbefalingene for behandling av PMR er gitt i (Behandling av PMR - tabell 1) i vedlegget.

Anbefaling 1

Ved klinikk som er forenlig med PMR er grundig klinisk evaluering avgjørende for å utelukke andre inflammatoriske og ikke-inflammatoriske tilstander som kan ha likhetstrekk med PMR (PMR diagnose og differensialdiagnoser* - tabell 2). For å utelukke differensialdiagnoser, men også for å fungere som basis for monitorering av påfølgende behandling, anbefaler vi følgende laboratorieutredning før igangsetting av behandling: Senkningsreaksjon (SR), c-reaktivt protein (CRP), hemoglobin (Hb), hvite blodceller med diff., trombocytter (TPK), kreatinin, leverprøver, Hb1Ac, kalsium og alkalisk fosfatase (ALP). Ytterligere undersøkelser som kan vurderes er for eksempel kreatinkinase (CK), thyroideastimulerende hormon (TSH), protein-elektroforese, revmatoid faktor (RF) og antisykliske citrullinerte peptidantistoffer (ACPA).

Spesielt bør pasienter vurderes for underliggende kjempecellerarteritt (KCA) da dette krever umiddelbar igangsetting med behandling med høydose GK.

Anbefaling 2

PMR diagnosen kan støttes av bildediagnostikk (Relevant bildediagnostikk ved PMR - tabell 3) og/eller valideres mot gjeldende klassifikasjonskriterier (ACR/EULAR 2012 klassifikasjonskriterier for PMR med eller uten bruk av ultralyd - tabell 4). Bildediagnostikk er imidlertid ikke nødvendig for å stille diagnosen, og mange pasienter med PMR vil mangle relevante funn ved bildediagnostikk. Omfanget av bildediagnostikk er avhengig av nødvendigheten av å utelukke alternative diagnoser siden symptomer og laboratoriefunn ved PMR er uspesifikke.

1. Vi anbefaler ultralyd (UL) undersøkelse av skulder- og hofteregionene som den første foretrukne bildemodaliteten. I tillegg bør supplerende vaskulær UL utføres dersom det er mistanke om koeksisterende KCA.
2. FDG-PET/CT bør begrenses til spesialisthelsetjenesten der FDG-PET/CT i økende grad brukes for å utelukke eller bekrefte mistanke om aortitt eller andre alvorlige differensialdiagnoser som infeksjoner eller malignitet hos pasienter med klinisk mistenkt PMR, men med negativ muskel-, skjellett- eller vaskulær UL.
3. Behov for annen bildediagnostikk som f.eks. MR, røntgen thorax, UL abdomen og/eller CT vurderes etter legens skjønn for å utelukke alternative tilstander.

Valg av bildemodalitet kan avhenge av omsorgsnivå (primær- eller spesialisthelsetjenesten), kompleksiteten i sykdomsbildet og/eller sykdomsforløpet.

Anbefaling 3

Vi anbefaler henvisning til spesialist, fortrinnsvis revmatolog av pasienter med atypisk klinikk (f.eks. alder < 50 år, perifer artritt, allmennsymptomer, lave inflammasjonsparametre), høy risiko for eller forekomst av GK-relaterte bivirkninger, GK-refraktær sykdom, gjentatte tilbakefall og/eller langvarig behandling.

Ved usikker diagnose anbefales konferering med revmatolog før igangsetting av GK-behandling ettersom GK kan maskere objektive funn på inflammasjon og vanskeliggjøre diagnostikk.

Anbefaling 4

Før oppstart av GK-behandling bør eksisterende komorbiditet og komedisinering vurderes. Disse inkluderer hypertensjon, diabetes mellitus, nedsatt glukosetoleranse, kardiovaskulære sykdommer, dyslipidemi, magesår, osteoporose, katarakt, glaukom, infeksjoner og behandling med ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler.

Det er motstridende evidens om hvorvidt kvinnelig kjønn, SR >40mm/t og perifere artritter er risikofaktorer for tilbakefall og/eller lengre behandlingsvarighet.1522

Anbefaling 5

Når PMR diagnosen er fastslått, anbefales oppstart med perorale GK med behandlingsmål om å oppnå remisjon av kliniske symptomer. En bør tilstrebe å minimalisere behandlingsrelaterte komplikasjoner/bivirkninger ved å bruke den laveste effektive individuelle dosen og behandlingslengden, med pasientens perspektiv og preferanser tatt i betraktning.

1. For de fleste PMR-pasienter anbefaler vi en startdose med prednisolon (eller tilsvarende) på 15 mg/dag.
2. En startdose større enn 15 mg/dag og opptil 25 mg/dag kan vurderes for pasienter som antas å ha økt risiko for tilbakefall, lav risiko for bivirkninger og få eller ingen kompliserende komorbiditeter (diabetes, osteoporose, glaukom osv.) eller andre risikofaktorer for GK-relaterte bivirkninger.
3. En startdose mindre enn 15 mg/dag kan vurderes hos pasienter med kompliserende komorbiditeter og økt risiko for GK-relaterte bivirkninger.
4. Startdose ≤7,5 mg/dag eller ≥30 mg/dag anbefales ikke.
5. Delte daglige doser kan vurderes i spesielle situasjoner som fremtredende nattsmerter under behandling med lavdoserte GK.

Hva som er den optimale startdosen med GK er foreløpig ikke avklart. En høyere startdose kan øke risikoen for langvarig behandling,252627 og en startdose på 10 mg/dag kan øke risikoen for tilbakefall.28

I en klinisk studie ble intramuskulær injeksjon med metylprednisolon med startdose på 120 mg hver tredje uke brukt som et alternativ til perorale GK.29 Grunnet manglende oppfølgingsstudier anbefales dette ikke som i vanlig praksis, men kan vurderes for pasienter som ikke kan innta perorale medikamenter eller har mangelfull intestinal absorpsjon.

Anbefaling 6

Når remisjon er oppnådd, bør den vedlikeholdes med den minste effektive GK-dose og individuell nedtrapping i henhold til sykdomsaktivitet, akuttfase parametre og bivirkninger Polymyalgia rheumatica (Foreslått nedtrappingsplan for prednisolon ved PMR - tabell 5). Vi foreslår nedtrapping til peroral dose 10 mg/dag prednisolon (eller tilsvarende) innen 4–8 uker. Når remisjon er oppnådd i henhold til dette skjemaet (dvs. dose ≤ 10 mg/dag innen 8 uker), anbefales nedtrapping av prednisolon med 1,25 mg (f.eks. 10 og 7,5mg annenhver dag) hver 4. uke gitt at remisjon opprettholdes. I de fleste tilfeller er det behov for behandling i minst 1 år før seponering.

Anbefaling 7

Ved tilbakefall anbefales det å øke GK-dosen til den siste effektive dosen før tilbakefallet, deretter redusere dosen gradvis (innen 4-8 uker) til dosen som ble benyttet da tilbakefallet oppstod.

Ved tilbakefall og ved GK-refraktær sykdom, bør alltid PMR-diagnosen revurderes.

Hos pasienter med PMR-symptomer og normale inflammasjonsmarkører, bør en vurdere å teste for GK-indusert binyrebarksvikt med basal morgen-kortisol3031(Se Nasjonal veileder i endokrinologi sin egen prosedyre for dette).

Anbefaling 8

Metotreksat (MTX) 10-20 mg én gang ukentlig i tillegg til GK, bør vurderes tidlig hos pasienter med komorbiditet som kan forverres av GK-behandling. I tillegg kan MTX vurderes hos pasienter med residiverende sykdom eller GK-relaterte bivirkninger.32

MTX dosen må reduseres ved høy alder eller ved nedsatt nyrefunksjon.

Leflunomid 10-20 mg daglig kan brukes som et alternativ til MTX, men kunnskapsgrunnlaget for dette alternativet er svakt og kun basert på kasus-serier.3334

TNF-hemmere har ikke vist noen signifikant fordel hos pasienter med PMR og anbefales ikke.3435

Tocilizumab (TCZ), en IL-6-reseptorhemmer, har dokumentert en viss effekt ved isolert PMR i kombinasjon med GK.363738 Imidlertid er det nødvendig med ytterligere kliniske studier for å evaluere effekten og vurdere balansen mellom fordeler og potensielle bivirkninger. Basert på resultater fra en fase-3 studie (SAPHYR, NCT03600818), er sarilumab (IL-6 reseptor hemmer) nylig FDA godkjent for PMR pasienter med inadekvat GK respons eller de som ikke tolererer GK nedtrapping. Ut fra nåværende kunnskapsgrunnlag og økonomiske årsaker, bør IL-6 hemmere begrenses til kun spesielt behandlingsresistente tilfeller.

Tofacitinib, en JAK-hemmer, har nylig vist lovende effekt (også i monoterapi) og god sikkerhetsprofil ved PMR.3940 Ytterligere kliniske studier er nødvendig for å bekrefte disse funnene.

Ingen av de ovenstående medikamentene har godkjent indikasjon for PMR.

Anbefaling 9

I tilfeller der PMR utvikler seg til eller eksisterer samtidig med KCA, anbefaler vi at behandlingen justeres i henhold til NRF’s egen retningslinje for behandling av KCA.

Anbefaling 10

Pasienter bør følges nøye etter oppstart av GK-behandling. Vi anbefaler kontroll etter 2-4 uker og 3, 6, 9 og 12 måneder etter oppstart av GK som minimum hos nydiagnostiserte. Hyppig oppfølging anbefales ved tilbakefall. Ved kontinuert GK-behandling utover 12 måneder anbefales fortsatt regelmessige kontroller med jevnlig forsøk på videre dosereduksjon med mål om seponering.

Pasienter bør overvåkes med tanke på tilbakefall av opprinnelige PMR-symptomer og symptomer som kan tyde på KCA eller andre alternative sykdommer. SR og CRP bør repeteres ved kontroller, ytterligere blodprøver/tester vurderes individuelt. ALP kan muligens predikere risiko for tilbakefall.41 UL kan brukes til å følge sykdomsaktivitet og behandlingsrespons.42

Annen behandling inkluderer profylakse og overvåking for GK-relaterte bivirkninger, inkludert hypertensjon, glukoseintoleranse og osteoporose. Kalsium- og vitamin D-tilskudd anbefales for alle pasienter som behandles med GK. Henvisning til bentetthetsmåling og behandling med antiresorptive medikamenter vurderes individuelt (se NRFs egen prosedyre for osteoporose).