S76.3 Skade på muskel og sene i lårets bakre muskelgruppe

• Skade av Hamstringmuskulatur defineres som strekk eller ruptur, inkludert avulsjon, av en eller flere muskler eller sener av hamstringgruppen.
• Strekk av hamstringmuskulatur/sener er en vanlig skade innen idrett, totalruptur/avulsjon av proksimale senefeste er sjeldnere.
• Hamstringmuskulaturen består av
  • m. semimembranosus
  • m. semitendinosus
  • m. biceps femoris
  • alle har felles utspring på inferiore og laterale tuber ischii og fester distalt på proksimale tibia og fibula.
• Primæroppgaven til hamstringmuskulatur er knefleksjon og hofteekstensjon. I tillegg bidrar
  • m.biceps femoris til utadrotasjon i hofte
  • m.semimembranosus og m.semitendinosus til inadrotasjon.

• DVT kan forekomme i utsatte grupper
• Ischialgi kan forekomme
• Rehabliliteringstiden er lang, dvs flere måneder

• Fall på ekstendert kne med samtidig forsert fleksjon i hofte(hekkeløp-stilling).
• Skaden skjer ved kraftig kontraksjon av hamstrings mot motstand (feks quadricepskontraksjon), og muskelen blir overbelastet.
• Skade kan også skje ved ekstrem tøying av muskulaturen, feks dansere (høy spark) eller skli på glatt underlag og gå i spagat.
• En typisk aktivitet for hamstringsskade er vannski

Observasjon

• Halting
• Hevelse
• Ekkymose
• Muskeldefekter
• Atrofi.
• Ekkymose og hevelse kan indikere større skade med ruptur og ikke bare en strekkskade.
• OBS: Pasienter som kommer kort tid etter skaden trenger ikke å ha utviklet ekkymose eller hevelse til første undersøkelse, men kan likevel ha en større ruptur.

Palpasjon

• Tuber ischii og hamstringmuskulatur er ømme ved palpasjon.

Undersøkelse

• Pasienten i mageleie:
• Bøy kne og test fleksjonsevne i kne mot motstand og palper samtidig rett distalt for tuber ischii. Vanligvis kan man kjenne stramming i det proksimale hamstringfeste, men ved totalruptur kjennes et tydelig søkk.
• Teste isometrisk kraft av fleksjon i kne i 90 og 15-30 grader, sammenlign med frisk side.
• Ved fleksjon i kne med samtidig utadrotasjon i hoften kan m.biceps femoris isoleres
• Ved fleksjon i kne med samtidig innadrotasjon testes m.semitendinosus og m.semimembranosus.
• Ved diffuse bakre lårsmerter kan en modifisert fleksjon-ekstensjonstest utføres for å diagnostisere hamstringskade: Pasient i ryggleie og full fleksjon i hofte og kne. Rask passiv ekstensjon av kne og hofte vil utløse smerter i proksimale hamstringfeste.

Ved tvil og mye klinikk bør MR vurderes, ev kontroll med ny klinisk vurdering etter 1 uke.

• Hos barn og unge i vekst kan man se avulsjonsfrakturer fra tuber ischii som kan påvises med røntgen.
• MR er gullstandard for å diagnostisere og påvise omfang av skade.
  • Ved mistanke om proksimal hamstringseneavulsjon bør MR rekvireres.
  • MR avdekker om det er en muskel- eller seneskade, antall sener og senestumpens avstand fra turber ischii.

Vurdering

• Mild skade (Grad 1): Mindre skade av muskel/sene med mindre hevelse og smerte, samt ingen eller minimal kraftsvekkelse.
• Moderat skade (Grad 2): Partiell skade med smerte og tydelig kraftsvekkelse.
• Alvorlig skade (Grad 3): Totalruptur av muskel/sene med komplett tap av muskelstyrke og typisk synlig større hematom.

Akuttbehandling

• RICE (rest, ice, comrepssion, elevation).
• Analgetika
• Obs troboseprofylakse til pasienter med tromboserisiko, se
• Avlaste med krykkestøtte første 2-6 døgn (etter alvorlighetsgrad) før oppstart av rehabilitering med fysio og opptrapping av aktivitet.

Konservativ behandling

• De fleste skader behandles konservativt
• < 2cm retraksjon av sene(ne) fra tuber ischii
• Seneskade på enkeltsene
• Ruptur i muskel/seneovergang eller i muskelvev

Avulsjonsfrakturer

• Avulsjonsfraktur med >2cm retraksjon fra tuber ischii har tradisjonelt vært regnet som operasjonsindikasjon. Konferer OT.
• Nylig avsluttet multisenterstudie antyder like god prognose også for denne pasientgruppen, men resultatene av studien er enda ikke publisert.

Operasjonskriterier

• Proksimale hamstringrupturer
  • Obs under revisjon
  • Tradisjonelt 2 eller flere sener retrahert mer enn 2cm fra tuber ischii
  • Eventuell kirurgi bør gjøres innen 6-8 uker.
• Distale hamstringrupturer
  • Høygradig (grad II-III) vurderes for operativ behandling.
  • Konfererer OT

Noen pasienter trenger innleggelse pga smerter.

• Partielle skader eller strekkskader kan vurderes satt opp til kontroll etter 1 uke med ny klinisk vurdering og oppstart av fysioterapi.
• Treningsprogram og instruksjon av fysioterapeut
• Instruksjon av fysio i krykkegange med korte steg og viktighet av full ekstensjon i kne.
• Unngå samtidig fleksjon i hofte og ekstensjon i kne første 3mndr.

• DVT
• Ischialgi