1. Rasjonell avklaring og oppfølging av tilfeldig oppdagede ekspansjoner i binyrene. Målet med utredningen er å:
   1. avklare om det foreligger malignitet.
   2. avdekke overproduksjon av hormoner og behov for pre- og postoperativ håndtering (alfa-blokkade / kortisonsubstitusjon).
   3. avklare operasjonsindikasjon eller behov for oppfølging.
   4. unngå unødvendige kontroller og oppfølging.
2. Anbefaling for utredning av funn av binyrelesjon ved kjent cancersykdom.

Dokumentet tar ikke for seg indikasjon for henvisning til Pakkeforløp for nevroendokrine svulster eller Metastaser-med-ukjent-utgangspunkt. 

Binyreinsidentalom: Ekspansjon i binyrene ≥ 1,0 cm ved billedundersøkelser uten at det foreligger mistanke om binyresykdom eller cancersykdom.

Prevalens av binyreinsidentalom ved CT undersøkelser er rundt 3 % hos de under 50 år, og opp til 10 % hos de over 80 år.  Binyreinsidentalom er sjelden hos personer < 30 år. 

Fordeling av diagnoser ved binyreinsidentalom varierer i ulike populasjoner og er avhengig av indikasjon for CT-undersøkelser og ulike diagnostiske grenser: Tabell basert på ESE guidelines, 2023 1.

Prevalensen av metastaser er høyere ved kjent kreftsykdom. 

Anamnese/undersøkelse

• Familieanamnese på endokrine tumorer
• Malignitet i sykehistorien eller malignitetsmistanke
• Hypertensjon, hypokalemi, type  2 diabetes, fedme eller osteoporose
• Adrenerge symptomer som anfallsvis/vedvarende hjertebank, hodepine, angstanfall, svette, blekhet
• Tegn på hyperkortisolisme som blåmerker, rødmusset ansikt, proksimal myopati, rødlilla striae 
• Tegn på androgenoverskudd hos kvinner som nyoppstått hirsutisme, androgent hårtap, dyp stemme, og klitorishypertrofi

Radiologi (se også under, figur 5 fra ESE guidelines 1)

CT binyrer uten kontrast ("tomfase") er den best validerte metoden ved binyrelesjoner. Vurderingen baseres i hovedsak på tetthet i Houndsfield units (HU). Øvrige momenter som skal vurderes:

• Størrelse, form, avgrensning mot omgivelsene, homogenitet, enknutet, flerknutet eller hyperplastisk binyre, bilaterale funn.
• CT-tetthet («attenuering») i Houndsfield units (HU)
• ≤ 10 HU, homogent utseende taler for et lipid-rikt godartet adenom. Uavhengig av størrelse er det er ikke nødvendig med videre radiologisk oppfølging, feokromocytom- eller malignitetsutredning.
• 11-20 HU, homogent utseende og størrelse < 4 cm: Disse lesjonene er trolig benigne. Det anbefales avklaring med en andrelinjes bildemodalitet (FDG-PET/CT, wash-out CT, MR chemical shift). Dersom denne undersøkelsen er forenlig med benign lesjon kan man avslutte radiologisk oppfølging. Alternativt kan CT oppfølging etter 12 måneder vurderes.
• Størrelse >4 cm og >20 HU eller heterogent utseende: Det er > 50 % sannsynlighet for malign lesjon. Pasienter bør raskt diskuteres i tverrfaglig møte for vurdering av kirurgi og preoperativ staging med CT toraks, abdomen, bekken eller PET/CT.
• Lesjoner som faller mellom disse kategorier bør vurderes individuelt:
  • HU 11-20 og heterogent utseende eller tumorstørrelse > 4 cm
  • HU > 20 med tumorstørrelse < 4 cm
  • Tumorstørrelse < 4 cm med heterogent utseende
  • Lesjonen bør avklares med annen bildemodalitet eller vurderes i tverrfaglig møte med tanke på kirurgi. Dersom en avklaring ikke er mulig, anbefales et nytt bilde (CT uten kontrast eller MR) etter 6-12 måneder. 

Figur1 (Fig. 5 fra ESE guidelines 20231lisensert under Creative Commons CC BY):

¹ avhengig av tilgjenglighet, erfaring, konsekvens;

² bilaterale lesjoner med sidelike karakteristika: biopsi vurderes, se 6.3.5. i ref. 1

³ tumor staging før evt. kirurgi: CT toraks, abdomen, bekken

Andrelinjes bildemodaliteter: Ved intermediær tumor som ikke kan avklares med tomfase CT, kan følgende bildeundersøkelser vurderes. Ved valg av metode må tilgjenglighet, ressurser, og potensielle konsekvenser av evt. usikkerhet tas med i betraktningen.

• CT med kontrastutvasking ("wash-out"): Relativ utvasking > 58 %  ansees som sikker benign. Relativ utvasking 40-58 % er en gråsone, fortsatt mest sannsynlig benign 2^,3.
• FDG-PET/CT: Maligne celler har økt opptak av FDG-tracer. Benigne lesjoner har fravær av opptak, eventuelt lavere opptak enn leveren. PET/CT kan også avdekke metastaser. En ulempe er dårligere tilgjengelighet og høyere pris.

• MR binyrer: Lipidrike adenomer har signalintensitets-tap ut av fase («chemical shift»). Vurderingen gjøres visuelt. MR er mest aktuelt som andrelinjes undersøkelse ved graviditet, hos barn og ved røntgen kontrastallergi.

Om lesjonen ikke sikkert kan klassifiseres som godartet bør kirurgi vurderes. Biopsi frarådes ved mistenkt feokromocytom og binyrebarkcancer, men kan vurderes ved mistanke om metastase eller lymfom, se avsnittet «Funn av binyrelesjon ved kjent cancersykdom».

Bilaterale lesjoner:

• Vurder hver enkelt lesjon som ved ensidige insidentalomer, se avsnitt "Patients with bilateral adrenal incidentalomas" i ESE guidelines 1.

Binyrelesjon ved kjent cancersykdom:

• CT < 10 HU i tomfase: Det behøves ingen ytterligere bildediagnostikk ved typiske funn for benigne lesjoner og homogen struktur.
• CT > 10 HU i tomfase: 
  • Før ev. biopsi eller kirurgi må feokromocytom utelukkes: mål p-metanefrin og p-normetanefrin. 
  • Dersom påvist metastase kan endre onkologisk behandling bør onkolog vurdere videre avklaring med FDG-PET/CT, biopsi eller reseksjon.
• Ved store, bilaterale tumormasser må binyrebarksvikt utelukkes, f. eks. ved morgenkortisol eller synacthen-test.

Blodprøver

Generelle prøver: Hb, leukocytter, trombocytter, natrium, kalium, glukose, HbA1c, ALAT, kreatinin.

• Hormonprøver og tester, morgenprøver:
• Kortisol, ev. ACTH
• Kort Dexametason hemningstest for alle, unntatt der det ikke vil ha klinisk konsekvens. Hvis tilgjenglig bør Dexametason konsentrasjon medbestemmes i kortisolanalysen (LC-MSMS). 
• Lesjoner > 10 HU: Metanefrin og Normetanefrin 
• Ved hypertensjon og/eller hypokalemi: Aldosteron og Renin 
• Ved mistanke om malignitet, ved klinikk på virilisering hos kvinner, ved bilaterale funn eller ved store myelolipom, foreslås steroidpanel med LCMS/MS metode inkl. DHEA-S, 17-OH progesteron, testosteron, SHBG.

Mild autonom kortisolsekresjon (MACS): MACS er definert som s/p-kortisol > 50 nmol/L etter kort dexametason hemningstest ved binyreinsidentalom.

Ved MACS, kartlegg for diabetes mellitus type 2, hypertensjon og osteoporose. Ved assosiert tilstand, bekreft MACS med ny kort dexametason test (obs perorale østrogener øker kortisolnivået) samt ACTH-uavhengighet gjennom å påvise lav basal morgen-ACTH. Spyttkortisol på kveld og kortisol i døgnurin kan også vurderes, selv om disse vanligvis er normale hos pasienter uten klinisk Cushings syndrom.

Kortisolnivået etter kort dexametason test, dvs. graden av ikke-suppresjon, kan korrelere med alvorligheten av tilstanden. Hos yngre pasienter og ved uttalt grad av assosierte tilstander bør adrenalektomi vurderes. 

Indikasjon for adrenalektomi

• Mistanke om primær binyrecancer (sterk indikasjon).
• Solitære metastaser (indikasjon vurderes av onkolog).
• Malignitet ikke utelukket etter andrelinjes bildediagnostikk (vurderes individuelt, se fig. 1).
• Endokrint aktiv tumor:
• Feokromocytom (forbehandling med alfa-blokkade, se eget kapittel).
• Primær hyperaldosteronisme.
• ACTH-uavhengig Cushing syndrom.
• Mild autonom kortisolsekresjon (MACS): Ved en eller flere assosierte tilstander bør muligheten for kirurgi diskuteres med pasienten, ev. i tverrfaglig møte. Beslutningen for operasjon baseres på biokjemi, alvorlighetsgraden av assosierte tilstander, samt pasientens alder, komorbiditet og egne preferanser (evidensen for effekten av kirurgi er begrenset). Obs, gi råd om per- og postoperativ kortisonsubstitusjon.

Radiologisk oppfølging

• Det er ikke behov for radiologisk kontroll ved sikker benign lesjon.
• Tilstreb diagnostisk avklaring fremfor kontroller (se avsnitt diagnostikk). Det må tas hensyn til alder, forventet levetid, komorbiditet og pasientens preferanser.

Endokrinologisk oppfølging

• Adenomer uten kliniske eller biokjemiske tegn til hormonoverproduksjon trenger ikke videre kontroller. Ny utredning anbefales bare ved endring i klinikk.
• Hvis det foreligger MACS og pasienten ikke er adrenalektomert:
  • Oppfølging og behandling av assosierte tilstander i primærhelsetjenesten. Det foreslås årlig kontroll av HbA1c, blodtrykk og lipidstatus. Oppfølging av bentetthet vurderes individuelt.
  • Ved utvikling eller forverring av assosierte tilstander foreslås fornyet vurdering av indikasjon for adrenalektomi.

D35.0 Godartet svulst i binyre

D44.11 Svulst med klinisk usikkert malignitetspotensiale i binyre