Seksuelle dysfunksjoner

• Det foreslås at leger som behandler kvinner med risikofaktorer for seksuelle dysfunksjoner bør etterlyse disse og tilstrebe å gi enkle råd.
• Det anbefales at for diagnose av seksuell dysfunksjon, en medisinsk, seksuell og psykososial anamnese bør tas1.
• Det foreslås at hvis behandling overstiger egen kompetanse, bør pasienten henvises videre til spesialist i klinisk sexologi, fortrinnsvis med en mistenkt diagnose. Eventuell også til psykolog og fysioterapeut.

Seksuell dysfunksjon er et begrep som beskriver en rekke seksuelle problemer med overlappende biologiske, psykologiske og interpersonelle etiologier. I hovedsak dreier det seg om problemer av pasientens opplevelse av egen seksuell funksjon (respons)2.

I følge definisjon fra den nyeste “Diagnostic and Statistic manual V “ (DSM-V) fra Amerikansk Psykiatrisk Forening, er det nødvendig at den reduserte seksuelle funksjon forårsaker personlige eller interpersonelle plager («distress»), at problemet har vart i minst seks måneder23 og at den oppstår i > 75 % av alle seksuelle hendelser. DSM-V deler kvinnelige seksuelle dysfunksjoner i tre grupper.

Kombinert libido og seksuell responslidelse (sexuell interest/arousal disorder, SIAD)4

• Minst tre av seks kriterier
• • Ingen/redusert interesse i seksuell aktivitet.
  • Ingen/reduserte seksuelle tanker eller fantasier.
  • Ingen igangsetting av seksuell aktivitet eller ingen respons på forsøk av partneren.
  • Ingen/redusert opphisselse eller glede under seksuell aktivitet.
  • Libido oppstår ikke ved ekstern eller intern seksuell stimulus.
  • Ingen/reduserte følelser i genitalia eller ekstragenital under seksuell aktivitet.
• Fraværende eller sparsom spontant seksuell lyst (libido) med intakt emosjonell og genital respons på tilstrekkelig seksuell stimulering ansees ikke som patologisk.

Orgasmelidelse (female orgasmic disorder, FOD)

• Til tross for betydelig seksuell opphisselse, manglende, betydelig forsinket eller redusert orgastisk respons.

Smerte i bekken og kjønnsorganer ved samleie (genitopelvic pain/penetration disorder, GPPPD)

• Persisterende eller tilbakevendende smerter ved forsøk på eller fullført vaginal penetrasjon. Disse kan beskrives som ytre/overfladiske eller dype smerter. Dette omfatter dyspareuni og vaginisme.

Persisterende genital respons (persistent genital arousal disorder, PGAD)

• Spontan uønsket genital opphisselse uten seksuell lyst, ikke redusert etter orgasme.

Spesifikasjoner

Er problemet generelt eller situasjonsavhengig? Primært eller sekundært? Grad av plager? Partnerfaktorer? Medisinske/medikamentelle faktorer som bidrar? Spesiell sårbarhet?

I litteraturen varierer prevalensen av seksuell dysfunksjon hos kvinner, fra 11 % til 91 %, avhengig av undersøkt populasjon, definisjon og varighet5. Hvis det brukes DSM-V-kriterier med betydelige plager, ligger prevalens for libido- og responslidelse omkring 15 % og orgasmelidelse rundt 10 % og smertelidelse rundt 5 %467. Prevalensen av smertelidelse er estimert høyest blant kvinner under 30 år78. Seksuell aktivitet, libido og respons avtar med økende alder, spesielt rundt menopause24. Kvinner som Ikke er seksuelt aktive er mindre plaget, mens blant seksuelt aktive postmenopausale kvinner, øker prevalensen av seksuelle dysfunksjoner9.

Vanligvis flere faktorer involvert, derfor anbefales en bio-psyko-sosial tilnærming.

Kvinnelige seksuelle dysfunksjoner er sterkest relatert til dårlig mental helse og negative følelser for partneren eller engstelse for forholdet.

Sterke risikofaktorer

• Psykologisk (depresjon og angst, dårlig kroppsbilde pga descens, utlagt tarm etc., stemningslidelse, stress, trøtthet), post-traumatisk (tidligere (seksuelle) overgrep, infertilitet, vanskelig barndom).

• Relasjonell (samlivsproblemer, kulturelle begrensninger).
• Farmakologisk (de fleste antidepressiva, spesielt SSRI; beta-blokker, antipsychotika).
• Kreft og behandling for kreft, spesiell bryst og annen gynekologisk kreft og non-nervesparing hysterektomi.
• Nevrologisk (ryggmargskade, øvre motorneuron skade, MS, perifer nevropati).
• Endokrinologisk: Hyperprolaktinemi, graviditet, postpartum, amming, menopause, prematur ovarial svikt, HPO dysfunksjon.
• Seksuell dysfunksjon hos partner.

Svake riskikofaktorer

• Endokrinologisk (lav androgen aktivitet, østrogen mangel: post-partum, postmenopausal, kombinert p-pille, diabetes mellitus, PCOS).

• Vaskulær (arteriosklerose, traume, nyresvikt).
• Anatomisk (genital fremfall, status etter genital mutilering).
• Funksjonell (urininkontinens under samleie, smerter, bekkenbunn dysfunksjon, LUTS-lower urinary tract symptoms).
• Dermatoser (Lichen sclerosus, Lichen ruber, eksem).
• Kroniske smertetilstander (endometriose, irritabel blære, vulvodyni, postoperative smerter).
• Sosio-økonomisk status (avhengig av alder og problem kan både lav og høy utdanning være en risikofaktor. Dårlig økonomi er en uavhengig risikofaktor).

Se ref. nr. 248101112.

Kunnskapsbasert (tentativ) diagnose av seksuell dysfunksjon bør baseres på DSM-5 diagnoser på bakgrunn av pasientens anamnese. ICD-10-koder bør begrenses til administrative formål. En gynekologisk undersøkelse bør alltid gjennomføres med fokus på dermatoser, atrofi, pubes behåring (binyre problemer) samt galactorrhoe utelukkes. Kloke valg: Serumanalyser er kun indisert ved mistanke om konkret tilstand (f.e. hypothyreose).

Samtale

Ikke nødvendig med spesifikk terapiutdannelse, men et reflektert syn på seksualitet og man bør føle seg komfortabel med å la seksualitet være en del av samtalen. Forslag til spørsmål: Denne plagen har kanskje en betydning for samlivet med din partner? Eller: er det noen problemer med seksuallivet ditt du ønsker å ta opp? Vurder og diskuter om/evt. når partner bør være med på samtale/informasjon.

Klarlegg problemet og pasientens oppfatninger og kunnskaper om helse, anatomi, normalitet og akseptabel praksis. Pasienten definerer selv, om/i hvor stor grad evt. redusert funksjon er et problem og hvilket mål for behandling hun har. PLISSIT-modellen anbefales som beskriver ulike nivåer man kan forholde seg til og behandle pasientens seksuelle problemer (III-IV):

• Permission (P) - Pasienten tillates og oppfordres til å snakke om sin seksualitet og eventuelle problemer.
• Limited Information (LI) - Informasjon om fysiologi, anatomi og seksuell respons. Enkle råd som feks. å sørge for ro, uforstyrrethet og å ta den tiden som trengs for å kunne respondere på stimuli.
• Specific Suggestions (SS) - Mer rådgivning etter erfaring og kompetanse. Inkluderer hvis mulig partner. Kan f.eks. innebære forslag om enkle hjelpemidler og/eller masturbasjon for behandling av respons- og orgasmelidelse. Enkel versjon av sensualitetstrening inkludert ”samleieforbud” i en periode, blant annet under behandling for vulvodyni.
• Intensive Therapy (IT) - Krever mer kompetanse - for eksempel spesialist i klinisk sexologi. Det omfatter vanligvis psykoseksuell behandling, som inkluderer sensualitetsstrening (sensate focus), mindfullness, kognitiv atferd terapi, systematisk desensibiliserings trening.

Behandling av somatiske tilstander1

• Kirurgisk behandling av stress urininkontinens, fremfall uten nett og hysterektomi på benign indikasjon forbedrer i gjennomsnitt seksual funksjonen, er konklusjonen i nyere metaanalyser av et større antall observasjonsstudier1314(III).
• Vurder medikamentlisten. Studier har vist at hos menn har betablokkeren nebivolol og antidepressivum buproprion mindre negativ effekt på seksualfunksjon enn andre alternativer. Skifte til olanzepine (antipsychotikum) kan forbedre seksualfunksjon hos kvinner, men det anbefales kun etter disuksjon med behandlende lege15.
• Vaginale plager etter lokal stråleterapi kan behandles med lokal estrogen (I), lokal benzydamine (I)(som er virkemiddel i ett munnskyllemiddel, uregistrert i Norge, men kan skaffes fra Sverige via reseptfritak), dilatatorer eller vaginal samleie (II). Hyperbar oxygen terapi og kirurgisk rekonstruksjon har usikkert effekt16 (III).

Psykoseksuell behandling14817

• Sexologisk behandling, evt med anbefaling om bruk av seksualtekniske hjelpe midler anbefales ved SIAD og FOD (III-IV).
• Kognitiv terapi har vist god effekt på problemer innen SIAD og FOD (II-III)
• Pasienter med depresjon og angst, seksuelle overgrep eller vanskelige forhold i barndommen trenger ofte behandling hos psykolog/psykiater først.

Medikamenter1

Viktig å forklare pasienten at hormoner bare er en av komponentene som har betydning for kvinnelig seksualfunksjon.

• Ved vaginale plager postpartum eller postmenopausalt grunnet lavt østrogen, er lokal østrogen og glidemiddel indisert.
• Det foreslås silikonbaserte glidemidler (IV).
• Hos postmenopausale kvinner med menopausale symptomer eller i tidlig menopause (første fem år), er bruk av østrogen med eller uten progesteron assosiert med en liten til moderat positiv effekt på seksualfunksjonen, særlig hvis smerter er problemet. Det er ikke dokumentert at «Tibolone» eller SERMs har bedre virkning18.
• PDE-5-hemmere (sildenafil etc.) har ikke dokumentert effekt på kvinner, men studeres med tanke på å redusere medikamentelt indusert dysfunksjon.
• Bruk av non-hormonelle lokale preparater (f.eks. «Replens», «Repadina», «Actigel») kan være nyttig hvis østrogen er kontraindisert eller uønsket.
• Botox-injeksjoner kan ha effekt hos kvinner med genital smerter og penetrasjonslidelse (I-IV).

• Testosteronbehandling (I-III). Testosteronbehandling kan være aktuelt for postmenopausale kvinner med problemer med manglende sexlyst. RCT-studier har vist at testosteron er effektivt og trygt for kvinner etter kirurgisk og naturlig menopause19. I studiene var oppfølgingstiden inntil 2 år, og vi har derfor ikke grunnlag for å si at mer enn 2 års behandling er trygt. Ved seponering vil plagene mest sannsynlig komme tilbake. Mange av de som har effekt av behandlingen ønsker å fortsette utover 2 år. Så lenge man måler testosteronnivået (totalt og fri testosteron-index), og det ligger under øvre normalverdi, vil man anta at det er trygt. Kvinnene bør informeres om studienes begrensninger (kort oppfølgingstid, ingen harde endepunkter, friske deltakere i studiene) og dette bør dokumenteres. Det finnes ingen preparat for kvinner i Norge (eller ellers i Europa) og hun må derfor få et preparat som er laget for menn. Ingen studier har vist økt risiko for ny eller tilbakefall av brystkreft, men ingen av disse RCT har lang oppfølging med brystkreft/død som endepunkt. Tabell 1 viser indikasjoner og forsiktighetsregler. Framgangsmåte ved testosteronbehandling er vist i tabell 2.

Fysikalsk behandling

Fysioterapi er indisert for kvinner med genital smerter og penetrasjons lidelse. Det kan omfatte biofeedback og forskjellige former av fysioterapi med avslappingsøvelser og bekkenbunnstrening og elektrostimulering (III-IV).

Biblioterapi (noen forslag, IV)

• Joy of Sex, av Alex Comfort.
• Becoming Orgasmic: A Sexual and Personal Growth Program for Women, av Julia Heiman og Joseph Lopiccolo.
• Passionate Marriage: Keeping Love and Intimacy Alive in Committed Rleationships, av David Schnarch.
• Dr. Ruth's Sex after 50: Reviving up the Romance, Passion & Excitement, av Ruth Westheimer.

• F52.0 Tap av/hemmet seksuell lyst.
• F52.1 Seksuell aversjon og manglende seksuell glede.
• F52.2 Manglende seksuell respons.
• F52.3 Orgastisk dysfunksjon.
• F52.5 Ikke organisk vaginisme.
• F52.6 Ikke organisk dyspareuni.
• F52.7 Forsterket kjønnsdrift.
• F52.9 Uspesifisert seksuell dysfunksjon som ikke skyldes organisk lidelse.
• N94.1 Dyspareuni (organisk).
• N94.2 Vaginisme (organisk).
• Z70.9 Uspesifisert rådgivning i seksuelle spørsmål.
• Z63.0 Relasjonsproblemer.
• R10.3 Smerter lokalisert i andre deler av nedre abdomen.