Sikre oppfølging og håndtering av flerlingesvangerskap og forløsning

Flerlingegravide

Gynekolog og jordmor

Se avsnitt DIAGNOSE i Tvillinger Nasjonal veileder

Beskriv så nøyaktig man kan:

• beliggenhet (høyre/venstre, oppe/nede)
• leie
• morkakens plassering
• navlesnorsfeste
• andre kjennetegn, ev. kjønn3.
• Ofte betegnes tvillingen som ligger nærmest cervix som tvilling 1, men hvem som er ledende tvilling kan endre seg i løpet av svangerskapet. 

Anbefalinger:

• Ultralyd i første trimester for datering og bestemmelse av chorionisitet/amniositet
  • Dichoriale tvillingsvangerskap kan følges ved SSF og SSA ved ukompliserte forløp. Henvises til SSK ved screeningstidspunkt for vurdering i uke 32.
  • Monochoriale tvillingsvangerskap henvises SSK ved diagnostisering, og følges ved SSK (Se prosedyre: Fødselsomsorg ved SSHF)

• Kompliserte tvillingsvangerskap bør følges opp i samarbeid med senter med fostermedisinsk kompetanse OUS
• Forløsning ved svangerskapsuke 38-39 ved ukompliserte dichoriale, diamnionale tvillingsvangerskap.
• Forløsning ved svangerskapsuke 36-37 ved ukompliserte monochoriale, diamnionale tvillingsvangerskap
•  
•  
• Ved tvil om chorionisitet følges svangerskapet opp som monochorialt.
• Dichoriale, diamnionale tvillinger (DC/DA 80 %): Oppfølging se vedlegg nederst i prosedyre
• Monochoriale, diamnionale tvillinger (MC/DA 20 %): Oppfølging se vedlegg nederst i prosedyre.

Spesielle komplikasjoner hos monochorionale tvillinger:

Se avsnitt Spesielle komplikasjoner hos monochoriale tvillinger i Nasjonal veileder

Skriftlig pasientinformasjon deles ut av de som diagnostiserer monochoriotisk placenta og senest ved screening ultralydundersøkelse (Pasientinformasjon TTTS).

Kompliserte tvillingsvangerskap:

Se avsnitt i Kompliserte svangerskap Nasjonal veileder

1. Ukompliserte DC/DA svangerskap induseres senest uke 38-39.
2. Ukompliserte MC/DA svangerskap induseres senest uke 36-37.
3. Forløsningsmetode:
   1. Tv 1 i hodeleie (hos 80 %): Vaginal fødsel.
   2. Tv 1 i seteleie: Følg avdelingens prosedyre for seteleie.
   3. Tv 1 i seteleie og Tv 2 i hodeleie; UL underveis i fødsel anbefales. God progresjon er ønskelig.
4. To leger, hvor en er erfaren fødselslege, og erfaren jordmor bør være til stede. Tvilling fødsel krever godt samarbeid og ledes av erfaren obstetriker. 
5. Barnelege skal være tilstede og bakvakt barn/anestesi varsles, jmf prosedyre Tilkalling av barnelege og anestesilege ved kompliserte forløsninger. Føden SSK
6. Sen avnavling (30-60 sekunder) av begge barna ved DC tvillinger og ukompliserte MC tvillinger 
7. Merk navlesnorene
8. Mor skal behandles som etterbyrdsbløder, se Post partum blødning Føde/Barsel SSHF.
9. Gynekolog skal diktere operasjonsbeskrivelse, også der jordmor tar imot begge barna, samt beskrive placenta (mono/dichoreal, to eller fire hinner i veggen mellom dem, vekt, og navlesnors feste).

Fødsel TV I

1. Kvinnen skal ha to venefloner og blod til forlik skal være bestilt.
2. Kontinuerlig overvåking av begge fostrene. Det er legens ansvar å være orientert.
3. Epidural anbefales, alternativt Fentanyl og/eller pudendalblokade. Vurder indikasjon for narkoseberedskap dersom mor ikke har epidural.
4. UL apparat skal være på fødestuen.
5. Ha klart oxytocindrypp.
6. Vurder indikasjon for nitro-spray tilgjengelig på fødestuen.
7. Jordmor kan ta imot barn fra hodeleie, men fødselen er hele tiden legens ansvar.
8. Dersom seteleie, se i tillegg Seteleie. Føde/Barsel SSHF.

Fødsel TV II

1. Når TV I fødes, ledes TV II til lengdeleie. Overvåk med UL.
2. Kontinuerlig overvåking. Ved bruk av STAN apparatene: Når Tv 1 er forløst – skift transducer fra US2 til US1 (US 2 går dypere – lettere å feilaktig få inn mors puls, registrer/dokumenter mors puls). Ved evt. STAN reg på Tv 2, husk å nullstille T/QRS kvote (trenger ikke å skru av apparatet).
3. Ingen fast tidsgrense for fødselsintervallet mellom Tv I og Tv II. Ved avventende håndtering – lag en plan.
4. Det kommer gjerne risvekkelse etter fødsel av Tv I. Oksytocinstimulering kan startes få minutter etter fødsel av Tv I. "Tidlig" amniotomi på Tv II utføres bare når forløsningen skal skje aktivt.
5. Forløsningen av Tv II avhenger av fødselshjelperens erfaring. Se på klokken, slik at forsøk på vaginal forløsning ikke tar for lang tid ved tegn til asyksi.

• Ekstraksjon av sete
• Indre vending og ekstraksjon av sete
• Tang-/vakum forløning
• Sectio

• Alle henvises og følges opp ved Svangerskapspoliklinikk SSK hver 2 uke.

• Vurder innleggelse fra uke 28.

• Forløses med sectio ved uke 32-36.

• Bør så langt det er mulig tilbys enerom og mulighet for pårørende å overnatte.
• Tilbys avlastning/ammeinformasjon ut fra behov og WHOs retningslinjer.
• Tilstrebe at fødselsjordmor har postpartum samtale.
• Etterkontroll: Vurderes individuelt.

Jordmor kontroller kan samkjøres med primærhelsetjenesten etter individuell vurdering.

Uke 11-13 RUL 1, dobbeltime

Uke 18 – 20 RUL 2, dobbeltime

Uke 22 Jordmorkontroll

• Informere om oppfølgingsplanen ved svangerskapspoliklinikken.
• Sjekke og oppdatere helsekort for gravide (HIV, Hep, Rh, MRSA).
• Ktr første Hb og Ferritin hos lege for vurdering av jernsubstitusjon.
• Vurder svangerskapspenger/sykemelding fra uke 20 - 28.
• Bestille antistoffscreening uke 28 og 36 for Rh neg mor.
• BT, urinstix (dyrkning og GBS på indikasjon), SF mål, lytte på tvillingene. Dette gjøres ved hver jordmor kontroll.
• Informere om kost/plager – del ut infobrosjyrer.

Uke 24 SSK: Legekontroll - SSA+SSF: Ultralydjordmor

• Cervixkontroll, vurder doppler for å avdekke evt. vasa previa.
• Fange opp evt. risikopasienter og lage individuell plan for oppfølging.
• Vekstestimering, vurder doppler.

Uke 26 Jordmorkontroll

• Ta Hb

Uke 28 SSK: Legekontroll - SSA+SSF: Ultralydjordmor

• Vekstestimering, vurder doppler.
• SSF: Henvise til videre oppfølging på SSK.

Uke 30 Jordmorkontroll

• Tema: Amming - informasjon til gravide SSHF

Uke 31 Jordmorkontroll.

• SSA: Henvise/ringe SSK.

Uke 32 SSK: Legekontroll - SSA: Ultralydjordmor

• Ta 2. Rh-prøve hvis Rh neg.
• Vekstestimering, vurder doppler.

Uke 33 Jordmorkontroll

• Snakke om fødsel

Uke 34 SSK: Jordmorkontroll - SSA: Lege/ultralydjordmor.

• Vekstkontroll.
• CTG.

Uke 35 SSK: Legekontroll - SSA: Jordmor

• Vekstestimering, vurder doppler.

Uke 36 SSK: Jordmorkontroll - SSA: Lege/ultralydjordmor.

• CTG.
• Ta 3. Rh-prøve hvis Rh neg.

Uke 37 Jordmorkontroll/planlegg induksjon

Uke 38 Legekontroll / induksjon

• Vekstestimering, vurder doppler.

Monochoriale/usikker chorionisitet henvises SSK ved diagnostisering, og følges ved SSK.

pasientinfo-MC-tvillingsvangerskap.pdf

Følges opp hver 2 uke med ultralyd fra uke 16 for vurdering av:

• tilvekst.
• fostervannsfordeling.
• væske i urinblæren og eventuelt folder i skilleveggen.
• UA PI og hastighet (PSV) i MCA.
• Øvrig etter malen som ved DC/DA svangerskap. Jordmor kontroller kan samkjøres med primærhelsetjenesten etter individuell vurdering

NB! Kvinnen informeres om at hun mellom uke 16 og 26 får time til ultralyd hver 2.uke pga risiko for TTTS. Ved kontroll i uke 16 sjekkes det at rutine ultralyd er etter 2 uker. Dersom ikke, settes kvinnen opp til en ekstratime i uke 18.

Tvillinger (Fødselshjelp (NGF))

• Fødselsomsorg ved SSHF
• Seteleie. Føde/Barsel SSHF
• Tilkalling av barnelege og anestesilege ved kompliserte forløsninger. Føden SSK