Ped ALL 003a: A2G Høydose Mtx 5 g/m2, over 6 måneder ped_all_003a.pdf

Ped ALL 003c: A2G Mtx 3750 mg/m2, 2-6 måneder  ped_all_003c.pdf

Ped ALL 003d: A2G Mtx 3350 mg/m2, 0-2 måneder  ped_all_003d.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi hos barn behandlet etter ALLTogether-protokollen (A2G). Brukes i flere faser av behandlingen til ALL-pasienter i alle risikogrupper, se protokoll.

Dosering ved intratekal trippel - ped ALL 093. Må bestilles separat på diagnose 2, og it mtx må utelates

Kurlengde: 7 dager

Denne støtteinformasjonen gjelder for høydose mtx uavhengig av hvilken behandlingsfase pasienten er i.

Vær oppmerksom på at det kan gis andre medikamenter parallelt

*) Ang. dosering for spesielle grupper:

1.Barn under 6 måneder: Ved ALL hos barn under 6 mndr som behandles etter A2G-protokollen, skal dosen metotreksat reduseres.

2-6 måneder: 3/4 av m²-dosen (3750 mg/m² fordelt på 375 mg og 3375 mg/m²). Dette er kur ped ALL 003c.

0-2 måneder: 2/3 av m²-dosen (3350 mg/m² fordelt på  333,33 og  3000 mg/m²). Det er svært lite sannsynlig at et barn under 2 mndr skal ha HD-mtx kur, så dette er ikke tilgjengelig i CMS. Dersom det mot formodning skulle bli aktuelt må man bruke ped ALL 003a og doseredusere i prosent ved rekvirering.

Disse kurene gjelder for barn som ikke har Down syndrom. Protokoll versjon 5.0 kapittel 10.3.4. s. 145.

2. Down-pasienter: Bruk kur ped ALL 003b (som har eget støtteark).

**) Forordnes i pasientkurve/MetaVision

Forundersøkelser: Blodprøver: Hb, trc, leuk m/diff, Na, K, Ca, Mg, fosfat, ALAT, kreatinin, albumin, CRP

Benmargsprøver etter protokoll.

Kurkriterier: Se protokoll

Middels emetogenisitet (mer uttalt ved intratekal trippel). Individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Pneumocystisprofylakse med trimetoprim/sulfa (Bactrim) eller dapson kan fortsette gjennom høydose mtx-kuren

• Pågående behandling med 6-merkaptopurin kontinueres under kuren. Ved uttalt benmargshemning etter tidligere kurer bør merkaptopurindosen reduseres med 50 % siste uken før, under og første uken etter mtx-kuren
• Hos pasienter som får ondansetron som infusjon, må bikarbonatdryppet stanses under infusjonen

Intratekal injeksjon

• Ved spinalpunksjon skal trombocyttverdien være ≥ 50 x 10⁹/L, gi eventuelt transfusjon.
• Etter intratekal injeksjon: Pasienten må ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.
• Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

Hydrering/væskebalanse:

• Prehydrering: Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 40 mmol pr. 1000 mL. Startes 4-24 timer før mtx-infusjonen (150 mL/m²/time ved 4-6 timer, 125 mL/m²/time ved > 6 timer)
• Sjekk urin-pH: Skal være ≥ 7,0 før mtx-infusjonen starter og gjennom hele kuren. Hvis ikke: gi NaHCO₃ 2 mmol/kg. Kan gjentas. Husk at urin-pH skal sjekkes hver 6. time under hele kuren.
• Parallellhydrering/posthydrering: 3000 mL/m²/døgn (se dose nedenfor). Glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 40 mmol, KCl 20 mmol og NaHCO₃ 40 mmol/1000 mL hydreringsvæske. Under mtx-infusjonen reduseres hastigheten på parallellhydreringen slik at summen av mtx-dryppet og hydreringsdryppet tilsvarer 3000 mL/m²/døgn. Ved avsluttet mtx-infusjon økes hydreringshastigheten tilsvarende. Hydreringen skal pågå til S-mtx ≤ 0,2 µmol/L.

• Time 23 tas første blodprøve til bestemmelse av S-mtx og kreatinin. I praksis kan blodprøve til S-mtx-bestemmelse tas under narkosen dag 2, som ofte blir litt tidligere enn time 23, da denne prøven må tas perifert.
• Dersom kreatinin time 23 har økt med ≥ 50 % i forhold til utgangsverdien, skal hydreringen økes med 50 % til 4500 mL/m²/døgn (se nedenfor)
• Time 36 tas neste blodprøve til bestemmelse av S-mtx og kreatinin. Dersom S-mtx er ≥3 og/eller kreatinin har økt med ≥ 50 % ift utgangsverdien, skal hydreringen økes med 50% til 4500 mL/m²/døgn
  
• Blodprøve til kreatinin (og Na og K) tas videre én gang daglig (oftere ved behov), sammen med blodprøve til S-mtx. Hydreringen skal økes med 50 % til 4500 mL/m²/døgn dersom kreatinin øker med ≥ 50 % ift utgangsverdien på noe tidspunkt
• Monitorer væskebalansen nøye, gi furosemid om nødvendig, 0,5-1 mg/kg/dose

• Hydrering 3000 mL/m²/døgn
  = ___________mL/døgn = ____________mL/time Dosert av (lege):______________
• Hydrering 4500 mL/m²/døgn
  = ___________mL/døgn = ____________mL/time Dosert av (lege):______________
• Kalsiumfolinat:
  • Time 42 tas ny blodprøve til bestemmelse av S-mtx og første dose Kalsiumfolinat, 15 mg/m², gis. Når svaret på S-mtx time 42 foreligger, skal det gis en tilleggsdose kalsiumfolinat så snart som mulig dersom S-Mtx er ≥1, se tabell og dose nedenfor.
  • Deretter gis kalsiumfolinat hver 6. time, hele tiden dosert etter den siste tilgjengelige verdien for S-mtx, se tabell nederst.
  • De to første dosene kalsiumfolinat skal alltid gis (time 42 og time 48). Kalsiumfolinat og hydrering skal pågå til S-mtx ≤ 0,2 µmol/L.
  • Dersom pasienten trenger kalsiumfolinat og hydrering lenger enn time 54, må dette forordnes i kurve/MetaVision.
• Første dose kalsiumfolinat: 15 mg/m² = ____________ mg. Dosert av (lege):__________________

Tabell for justering av kalsiumfolinatdosene:

Eventuell tilleggsdose: __________ mg/m² = ___________ mg Dosert av (lege):____________

Kalsiumfolinat dosert av (lege):________________________

• NB! Kalsiumfolinatdoser > 20 mg/kg må gis som infusjon over 1 time pga. det høye kalsiuminnholdet
• I enkelte tilfeller er mtx-utskillelsen meget sterkt forsinket, og det kan være behov for behandling med glucarpidase (carboxypeptidase G2, Voraxaze®) Se ALLTogether Glucarpidase Guidelines v.1.1 på NOPHOs nettside. I korthet kan behandling med glucarpidase vurderes ved følgende mtx-konsentrasjoner (NB! Relativ indikasjon):
• S-mtx time 23 (steady state) > 250 µM
• S-mtx time 36 > 30 µM
• S-mtx time 42 > 10 µM, alle i kombinasjon med redusert nyrefunksjon (kreat. > 1,5 x utgangsverdi) eller anuri (svært sjelden)
• Behandlingen med glucarpidase bør skje innen 48(-60) timer fra start av mtx-infusjonen for å være effektiv (går ikke intracellulært og reverserer derfor ikke den intracellulære toksisiteten av mtx).
• Etter behandling med glucarpidase må behandlingen med kalsiumfolinat fortsette fra 2 timer etter glucarpidasedosen, fordi intracellulær mtx etter hvert vil diffundere tilbake til blodbanen. Se også referanse nedenfor .
• Glucarpidase kan også være aktuelt ved aksidentell overdose av intratekal mtx, se nedenfor.
• Etter en mtx-kur i vedlikeholdsfasen med uttalt benmargshemning anbefales det ved senere kurer å halvere merkaptopurindosen i uken før, under og uken etter neste høydose

Etter redusert nyrefuksjon i forbindelse med høydose mtx kan neste dose som regel gis i full dose så sant nyrefunksjonen er normalisert. Må individualiseres.
Ved TPMT-mangel gis redusert 6-MP-dose, se protokoll

Metotreksat er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk.
Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Siden MTX leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (Voraxase) settes intratekalt.

Renal utskillelse

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Infeksjoner, mukositt.

Metotreksat