Ped ALL

IntReALL BCP 2020.
International Study for Treatment of Childhood Relapsed Precursor B-Cell ALL 2020
A Randomized Phase III Study Conducted by the Resistant Disease Committee of the International BFM Study Group

EudraCT No: 2023-509392-17-00

Protocol version: 1.1, Date November 01, 2024

Hovedutpørver: Jochen Büchner (jocbuc@ous-hf.no)

Deltagende sentra: OUS

Indikasjon

Akutt lymfoblastisk leukemi, residiv (pre B) klassifisert som standard risiko iht IntReALL BCP 2020-protokollen.

Gis til pasienter randomisert til SIB (UK ALL-R3) induksjon.

Kurmatrise

Ped all 043a inneholder uke 1.

Ped all 043b inneholder uke 3.

Uke 2 og 4 består kun av enkelt-dose vinkristin, bestilles separat (ped all 049).

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppl.væske	Adm.tid	Beh.dager
*Deksametason )**	20 mg/m²/dag (maks daglig dose 40 mg)	po		Delt på 2 (-3) daglige doser	Dag 1-5 i uke 1 og 3
Δ Trippel intratekal	Aldersavhengig, se tabell nedenfor	intratekal injeksjon	Blandes i samme sprøyte	Settes intratekalt av lege	Dag 1 i uke 1 og 3. Ved CNS-affeksjon: Ukentlig til en negative spinalvæskeprøve
Δ Mitoksantron	10 mg/m²	po	50 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1 og 2 uke 1
Δ Vinkristin	1,5 mg/m² (maks 2,0 mg)	iv	50 ml NaCl 9 mg/ml	20-30 min	Dag 2 i uke 1-4
Δ PEG-asparaginase	1000 IE/m²	im/iv	Til iv infusjon blandes PEG-asp i 100 ml NaCl 9 mg/ml	Iv infusjon gis over 2 timer **)	Dag 3 i uke 1 og 3

*) Forordnes via MetaVision/resept

**) Protokollen anbefaler å starte infusjonen rolig og øke gradvis

NB! Husk å starte deksametason 2 dager før vinkristin/PEG-asparaginase i uke 3!

I.t. trippel gis på dag 1 av uke 1 og 3. Pasienter med CNS-sykdom ved diagnose av residivet skal ha ukentlig i.t. trippel inntil en negativ CSF-prøve (se protokoll).

Kurintervall: 7 dager

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

Alder (år)	< 1	1,0-1,9	2,0-2,9	≥ 3,0
Mtx (mg)	6	8	10	12
Cytarabin (mg)	16	20	26	30
Prednisolon-natriumsuksinat (mg)	4	6	8	10

Blodprøver / kurkriterier

Ingen spesielle kurkriterier uke 1-4, men andre dose PEG-asparaginase skal ikke gis hvis pasienten har alvrolig asparaginase toksistet, og lipase bør være < 2 x øvre normalverdi, se protokoll.

Benmargskontroll på dag 1 uke 3 er frivillig, se protokoll.

Kardiologisk vurdering før mitoksantron pga. kardiotoksisitet.

Antiemetika

Moderat emetogenisitet, individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Støttemedikasjon

Ulcusprofylakse (fortrinnsvis ranitidin, evt. protonpumpehemmer)
Obstipasjonsprofylakse med laktulose/Movicol .
Pneumocystisprofylakse som før. Bactrim bør ikke gis samme dag som per oral metotreksat. Ved uttalt benmargshemning kan det vurderes behandlingspause for Bactrim, eller eventuelt overgang til Dapson eller pentamidin, se protokoll seksjon 11.17.1.
For eventuell sopprofylakse: Se protokoll seksjon 11.17.2.
Allopurinol/rasburicase på indikasjon

Spesielle forholdsregler

Tumorlyseprofylakse:

Risikoen for tumorlysesyndrom er mindre enn ved primærbehandling fordi tumorcellene ofte er relativt terapiresistente.

Kuren i seg selv krever ikke spesiell hydrering, men ved risiko for tumorlyse anbefales 3000 ml/m²/døgn eller mer de første dagene. Ikke alkalisering.
Tumorlyseprøver daglig eller oftere (Na, K, klorid, Ca, albumin, fosfat, kreatinin, karbamid, urat).

Intratekal injeksjon:

Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi evt. trombocyttransfusjon.
Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentet.
Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

PEG-Asparaginase:

PEG-Asparaginase kan gis intravenøst eller intramuskulært. Det er intravenøst som er lagt inn i kurdefinisjonen. Dersom man heller vil gi PEG-Asparaginase im, må denne bestilles for seg (Ped ALL 097b), og PEG-Asparaginase iv i kurdefinisjonen må utelates.
Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.
Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
Pasienten må overvåkes første 15-30 min. av infusjonen, avhengig av om det har vært et asparaginasefritt intervall (på OUS betyr dette fastvakt)
Pasienten må observeres i avdelingen i minst 1 time etter infusjon, 2 timer etter intramuskulær injeksjon
Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase erstattes med Erwinase, se protokoll s. 61.
Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.
Det er anbefalt blodprøve til måling av asparaginaseaktivitet 7 og 14 dager etter hver asparaginaseinjeksjon.

Evaluering / kontroll

Benmargskontroll ved start av uke 5 (obligatorisk).

Ekstravasasjon

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Mitoksantron er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

PEG-asparaginase er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkristin
Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vinkristin alltid gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av intratekal metotreksat
Siden mtx leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (glucarpidase/Voraxaze) settes intratekalt.

Utskillelse

Mitoksantron: Dels renal, dels fekal utskillelse.

Vinkristin vesentlig via faeces.
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Benmargshemning og immunhemning. Infeksjoner, mukositt, magesmerter, obstipasjon, hårtap. Obs terapiutløst diabetes mellitus, spesielt knyttet til kombinasjonen steroider/asparaginase.
Vinkristin: Perifer nevropati, magesmerter, obstipasjon.

Mitoksantron: Kardiotoksisitet.

PEG-asparaginase: Assosiert med pankreatitt, se ovenfor. Økt tromboserisiko.

Søknadsskjema for støtte til parykk eller hodeplagg