Ped ALL

IntReALL BCP 2020.
International Study for Treatment of Childhood Relapsed Precursor B-Cell ALL 2020
A Randomized Phase III Study Conducted by the Resistant Disease Committee of the International BFM Study Group

EudraCT No: 2023-509392-17-00

Protocol version: 1.1, Date November 01, 2024

Hovedutpørver: Jochen Büchner (jocbuc@ous-hf.no)

Deltagende sentra: OUS

Indikasjon

Akutt lymfoblastisk leukemi, residiv (pre B) klassifisert som IEM (isolated extramedullary relapse) iht IntReALL BCP 2020-protokollen.

Kurmatrise

Ped ALL 038a inneholder uke 5.

Ped ALL 038b inneholder uke 6 (og er uten it trippel på dag 1).

Ped ALL 038c inneholder uke 7 og kan brukes for uke 6 dersom pasienten har CNS-residiv (inneholder it trippel på dag 1).

Ped ALL 038d inneholder uke 8.

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppl.væske	Adm.tid	Beh.dager
*Deksametason )**	6 mg/m²/dag etterfulgt av nedtrapping	po		Delt på 2 (-3) daglige doser	Dag 1-7 i uke 5 og 6, etterfulgt av nedtrapping over 9 dager
Δ Vinkristin	1,5 mg/m² (maks 2,0 mg)	iv	50 ml NaCl 9 mg/ml	15-30 min	Dag 1 i uke 5, 6, 7 og 8
Δ Idarubicin	6 mg/m²	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	2 timer	Dag 1 i uke 5, 6, 7 og 8
Δ PEG-asparaginase	1000 IE/m²	im/iv	Til iv infusjon blandes PEG-asp i 100 ml NaCl 9 mg/ml	Iv infusjon gis over 2 timer	Dag 1 i uke 5 og dag 4 i uke 6
Δ Intratekal trippel (mtx/cytarabin/ prednisolon)	Se tabell nedenfor	it	Blandes i samme sprøyte	Settes intratekalt av lege	Dag 1 uke 5 og uke 7 (+uke 6 ved CNS-affeksjon)

Doseringstabell for intratekal trippelinjeksjon:

Alder (år)	< 1	1,0-1,9	2,0-2,9	≥ 3,0
Mtx (mg)	6	8	10	12
Cytarabin (mg)	16	20	26	30
Prednisolonsuccinat (mg)	4	6	8	10

*) Forordnes i MetaVision/via resept

Forundersøkelser

Kardiologisk vurdering før første dose idarubicin og senere på indikasjon

Blodprøver / kurkriterier

Nøytrofile granulocytter ≥ 0,5 og tilfredsstillende klinisk status ved oppstart uke 5.

Deksametason gis kontinuerlig.
Benmargskontroll på dag 1 uke 5 er obligatorisk, se protokoll.

Ekstramedullære "sites" for residivet må undersøkes på dag 1 i uke 5 mtp respons, se protokoll.

Antiemetika

Moderat emetogenisitet, individuell kvalmebehandling.

Husk kvalmebehandling før intratekal trippelinjeksjon.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Støttemedikasjon

Husk ulcusprofylakse (ranitidin, evt. protonpumpehemmere) og obstipasjonsprofylakse med laktulose/Movicol .
Pneumocystisprofylakse som før. Ved uttalt benmargshemning kan det vurderes behandlingspause for Bactrim, eller eventuelt overgang til Dapson eller pentamidin, se protokoll seksjon 11.17.1.
For eventuell sopprofylakse: Se protokoll seksjon 11.17.2.

Spesielle forholdsregler

Ingen spesiell hydrering.

Intratekal injeksjon:

Ved intratekal injeksjon: trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L, gi evt. trombocyttransfusjon.
Etter injeksjonen må pasienten ligge med hodet lavt i minst 30 minutter for å bedre fordelingen av medikamentene.
Ta prøve til telling av hvite og røde, og eventuelt protein og cytospin ved hver spinalpunksjon.

PEG-Asparaginase:

PEG-Asparaginase kan gis intravenøst eller intramuskulært. Det er intravenøst som er lagt inn i kurdefinisjonen. Dersom man heller vil gi PEG-Asparaginase im, må denne bestilles for seg (Ped ALL 097b), og PEG-Asparaginase iv i kurdefinisjonen må utelates.

Hvis tr.c. < 30 ved planlagt intramuskulær injeksjon: Gi trombocyttransfusjon først.

Anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)
Pasienten må overvåkes første 15-30 min. av infusjonen (30 min. på 3. og 4. dose, 15 minutter på øvrige doser). På OUS betyr dette fastvakt.
Pasienten må observeres i avdelingen i minst 1 time etter infusjon, 2 timer etter intramuskulær injeksjon
Ved allergisk reaksjon på PEG-asparaginase må PEG-asparaginase erstattes med Erwinase, se protokoll.
Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres.
Det er anbefalt blodprøve til måling av asparaginaseaktivitet 7 og 14 dager etter hver asparaginaseinjeksjon eller før 2. dose PEG-asparaginase (dag 4 uke 6).

Dosejustering

Vanligvis ingen. Se protokoll.

Ekstravasasjon

Vinkristin er sterkt vevstoksisk. Ved evt. ekstravasal administrasjon: Aspirer så mye som mulig inkludert evt. blemme. Forsiktig oppvarming (1 time) og administrering av hyaluronidase (150 enh/ml NaCl iv i eksisterende inngang/ sc i aktuelt område fordelt på flere injeksjonssteder).

PEG-asparaginase er ikke vevsirriterende eller vevstoksisk.
Idarubicin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder kirurgi. Deksrazoksan (Savene) kan brukes som antidot og står omtalt i e-håndboksprosedyren, men er foreløpig ikke anbefalt til barn på denne indikasjonen.

Aksidentell intratekal injeksjon av vinkristin
Injeksjon av vinkristin intratekalt er letalt. For å unngå muligheten for dette skal vinkristin alltid gis som intravenøs infusjon og aldri befinne seg på rom der det settes intratekale injeksjoner.

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt
Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (Voraxase) settes intratekalt.

Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Idarubicin: Dels renal, dels fekal utskillelse.

Vinkristin vesentlig via faeces.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Benmargshemning og immunhemning. Infeksjoner, mukositt, magesmerter, obstipasjon, hårtap. Obs terapiutløst diabetes mellitus, spesielt knyttet til kombinasjonen steroider/asparaginase.
Idarubicin: Sterkt benmargshemmende.

Vinkristin: Perifer nevropati, magesmerter, obstipasjon.
PEG-asparaginase: Assosiert med pankreatitt, se ovenfor. Økt tromboserisiko.

Søknadsskjema for støtte til parykk eller hodeplagg