Hemoroider er vaskulære puter (corpus cavernosum recti) i analkanalen som bidrar til fin kontinens ved å sikre tett lukning av analkanalen i hvile. Hemorroidal sykdom foreligger når disse strukturene gir symptomer som blødning, prolaps, sekresjon, kløe eller smerter.

Begrepsbruk: interne og eksterne hemoroider

Begrepene interne og eksterne hemoroider kan være forvirrende og brukes ikke helt konsekvent i litteraturen. Terminologien stammer i stor grad fra angloamerikansk tradisjon, hvor man skiller mellom hemoroider lokalisert proksimalt og distalt for linea dentata.

I klassisk anatomisk og patofysiologisk forstand er hemoroider de normale vaskulære putene i analkanalen (corpus cavernosum recti), lokalisert proksimalt for linea dentata. Det er disse strukturene som ligger til grunn for hemorroidal sykdom og som klassifiseres etter Goligher (grad I–IV) basert på prolapsgrad.

Det som i angloamerikansk litteratur omtales som eksterne hemoroider, representerer derimot oftest dilatasjon eller trombosering i det perianale venøse plexus, altså subkutane vener distalt for linea dentata. Dette er anatomisk og klinisk en annen tilstand enn hemorroidal sykdom i egentlig forstand, og gir typisk smerter ved trombosering.

I europeisk klinisk praksis brukes betegnelsen eksterne hemoroider ofte mer uformelt om synlig eller permanent prolaps av interne hemoroider, det vil si Goligher grad IV hemoroider. Dette bidrar til begrepsmessig uklarhet, særlig i kommunikasjon mellom fagmiljøer og i pasientinformasjon.

I denne metodeboken anbefales derfor følgende begrepsbruk:

• Hemoroider: interne hemoroider klassifisert etter Goligher (grad I–IV).
• Perianal venetrombose / trombosert perianalt veneplexus: tilstander som tidligere ofte ble omtalt som eksterne hemoroider.

En slik terminologi tydeliggjør forskjellen mellom prolaps av hemorroidale puter og smertefulle perianale venøse tilstander, og reduserer risiko for diagnostisk og terapeutisk misforståelse.

Epidemiologi

Hemorroidal sykdom er svært vanlig og forekommer hos opptil 30–40 % av voksne i løpet av livet. Forekomsten øker med alder, og tilstanden er vanligst mellom 45 og 65 år. Både menn og kvinner rammes, med noe økt forekomst hos gravide og etter fødsler. Risikofaktorer inkluderer obstipasjon, langvarig pressing ved defekasjon, lavt fiberinntak, overvekt, graviditet og stillesittende livsstil.

Patogenese

Patogenesen er multifaktoriell. Tradisjonelt ble hemoroider forklart som varikøse vener, men dagens forståelse er at tilstanden primært skyldes degenerasjon og nedglidning av de normale hemorroidale putene.

Viktige mekanismer:

• Svekkelse av bindevev og opphengsstrukturer i analkanalen (Treitz’ muskel og submukøse ligamenter)
• Økt intraabdominalt og intraanalt trykk ved kronisk pressing
• Vaskulær dilatasjon og økt blodfylling
• Gradvis prolaps av mukosa og submukosa

Dette fører til blødning fra skjør slimhinne samt prolaps og sekresjon ved mer avansert sykdom.

Symptomer

Typiske symptomer er:

• Friskt rødt blod på papir eller i toalett
• Prolaberende vev ved defekasjon
• Fuktighet og kløe / perianal eksem
• Slimsekresjon
• Irritasjon eller ubehag

Smerter er uvanlig ved hemoroider og bør gi mistanke om annen patologi (trombose, fissur, abscess).

Utredning

Utredningen baseres på sykehistorie og klinisk undersøkelse.

Klinisk undersøkelse inkluderer:

• Inspeksjon av perianalområdet
• Digital rektal eksplorasjon
• Anoskopi
• Rektoskopi 

Ved rektalblødning skal annen patologi alltid vurderes, særlig hos pasienter over 40–50 år eller ved alarmsymptomer (endret avføringsmønster, vekttap, anemi, familiær cancerdisposisjon). Koloskopi vurderes etter klinisk skjønn og gjeldende retningslinjer.

Klassifikasjon (Goligher)

Hemoroider klassifiseres etter Goligher-klassifikasjonen, som er basert på graden av prolaps vurdert ved klinisk undersøkelse med anoskopi.

• Grad I: Ingen prolaps men prolaberer i anoskop

• Grad II: Prolaps ved defekasjon, reponeres spontant
• Grad III: Prolaps som må reponeres manuelt
• Grad IV: Permanent prolaps, ikke reponerbar

Behandling av hemoroider

Behandlingen av hemorroidal sykdom er trinnvis og baseres på symptomer og prolapsgrad.

 Basisbehandling skal gis til alle pasienter, uavhengig av stadium og uavhengig av om videre intervensjon er aktuelt.

Kun symptomgivende hemoroider skal behandles, og behandlingsvalg styres av symptombilde og funksjonsplager – ikke av stadium alene. Asymptomatiske hemoroider skal ikke behandles

Basisbehandling

Fiber og væske 

• Økt fiberinntak gjennom kost eller fibertilskudd anbefales.
• Tilstrekkelig væskeinntak er nødvendig for at fiber skal ha ønsket effekt.
• Målet er myk, formet avføring som passerer uten behov for pressing.

Avføringsregulering

• Bulkdannende midler er førstevalg ved behov for medikamentell regulering (Movicol eller Vi-Siblin)

• Osmotiske laksantia kan benyttes ved samtidig obstipasjon.
• Diaré og hyppig løs avføring bør også behandles, da dette kan forverre symptomer.

Gode toalettvaner

• Unngå langvarig sitting på toalettet.
• Unngå pressing under defekasjon.
• Tømming bør skje ved naturlig trang

Behandling etter grad

Grad I

Behandling:

• Basisbehandling (fiber, væske, avføringsregulering og gode toalettvaner) er førstevalg.
• Ved vedvarende blødning kan strikkbehandling utføres.

Residivrate:

• Basisbehandling alene: ca. 30–70 %
• Strikkbehandling: ca. 20–40 %

Kommentar:

Tilstanden er ofte godt kontrollerbar, men residiv er vanlig dersom utløsende faktorer vedvarer.

Grad II

Behandling:

• Basisbehandling.
• Strikkbehandling er førstevalg ved vedvarende symptomer.
• Behandlingen kan gjentas ved behov.

Residivrate:

• Strikkbehandling: ca. 20–40 %
• Etter gjentatte behandlinger oppnås varig symptomkontroll hos majoriteten.

Kommentar:

Kirurgi er sjelden nødvendig ved grad II.

Grad III

Behandling:

• Basisbehandling.
• Strikkbehandling kan forsøkes, særlig ved mindre uttalt prolaps.
• Kirurgisk behandling (hemoroidektomi eller staplet hemoroidopeksi) vurderes ved vedvarende symptomer eller residiv.

Residivrate:

• Strikkbehandling: ca. 30–50 %
• Konvensjonell hemoroidektomi: ca. 2–10 %

Kommentar:

Kirurgisk behandling gir lavest residivrate og mest definitive resultat.

Grad IV

Behandling:

• Kirurgisk behandling er anbefalt ved symptomer.
• Konvensjonell hemoroidektomi er standardbehandling.

Residivrate:

• Konvensjonell hemoroidektomi: ca. 2–10 %

Kommentar:

Konvensjonell hemoroidektomi har lavest residivrate og er mest egnet ved avansert prolaps.

Medikamentell behandling

Scheriproct er et lokalt virkende preparat som brukes for symptomlindring ved hemorroidal sykdom og andre inflammatoriske tilstander i analkanalen. Preparatet inneholder prednisolon, et kortikosteroid som reduserer inflammasjon, hevelse og kløe, samt cinchokain, et lokalanestetikum som gir smertelindring og reduserer lokalt ubehag.

Behandlingen kan redusere symptomer som kløe, smerter, svie, inflammasjon, hevelse og lokal irritasjon. Dette kan gi god symptomlindring, særlig ved symptomatiske hemoroider, proktitt og analfissur, sistnevnte som tillegg til annen behandling.

Det er viktig å være klar over at Scheriproct ikke behandler den underliggende årsaken til hemorroidal sykdom, det vil si prolaps eller forstørrede hemorroidalputer. Preparatet har ingen effekt på prolapsgrad eller sykdommens langtidsforløp, og behandlingen er derfor utelukkende symptomatisk.

Strikkbehandling

Strikkbehandling er førstevalg ved symptomatiske hemoroider grad II og selekterte grad III, og kan utføres poliklinisk. Behandlingen innebærer at en strikk plasseres rundt basis av hemoroidalputen, noe som fører til iskemisk nekrose og senere fibrose og fiksering av mukosa til underliggende vev. Dette reduserer prolaps og blødning.

Det er viktig at strikken plasseres korrekt proksimalt for linea dentata, da for lav plassering i analkanalen kan gi betydelige smerter grunnet somatisk innervert slimhinne.

Riktig lokalisasjon kan vurderes ved forsiktig sug med ligaturapparatet før utplassering av strikken; dersom pasienten opplever smerter under sug, indikerer dette at ligaturen sitter for lavt og bør repositioneres mer proksimalt.

Det anbefales å behandle maksimalt 2–3 hemoroider per seanse, da behandling av flere områder samtidig øker risikoen for komplikasjoner, særlig smerter og blødning.

Forsiktighet må utvises hos pasienter som bruker antikoagulasjonsbehandling eller platehemmere, da dette øker risikoen for postoperativ blødning. Individuell vurdering av tromboserisiko og eventuell midlertidig seponering må gjøres i samråd med ansvarlig lege.

Pasienten skal informeres om at det er økt blødningsrisiko, særlig 5–14 dager etter behandlingen, når det nekrotiske vevet avstøtes. Mindre blødning er vanlig og krever som regel ingen behandling. Ved større blødning, vedvarende blødning eller blødning med koagler skal pasienten kontakte lege eller oppsøke helsehjelp for vurdering.

Marisker

Mariske er rester av tidligere hemorroider eller tromboser i perianalområdet og gir sjelden symptomer. Vi tilbyr ikke kirurgisk behandling av mariske, og håndteringen er primært konservativ.

Det er viktig å skille mellom trombosert hemoroide og perianal venetrombose, da dette er to forskjellige tilstander med ulik behandling og prognose.

Perianal venetrombose (ofte feilaktig omtalt som «trombosert ekstern hemoroide») er en akutt trombose i en subkutan perianal vene distalt for linea dentata. Tilstanden gir akutt innsettende, lokalisert og ofte uttalt smerte, og det ses en palpabel, spent, blålig perianal oppfylning.

Behandlingen er primært kirurgisk ved incisjon og evakuering av tromben i lokalanestesi, som gir rask symptomlindring.

Inngrepet bør utføres tidlig i forløpet, særlig ved uttalte smerter.

Konservativ behandling kan vurderes ved milde symptomer eller sent i forløpet, men gir langsommere symptomlindring.

Trombosert hemoroide er trombosering i en intern hemoroidalpute, ofte ledsaget av prolaps og ødem. Tilstanden gir smerter og hevelse, men er vanligvis mindre skarpt avgrenset enn perianal venetrombose.

Behandlingen er primært konservativ, da tilstanden oftest går spontant tilbake.

Konservativ behandling omfatter:

• Smertelindring med paracetamol og eventuelt NSAIDs
• Lokal symptomlindring med lokalanestetikum og/eller kortikosteroidholdig salve
• Avføringsregulerende behandling for å sikre myk avføring (fiber, rikelig væske og eventuelt osmotiske laksantia)
• Unngåelse av press ved defekasjon

Vanlig forløp ved trombosert hemoroide

• Maksimal smerte etter 2–3 dager
• Gradvis spontan bedring over 1–3 uker
• Tromben organiseres og resorberes
• Kan etterlate hudtag (mariske)

Konservativ behandling av tromboserte hemoroider eller behandling av perianal venetrombose trenger i utgangspunkt ingen kontroll. Kontroll kan vurderes ved vedvarende smerter >4-6 uker, usikker diagnose og hyppig residiv (ny henvisning).

Kontroller og oppfølging ved hemoroider

Pasienter som behandles med basisbehandling alene eller gjennomgår ukomplisert strikkbehandling, settes som hovedregel ikke opp til rutinemessig kontroll. Ved vedvarende eller residiverende symptomer må pasienten henvises på nytt for videre vurdering.

Dersom det er behov for videre behandling etter individuell vurdering, kan pasienten settes opp til kontroll. Kontroll bør ikke gjennomføres tidligere enn etter 6–8 uker, da dette er nødvendig for å kunne vurdere full effekt av første behandlingsseanse og eventuell indikasjon for videre strikkbehandling.

Etter kirurgisk behandling skal pasienten følges opp med kontroll etter 6–8 uker for vurdering av tilheling, symptomlindring og eventuelle komplikasjoner. Videre oppfølging vurderes individuelt basert på klinisk forløp og funn.

Organisering av operativ proktologi ved HUS

HUS har seksjonert all operativ proktologi til Voss sykehus.

Dette innebærer at i utgangspunktet skal alle proktologiske operasjoner utføres ved Voss sykehus.

Dette fritar imidlertid ikke behovet for en grundig poliklinisk vurdering, da pasienter som henvises til Voss som regel kalles direkte inn til kirurgisk inngrep uten ny poliklinisk konsultasjon.

Ved spørsmål om videre behandling eller særtilfeller skal det tas kontakt med Jan Houf.

• I84.9 Hemoroider ukompliserte
• I84.8 Hemoroider m/ komplikasjon
• I84.6 Marisker