Definisjon

En analfistel er en kanal (falsk forbindelse) som har dannet seg mellom innsiden av endetarmen og huden rundt endetarmsåpningen og involverer eller har nær relasjon til sfinkterapparat.

Epidemiologi

Insidens 1-2 /10.000

Menn > kvinner

30-50 års alder

Etiologi

Kryptoglandulær infeksjon 90%

Morbus Crohn

Analfissur

Fødselstraume

Iatrogen

Tumor

Presakral cyste

Symptomer

perianal sekresjon med sårhet og/eller kloe

residiverende perianalabscesser samme lokalisasjon

Inspeksjon i benholdere

ytre fistelåpning

arr på hud

DRE

sirkumferensiell palpasjon av sfinkter

hard sfinkter tyder på inflammasjon

fordypning / uregelmessighet i slimhinnen

Anoskopi

direkte visualisering av indre fistelåpning

Til hjelp er Goodsalls regel: Ved ytre fistelåpning baktil (mellom klokken 3 og 9) vil indre åpning som regel ligge klokken 6 ved linea dentata. Ved ytre fistelåpning fremtil (mellom 9 og 3) vil indre fistelåpning som regel ligge ved linea dentata radiært inn fra ytre åpning.

Ved anamnestisk mistanke om IBD, uvanlig fistelforløp

Supplerende diagnostikk

endoanal UL

Kartlegging av fistel bør gjøres ved poliklinikken og  bør omfatte:

• Lokalisasjon av indre fistelåpning, angitt med klokkeslett

• Lokalisasjon av ytre fistelåpning, angitt med klokkeslett

• Forløp i relasjon til sfinkterapparatet, for eksempel etter Parks klassifikasjon

• Mulige forgreninger eller sidegrener

Denne informasjonen bør alltid dokumenteres i poliklinisk notat for å sikre korrekt videre utredning og planlegging av behandling.

Pasienten skal henvises til kirurgisk behandling ved Voss sykehus  etter avsluttet kartlegging.

Vanligvis følger fistelbehandling en to-trinns strategi:

1. Trinn 1 – Drenasje og infeksjonskontroll:

   • Formålet er å kontrollere sepsis og inflammasjon.

   • Dette gjøres som regel ved innleggelse av seton eller annen midlertidig drenasje.

   • Drenasjetrinnet varer vanligvis inntil 3 måneder, avhengig av inflammasjonens alvorlighetsgrad og sårtilheling.

2. Trinn 2 – Endelig fistellukking:

   • Når forholdene er gunstige (uten aktiv infeksjon og med kontrollert inflammasjon), utføres definitiv fistellukking.

   • Operative metoder deles i:

     • Muskelbevarende metoder, som flap-prosedyrer eller LIFT, som har lav inkontinensrisiko, men høyere residivrisiko.

     • Muskeldelende metoder, som fistulotomi med eller uten rekonstruksjon som gir lavere residivrisiko, men høyere risiko for inkontinens.

Valg av metode må vurderes individuelt, med tanke på fistelens kompleksitet, sfinkterinvolvering og pasientens risiko for funksjonelle komplikasjoner.

Generelt

Det finnes få gode randomiserte studier på behandling av perianale fistler. Behandlingsmål er sanering av fistel og bevaring av kontinens, og er det som ligger til grunn for valg av metode for behandling. Før valg av behandlindsmodalitet bør erfaren fistel kirurg konsulteres.

Lave, enkle fistler spaltes direkte. Fistler som involverer opp til 1/3 del av lukkemuskel kan vurderes for direkte spalting. Erfaren gastrokirurg bør involveres i denne vurderingen.

Transphinkteriske fistler

Drenerende seton i 6-8 uker før endelig kirurgi. Førstevalg av endelig kirurgisk inngrep er LIFT (Ligation of internal Fistula Tract). For at LIFT skal være en egnet metode må det være et tydelig transsphinkterisk løp av fistel, og fistelgang bør være tydelig definert uten gjenstående abscesshule.

LIFT Prosedyre

Pasienten må forbehandles med setondrenasje i minst 8 uker.

Pasienten i benholdere i narkose.

Liten incisjon langsgående intersphinkterisk plan. Stump disseksjon opp til og rundt det intersphinkteriske løpet av fistelgangen. En knoppsonde eller ureterkateter i fistelgangen kan gjøre disseksjonen enklere. Det intersphinkteriske løpet av fistelgangen kontrolleres med omstikning eller ligatur i hver ende før den midtre delen recesseres.

Operasjonssår sutureres med enkelstående sutur.

Pasientene kontrolleres på poliklinikken etter 8 uker.

Ved mislykket LIFT/residiv etter LIFT skal pasienten vurderes for operasjon med advancment flap i samråd med kirurg med erfaring med denne prosedyren. Denne operasjonen krever også forbehandling med setondrenasje i 6-8 uker.

Advancement flap operasjon

Pasienten må forbehandles med setondrenasje i minst 8 uker.

kolontømming før operasjon

antibiotika 7 dager postoperativ selv om det ikke finns noe god datagrunnlag for dette.

Advancement Flap er forbundet med større risiko for inkontinensproblemer enn LIFT og er derfor andrevalg av prosedyre. Suksessratene er ca like ved de to inngrepene.

Behandlingen av kompliserte/residiverende fistler induvidualiseres og bør skje ved /under veiledning av erfaren overlege.

Organisering av operativ proktologi ved HUS

HUS har seksjonert all operativ proktologi til Voss sykehus. Dette innebærer at i utgangspunktet skal alle proktologiske operasjoner utføres ved Voss sykehus.

Dette fritar imidlertid ikke for en grundig poliklinisk vurdering, da pasienter som henvises til Voss som regel kalles direkte inn til kirurgisk inngrep uten ny poliklinisk konsultasjon.

Ved spørsmål om videre behandling eller særtilfeller skal det tas kontakt med Jan Houf.

K60.3 Analfistel

Initial kartleggingskonsultasjon – poliklinisk notat

Ved initial poliklinisk vurdering bør følgende informasjon systematisk kartlegges:

• Symptomatikk og symptombelastning, inkludert vurdering av livskvalitet

• Funksjon av sfinkterkomplekset

  • Inkontinensplager (f.eks. Wexner-score)

  • Tidligere anale operasjoner

  • Vaginale fødsler, inkludert kompliserte fødsler med tang- eller vakuumassistert ekstraksjon

• Familiehistorie for inflammatorisk tarmsykdom (IBD) eller symptomer som kan tyde på IBD

• Utført koloskopi, ja eller nei, og eventuelle relevante funn

• Kartlegging av fistel, som beskrevet tidligere: indre og ytre åpning med klokkeslett, forløp i relasjon til sfinkterapparatet, og eventuelle forgreninger

• andre relevante funn ved klinisk undersøkelse

Dette sikrer at fullstendig bakgrunnsinformasjon er tilgjengelig for videre behandling og beslutninger ved Voss sykehus.