Akutt pseudoobstruksjon av kolon (ACPO: acute colonic pseudoobstruction) karakteriseres av en markert dilatasjon av colon uten mekanisk hinder eller underliggende kolitt. Tilstanden affiserer hovedsakelig cøkum og høyre kolonhalvdel, sjeldnere venstre kolonhalvdel og rektum.

Tilstanden rammer typisk pasienter som allerede er hospitalisert med akutt sykdom eller etter kirurgi (spesielt ortopediske og bekkenkirurgiske inngrep og traumer) og utvikler seg typisk over 3-5 dager.

Tilstanden er assosiert med: høy alder, polyfarmasi, lavt funksjonsnivå/immobilitet, nylig kirurgi, progressive nevrologisk tilstander og tilstander med elektrolyttforstyrrelser.

Utløsende faktorer: traume (bekken/brannskade), kirurgi, hjerteinfarkt, hjertesvikt, infeksjoner, elektrolyttforstyrrelser og malignitet.

Medikamenter (opiater, sedativa, antidepressiva, antiparkinsonmidler osv.) kan også være disponerende. ACPO har i økende grad vært satt i forbindelse med kjemoterapi. Insidensen er høyest hos menn over 60 år. Patogenesen er ukjent, men antar en dysregulering av det autonome nervesystemet som fører til atoni av tarm.

Økende dilatasjon kan medføre økende tensjon i tarmveggen med ledsagende translokasjon av bakterier, iskemi og perforasjon.

Mortalitet 15%.

Klinikk

Uttalt abdominal distensjon, som regel ledsaget av mindre smerter enn det kliniske bildet ellers skulle tilsi. Økende smerter med peritoneale tegn, feber og leukocytose bør reise mistanke om tarmiskemi eller perforasjon.

Generelle gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast er vanlig. Til forskjell fra mekanisk ileus har disse pasientene ofte passasje av avføring (ikke sjelden diarè) Tarmlyder er til stede hos de fleste.

Billeddiagnostikk

CT abdomen: distendert cøkum og høyre kolon med gradvis avsmalning mot venstre fleksur uten tegn til mekanisk hinder eller kolitt. Dilatasjon helt ned til anus kan forekomme.

CT-abdomen m/rektal kontrast skiller med rimelig sikkerhet mekanisk ileus eller toksisk megacolon fra pseudoobstruksjon. Ved peritoneal irritasjon skal man sette rektal kontrast med forsiktighet pga risiko for økt trykk og perforasjon i colon.

Gjentatte rtg oversikt abdomen kan brukes til monitorering eller følge effekt av behandling (colons diameter). Rtg oversikt abdomen alene kan ikke utelukke differensialdiagnosene mekanisk ileus eller toksisk megacolon. 

Laboratorieprøver

Metabolske forstyrrelser, hypokalemi, hypokalsemi eller hypomagnesemi forekommer hos omtrent halvparten av pasientene. Leukocytose og forhøyet CRP kan være uttrykk for underliggende infeksjons eller komplikasjon. Ved løs avføring tas dyrkning mtp patogene tarmbakterier og Clostridioides difficile.

Differensialdiagnoser: mekanisk obstruksjon, toksisk megakolon, clost diff-kolitt eller forstoppelse

Mistanke om perforasjon eller iskemi krever oftest akutt kirurgisk behandling.

Konservativ behandling

Lykkes hos de fleste (90%). Behandle underliggende årsak (infeksjon, hjertesvikt), korrigere væske- og elektrolyttforstyrrelser, ventrikkelsonde, rektumsonde, redusere/seponere sedativer, opiater, kalsiumblokker og medikamenter med antikolinergee bivirkninger.

Vurdere Reliostor (hvis man tror opiater er årsak)

Forsøke leieendring (kne mot bryst) og økt mobilisering

Det skal ikke gis osmotiske laksantia (laktulose, movicol) eller kontaktlaksantia (Laxoberal) da det kan forverre kolondilatasjonen.

Cøkumdiameter > 12 cm er antatt å være kritisk, men noen sikker grense finnes ikke. Hos noen pasienter vil også mindre dilatert tarm medføre translokasjon og fare for perforasjon. 

Medikamenter

Neostigmin (kolinesterasehemmmer - suksessrate 90%). Bolus 2mg iv over 2-5 minutter - kan gjentas etter 3 timer ved manglende effekt.

Infusjon 0,4 mg/time økende til 0,8 mg/time hvis pasienten ikke har hatt avføring innen 8 timer. Skal kun gis under hjertemonitorering (bradykardi, bronkospasme)

Antidot atropin 0,5-1mg mg iv skal alltid være tilgjengelig og vil reversere bradykadi

Robinul kan gis ved uttalt sekresjon i luftveier

Kontraindisert ved astma, ferskt hjerteinfarkt, bruk av betablokker, ustabil hemodynamikk og redusert nyrefunksjon. Residiv av colondilatasjon forekommer hos inntil 30 %. Erytromycin og metoclopramid (Afipran) har ingen effekt.

EDA - som sympatikusblokkade

Endoskopisk dekompresjon

Når konservative tiltak ikke fører frem. Når neostigmin er kontraindisert. Colon skal ikke tømmes før prosedyren. Prosedyren er teknisk vanskelig og har en perforasjonsrate på 1-3 %, bør derfor utføres av erfaren endoskopør. Legge sonde - dette reduserer residivfaren.

Kirurgisk behandling

Ved mistanke om perforasjon eller iskemi. Symptomer: peritonitt, feber, leukocytose, fri luft på CT abdomen, funn av irreversibel nekrose ved koloskopi. Jo raskere diameterøkning i cøkum, jo større perforasjonsfare.

Høy morbiditet og mortalitet og bør kun vurderes ved mistanke om komplikasjon (coloniskemi eller perforasjon) eller medisinsk behandling svikter. Selv om deflaterende cøkostomi eller segmental colonreseksjon kan forsøkes, vil kolektomi med ileorektal anastomose eller med anleggelse av endestomi som regel være det foretrukne inngrep.

Hvis pasienten ikke er operabel (vurdert av erfaren anestesilege), kan perkutan endoskopisk cøkostomi eller CT-veiledet perkutan cøkostomi være en mulighet ifølge litteraturen, men dette har vi ingen erfaring med. 

K 56.6 Pseudoobstruksjon av kolon