Hjerte-kar
Brystsmerte
Viktige årsaker
- Myalgi, panikk, stress, angst (50-60%)
- Pneumoni. astma, KOLS, pleuritt (10-18%):
- Gastritt, magesår, gallestein, refluks (12-18%): ved gallestein ofte akutte smerter høyre øvre abdomen, ofte etter måltid. Ved ulcus pepticum akutte smerter i epigastriet, utstråling til hele epigastriet.
- Akutt koronarsyndrom (10-12%): smerter eller press i brystet, trykk, tyngdefølelse, sammensnøring i brystet. Evt. utstråling til venstre skulder/ begge armer, underkjeven, hals, abdomen, rygg
- Lungeemboli og pneumothorax (0,2-1,6%): ved lungeemboli plutselig dyspnè, ofte respirasjonsavhengige thorakale smerter og hoste, takypnè. Ved pneumotoraks akutt skarp eller stikkende ensidig brystsmerte. Forverrelse ved respirasjon. Eventuelt dyspnè og/ eller takypnè. Redusert respirasjonslyd og hypersonor perkusjonslyd på affisert side
- Aortadisseksjon og aortaaneurisme (< 0,01%): Akutte, kraftige, sentrale, retrosternale smerter. Utstråling til rygg, hals eller overekstremiteter. Ved aortaaneurisme ofte skarpe, plutselige retrosternale smerter, eventuelt utstråling mot rygg og / eller øvre abdomen
- Perikarditt: Ofte sentrale smerter, feber, auskultatorisk initialt gnidningslyd, forverring av symptomene i liggende stilling, bedring ved å sitte fremoverbøyd
Andre årsaker
- Pankreatitt,
- Intercostalmyalgi, Herpes zoster, smerter i sternocostal-ledd (Tietzes syndrom)
- Hyperventilasjon, psykiatri
Klinikk
Klemmende, trykkende eller snørende sentrale brystsmerter med eller uten utstråling til hals, underkjeve, skuldre eller arm(er) eller rygg med varighet på flere minutter. Evt. forverring ved fysisk aktivitet:
- Akutt koronarsyndrom
- evt. Øsofagitt eller cholecystitt
Skarp stikkende, sentral smerte. Forverring ved dyp inspirasjon, evt. takykardi og takypnè med overfladisk respirasjon:
- Pleuritt
- Perikarditt
- Intercostalmyalgi
Intens, skjærende, akutt smerte sentralt i toraks. Evt. med utstråling til rygg:
- Aortadisseksjon
- (Perforert) ulcus pepticum
- Pankreatitt
Dump eller sviende /brennende smerte med utstråling til øvre abdomen. Muligens relasjon til matinntak:
- Øsofagitt
- Cholecystitt/gallestein
- Ulcus pepeticum
HEART-skår
HEART-komponent | Skår 0 | Skår 1 | Skår 2 |
H: Historie | Lite typisk smerte | Delvis typisk smerte | Typisk angina |
E: EKG | Normalt | Uspesifikke forandringer (f.eks. T-inversjon) | ST-depresjon eller ST-elevasjon |
A: Alder | < 45 år | 45–65 år | > 65 år |
R: Risikofaktorer | Ingen risikofaktorer | 1–2 risikofaktorer (røyk, HT, DM, dyslipidemi, familie) | ≥ 3 risikofaktorer eller kjent hjertesykdom |
T: Troponin | Normal verdi | Usikker forhøyelse | Klar forhøyelse |
Totalt skår: 0–10 poeng
0–3 poeng = lav risiko
4–6 poeng = moderat risiko
7–10 poeng = høy risiko
Troponin ved brystsmerter
- Ta minst én troponin hvis brystsmerter kan være kardiogent betinget og har vart i mer enn 6 timer, etter kartlegging av HEART-skår. Ved lav skår + normal første troponin (mer enn 6 timer klinikk) → lav risiko, vurder tidlig utskrivelse.
- Ta minst to prøver med èn times intervall (høysensitiv troponin) hvis brystsmerter kan være kardiogent betinget og har vart i mindre enn 6 timer, igjen etter kartlegging av HEART-skår. Ved lav skår + to normale troponin uten signifikant stigning av troponin mellom prøvene → lav risiko, vurder tidlig utskrivelse.
- Pasienter med forhøyet HEART-skår - på 4 eller høyere - som skårer null på troponin konfereres med mellomvakt på medisin for hjemreise.
D-dimer ved brystsmerter
- Aortadisseksjon er en svært sjelden sykdom, < 0,01% av alle pasienter med brystsmerter. Bruk gjerne ADD-RS skåren (Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes | Circulation) for kartlegging og vurdering av indikasjon til D-dimer ved klinisk høygradig mistanke om disseksjon.
- Det samme gjelder for akutt lungeemboli: det tas alltid Wells-score ved begrunnet mistanke om lungeemboli. D-dimer er svært dårlig som screeningprøve, og lett forhøyet D-dimer – uten riktig pre-test seleksjon - fører til mange unødvendige innleggelser.
Akutte tiltak
Husk at over halvparten av pasienten som har brystsmerter enten har myalgi, stressutløste symptomer eller angst.
Men alle pasienter med akutte brystsmerter skal vurderes grundig – brystsmertene kan også være uttrykk for livstruende sykdommer
Utredning og tiltak baserende på antatt årsak til brystsmertene:
- EKG, BT, puls, resp.-
frekvens, SpO2 - gjelder de fleste pasientene - Blodprøver ved indikasjon og etter vurdering av relevante skår
- Venflon til pasienter med behov for i.v.-medikasjon
- Oksygen ved indikasjon
- Medikamenter baserende på indikasjon
- Evt. Røntgen toraks ved indikasjon
