Sepsis

Sepsis er en livstruende tilstand med akutt organsvikt forårsaket av en dysregulert vertsrespons på infeksjon. Tilstanden er vanlig, og mortaliteten er høy (>10%), særlig ved septisk sjokk (> 30%). Sepsis må gjenkjennes tidlig og det må gjennomføres rask diagnostikk og behandling. Tidlig og riktig antibiotika er den viktigste behandlingen for å redusere mortalitet. Adekvat kildekontroll og god støttebehandling ved organsvikt er også nødvendig.  

Ingen skåringssystemer eller biomarkører fanger opp alle pasienter med sepsis. Alle pasienter som innlegges med mistenkt infeksjon, må vurderes med tanke på sepsis. Vurder sepsis også ved akutt organsvikt av ukjent årsak. Flere andre tilstander kan også gi tilsvarende utfall i skåringssystemer og biomarkører og har med prognose som er minst like dårlig som ved sepsis.

Symptomer ved sepsis er ofte uspesifikke og avhengig av den bakenforliggende infeksjonen. Dårlig allmenntilstand, frysninger, frostrier, feber eller hypotermi, takypnø, tachykardi, hypotensjon, hypoksi, påvirket bevissthet, varm og klam hud, kvalme, oppkast, diaré, smerter, blødningsforstyrrelser eller hudblødninger er symptomer og kliniske funn som forekommer hyppig.

Mistanke om infeksjon er en klinisk vurdering.  Mange pasienter med sepsis har ikke feber. Inflammasjonsparametere kan være tilnærmet normale i den første fasen.

NEWS2 er et sensitivt scoringsverktøy ved sepsis. De aller fleste pasienter med sepsis har NEWS2 ≥ 5.

SIRS-skår indikerer at pasienten er inflammatorisk påvirket, men er lite spesifikt.

qSOFA ≥ 2 indikerer at pasienten allerede har organsvikt og dermed dårlig prognose. Disse pasienten bør diagnostiseres og behandles raskt – og må overvåkes tett. På grunn av lav sensitivitet frarådes det å benytte qSOFA som skåringssystem alene.

SOFA

Organsvikt i sepsis er definert som en som økning av SOFA-skår med ≥ 2 poeng fra antatt utgangsverdi. SOFA-skår beregnes ut fra kliniske parametere, blodgass og tre lett tilgjengelige blodprøver; kreatinin, bilirubin og blodplater (se Tabell 1 nederst).

Septisk sjokk

Septisk sjokk, sepsis med sirkulasjonssvikt, er en særlig alvorlig form. Septisk sjokk defineres som behov for vasopressor for å opprettholde middelarterietrykk >65 mmHg på tross av adekvat væskebehandling. Ofte er det behov for noe observasjonstid for sikkert å slå fast at det foreligger septisk sjokk (avventet effekt av tidlig væskebehandling). Sjokk bør mistenkes tidlig hos pasienter med kliniske tegn til sirkulasjonssvikt (som kalde ekstremiteter, forlenget kapillærfylling, lavt blodtrykk, forhøyet laktat). Disse pasientene må utredes og behandles meget raskt (se under).

Pasienter med sepsis bør vurderes og behandles på en strukturert måte, gjerne via egne team-mottak eller etter mal med sepsis-pakker («sepsis bundles»). Mistanke om infeksjon og NEWS2 ≥ 5 brukes flere steder som kriterier for å utløse slike mottak.

Praktisk mottak av pasienter med mulig sepsis

1. ABCDE. Primærundersøkelse inkluderer en rask vurdering av vitale funksjoner.

2. Tegn til organsvikt?

• Tegn til sirkulasjonssvikt
• Forhøyet qSOFA
• Andre tegn til organsvikt
• Nyresvikt (anamnese om manglende diurese, Kreatinin >110, døgndiurese < 500 ml)
• Koagulasjonsforstyrrelser (petekkier, trombocytter <150, økt INR)
• Leversvikt (bilirubin > 20, Økt INR) 

3. Sikre adekvate blodprøver og mikrobilogiske prøver

• Blodgass med laktat
• Blodprøver: Hb, TPK, LPK m/differensialtelling, CRP, Na, K, kreatinin, karbamid, s-glukose, bilirubin, ALAT, LD, CK, INR.
• To sett blodkulturer, soppmedium kun hvis immunsvekket (noen laboratorier har samme glass til både sopp og bakterier, men dyrker lengre ved mistanke om sopp).
• Dyrkningsprøver av urin, spinalvæske, ekspektorat, dyp neseprøve, abscessinnhold og annet må vurderes etter behov, men skal ikke medføre vesentlig forsinkelse av antibiotikabehandling    

4. Vurder annen rask diagnostikk med betydning for valg av antibiotika

• Rtg. thorax på stue.
• U-stix og eventuelt u-mikroskopi.
• Spinalpunksjon (skal ikke medføre vesentlig forsinkelse av antibiotikabehandling ved meningitt).
• Pneumokokk-antigen og Legionalla-antigen i urin eller Streptokokk-hurtigtest kan vurderes.
• CT-undersøkelser (antibiotika før ev. CT ved mulig septisk sjokk). 

5. Rask og riktig antibiotika og vurdere behov for kildekontroll

• Ved mulig septisk sjokk eller sterk mistanke om sepsis skal antibiotika gis raskest mulig og senest innen én time etter ankomst akuttmottaket eller at sepsis først ble mistenkt. Pasienter med mistenkt infeksjon og qSOFA ≥ 2 bør også få antibiotika raskt.

• Hos pasienter uten sjokk, med uavklart tilstand med mulig sepsis, kan man utrede pasienten i inntil tre timer før oppstart antibiotika. Utredningen kan for eksempel innebære blodprøver, urinundersøkelser og radiologi. Det bør startes antibiotika innen tre timer hvis tilstanden fortsatt er uavklart. Hvis det er lav mistanke om infeksjon etter utredningen, kan pasienten observeres videre uten antibiotika.

Kildekontroll er kirurgiske eller intervensjonsradiologiske tiltak for sanering av infeksjonsfokus. Det er særlig viktig med rask kildekontroll ved nekrotiserende fasciitt, sepsis med bukfokus, fremmedlegemer, eller andre, store udrenerte foci. Ved septisk sjokk bør kildekontroll gjennomføres innen 6-12 timer. Ved nekrotiserende fasciitt må kirurgi gjennomføres enda raskere.

6. Videre organstøttende behandling

• Rask oppstart av væskebehandling med krystalloider (f.eks. 500 ml raskt/ 30 ml/kg over 3t ved hypotensjon). Vanligvis er Ringer-acetat foretrukket fremfor NaCl fordi store mengder klorid kan gi en uheldig metabolsk acidose.
• Dersom fortsatt systolisk blodtrykk < 100 mmHg eller laktat > 2 mmol/l, vurder vasopressor. Invasiv, kontinuerlig blodtrykksmonitorering er ofte indisert.
• Noradrenalin, startdose 0,05µg/kg/min i stor vene.
• Oksygentilskudd/NIV/respirator etter behov.

7. Videre diagnostikk og utredning av differensialdiagnoser

Sannsynliggjøring av sepsis krever videre utredning for å avklare mikrobiologisk diagnose og fokus for infeksjonen.

Vurder utredning av andre diagnoser som kan forveksles med sepsis: lungeembolisme, kardiogent sjokk, koronar iskemi, blødningssjokk, kirurgisk katastrofer, hjerneslag, addisonkrise, TTP (trombotisk trombocytopenisk purpura), ketoacidose, forgiftninger m.fl.

8. Vurdere videre behandlingsnivå: intensivavdeling eller egnet sengepost Det må legges en klar plan om videre observasjon (NEWS2), hyppighet av målinger, behandling og hvem som skal varsles ved forverring.

Let etter primærfokus!

Påvising av primærfokus er viktig for å sikre pasienten riktig antibiotikabehandling og avdekke behov for kildekontroll. Urinveisinfeksjoner og nedre luftveisinfeksjoner er hyppigst, deretter kommer abdominalfokus og hud- og bløtdelsinfeksjoner. Stabilisering og rask behandlingsoppstart skal prioriteres foran forsinkende prosedyrer, det gjelder også spinalpunksjon, abscessdrenasje etc.

Blodkulturer

Blodkultur to sett (aerob + anaerob) tas fra to ulike stikk før antibiotika startes. Pasienter med intravasale katetere (CVK, dialysekateter, VAP osv.) bør om mulig få tatt blodkulturer både perifert ved venepunksjon og gjennom kateteret. Husk å merke blodkulturflaskene godt med «perifert» eller «fra CVK, VAP eller arteriekran».

Andre mikrobiologiske prøver

• Urinprøve, helst før oppstart av antibiotika (men må ikke vesentlig forsinke oppstart av antibiotika ved manglende urinproduksjon): mikroskopi, stix og dyrking bør alltid utføres ved mistenkt urinveisinfeksjon. 
• Ekspektorat og nasofarynksprøve ved luftveissymptomer eller mistanke om pneumokokk- eller meningokokksykdom. For diagnostikk av fokus i nedre luftveisinfeksjoner er ekspektorat av god kvalitet (puss fra nedre luftveier) bedre enn dyp neseprøve. Dyp neseprøve sendes på bakteriologisk transportmedium og på virusmedium (UTM). Ekspektorat sendes i steril beholder. Ved luftveissymptomer må hurtigtest fra COVID-19 og Influensa vurderes.
• Spinalvæske ved cerebrale symptomer og sløret bevissthet. Celletelling, mikroskopi og pneumokokk-antigen. Vurder hurtig multiplex PCR («filmarray») der det er tilgjengelig.
• Avføringsprøve ved diaré (må ikke forsinke oppstart av antibiotika).
• Pussprøve ved sår, hudinfeksjon og abscess. Gramfarging (eller farging med akridin-oransje) og GAS-hurtigtest kan sikre raskdiagnose ved streptokokk- eller stafylokokkmistanke. 
• Leddvæske ved mistanke om septisk artritt.
• Pneumokokk-antigen i urin og/eller spinalvæske.
• Legionella-antigen i urin ved mistanke om Legionella-infeksjon.

Andre undersøkelser

• CT/Ultralyd ved abdominale smerter/ikterus.
• Rtg. thorax på vide indikasjoner.
• Ekko cor ved endokardittmistanke.
• Kirurgisk tilsyn, gynekolog eller ØNH-lege ved mistanke om udrenert pussansamling (husk otoskopi!).

Organstøttende behandling

Respirasjon

O2-tilførsel, initialt nesekateter (ev. maske), om større behov anbefales primært «high flow nasal canula – HFNC» (f.eks optiflow), ev. CPAP ved type I respirasjonssvikt. Non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV) (f.eks BiPAP) vurderes ved hyperkapni, type II respirasjonssvikt. Invasiv respirator ved behov.

Sirkulasjon/organperfusjon

Væskebehandling, 30 ml/kg de første 3 timer ved sepsisindusert hypoperfusjon. Behandlingsmål er MAP > 65 mmHg, normalisering av kapillærfyllingstid (< 3 s) og normalisering av laktat.

Førstevalg for vasopressor er i de fleste tilfeller noradrenalin. Krever sikker tilgang i stor vene, helst proksimalt for albuegropen (fossa cubiti) - fortrinnsvis CVK. Unngå vener der kanylen lett kan dislosere. Ved perifer tilgang benyttes «svak konsentrasjon» av noradrenalin (0,02 mg/ml). 0,05 µg/kg/min er vanlig startdose.

Ved utilstrekkelig effekt av noradrenalin legges vasopressin ofte til. Det bør i så fall vurderes avansert hemodynamisk overvåkning inkludert monitorering av hjertets minuttvolum.

 
Ved bruk av vasopressor, bør det som regel være kontinuerlig blodtrykksmål via arteriekran.

Nyrefunksjon

Følges ved timediuresemålinger. Behandling og diagnostikk som medfører risiko for nyreskade vurderes kritisk. Pause bruk av RAS-blokkade (ATII-blokkere/ACE-hemmer) og andre potensielt skadelige medikamenter (metformin, SGLT2-hemmer). Obs hyperkalemi, metabolsk acidose, overvæsking. Oppstart dialyse (ev. hemofiltrasjon) vurderes etter vanlige dialysekriterier (intraktabel hyperkalemi, acidose eller overvæsking).

Annet

• Adekvat blodsukkerkontroll for å unngå hyperglykemi (grense for oppstart av insulin kan være 10 mmol/l), streng glukosekontroll ved sepsis kan øke mortaliteten.
• Kortikosteroider: Hydrokortison (solu-cortef) 50 mg x 4 iv vurderes ved behov for store doser vasopressor (NA >0,25 µg/kg/min).

• Ved streptokokk toksisk sjokksyndrom kan høy dose immunglobulin (IVIG) vurderes. 1 dose: 1 g/kg deretter 0.5 g/kg/d i totalt 3 dager (gjelder ved mistenkt betahemolytiske streptokokker).
• Vanlige transfusjonsgrenser, også ved forbrukskoagulopati.
  Hb: < 7 g/dL, målsetting 7–9 g/dL.
  Trombocytter: < 10·10⁹/L. Ved blødningsrisiko < 20·10⁹/L. Ved blødning eller behov for akutt kirurgi: < 50 ·10⁹/L.

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonale retningslinjer Sepsis (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).

Bredspektret antibiotika skal gis raskt, senest innen én time hos pasienter med mulig septisk sjokk eller sterk mistanke om sepsis. Antibiotikabehandling skal være rettet mot antatt infeksjonsfokus og dekke de mest sannsynlige mikrobene. Hvis infeksjonsfokus er ukjent benyttes empirisk sepsisregime.

Antibiotikabehandlingen skal revurderes raskt avhengig av endringer i klinikk eller påvist mikrobe. Det skal være lav terskel for oppstart av sepsisbehandling i en akuttsituasjon, men dette krever rask revurdering og eventuell seponering av behandlingen når pasientens tilstand er mer avklart.

De anbefalte sepsisregimene gir god dekning for samfunnservervet sykdom i Norge. Ved importsykdom fra land utenfor Norden, eller ved kjent kolonisering av resistente mikrober, bør det i de fleste tilfeller velges bredere gramnegativ dekning. ESBL-produksjon hos gramnegative bakterier er det største resistensproblemet i dag. Disse bakteriene er resistente mot penicilliner og cefalosporiner. De aller fleste stammene i Norge er meropenem-følsomme, men karbapenemresistens er et meget stort problem andre steder i verden (f.eks. Sør-Europa og Asia). Disse pasientene må vurderes individuelt, og drøftes med infeksjonsmedisiner.

I de tilfeller gule stafylokokker er en mulighet (hudfokus, abscesser, puss eller injiserende rusmisbruk), må det primært gis stafylokokkdekning (vanligvis i form av kloksacillin).

En del pasienter må vurderes for ikke-bakterielle årsaker til sepsis. Særlig viktig i Norge er luftveisvirus, som i enkelte uker under epidemier er den vanligste årsaken til sepsis. I denne perioden må en ha lav terskel for oppstart med spesifikk antiviral behandling som oseltamivir (Tamiflu) ved influensa eller nirmatrelvir/ritonanvir (Paxlovid) eller remdesivir ved COVID-19 hos risikopasienter. Soppdekning må vurderes hos immunsupprimerte pasienter, men er en meget sjelden årsak til samfunnservervet sepsis. Importsykdom med parasitter (først og fremst malaria) og insektsoverførte virus vurderes ved reise til relevante land.

Ved sepsis øker distribusjonsvolumet og økt renal clearance (særlig unge, ellers friske pasienter) for enkelte antibiotika med 2-3 ganger. Dette har betydning særlig ved administrering av betalaktam-antibiotika, vankomycin og aminoglykosider. Det er viktig å dosere høyt nok initialt, dvs benzylpenicillin/kloksacillin x 6 eller en ekstra dose cefalosporin/karbapenem mellom de to første dosene, og vancomycin gis som ladningsdose (25 mg/kg x1) etterfulgt av 15 mg/kg x 2.

Antibiotikavalg ved sepsis som forårsakes multiresistente bakterier (MRSA, VRE, ESBL) betinger ofte spesielle behandlingsregimer. Se Infeksjoner med multiresistente bakterier.

Antibiotikabehandlingen skal revurderes daglig etter klinisk status og mikrobiologisvar. Ved sepsis må man ha lav terskel for oppstart av antibiotika. Det krever at man er rask til å seponere hvis det ved nærmere avklaring viser seg at pasienten ikke hadde sepsis likevel. Ved mistanke om sepsis startes høydosert antibiotika, men ved klinisk bedring reduseres dose til normaldosering. Vurder overgang til peroral antibiotika ved klinisk bedring.

Behandlingsvarigheten er avhengig av utgangspunktet for infeksjonen (primærfokus), mikroben og pasientens kliniske tilstand. Ved en ukomplisert sepsis med følsom mikrobe (unntak Staphylococcus aureus) hos pasient med normalt fungerende immunforsvar, vil antibiotika oftest kunne seponeres etter 7 dager. Ved endokarditter, osteomyelitter, fremmedlegemerelaterte infeksjoner eller ikke drenerbare foci er lengre behandling nødvendig, ofte i 4-6 uker eller mer, se egne kapitler i metodeboken. Behandlingslengde regnes fra første negative blodkultur, særlig viktig ved Staphylococcus aureus. Rask bedring hos pasienter med effektiv kildekontroll (f.eks. intraabdominal sepsis eller ukomplisert pyelonefritt) kan behandles kort (5 dager) selv ved bakteriemi.

Stafylokokksykdom

Sepsis med S. aureus skal behandles med intravenøs antibiotika i minst 2 uker etter etter dyrkningsnegative blodkulturer. Betingelse for kort behandling (2 uker) er:

• a) Endokarditt er utelukket (kan ikke utelukkes med transthorakal ekkokardiografi).
• b) Pasienten har ikke proteser, mekanisk klaff, graft, pacemakertråder eller osteosyntesemateriale. 
• c) Blodkulturer 2-4 dager etter oppstart er negative. 
• d) Ikke påvist metastatisk eller dypere infeksjon. Let alltid etter udrenerte abscesser ved stafylokokksepsis.

Sepsis er en svært alvorlig tilstand med høy dødelighet. Pasienter med septisk sjokk eller etablerte organsvikter bør ligge på en avdeling med tilstrekkelig mulighet for overvåkning og behandling (vanligvis overvåkning eller intensivavdeling).

Mange eldre og skrøpelig pasienter vil ha liten mulighet for å komme seg gjennom et septisk sjokk eller et langvarig intensivopphold med et bevart funksjonsnivå. Det anbefales at man tidlig (senest innen 72 timer) drøfter prognose og målet med behandling med pasienten selv (hvis mulig) og pårørende. Hos noen vil en slik vurdering føre til at man avslutter antibiotikabehandlingen (eller ikke starter) og gir lindrende behandling. I mange tilfeller bør palliative tiltak settes inn parallelt med enklere sepsis-behandling som antibiotika og intravenøs væske.

Sepsis defineres formelt som en stigning i SOFA skår (altså organsvikt) med minst 2 fra kjent eller antatt utgangspunkt.

* Med respirasjonsstøtte

** Skår for enten urinproduksjon eller kreatininverdi

Forkortelser:

• PaO2: arterielt partialtrykk surstoff; FiO2: fraksjon inspirert surstoff.
• MAP: middelarterietrykk.
• DA: dopamin; DB: dobutamin; A: adrenalin; NA: noradrenalin. 
  For alle katekolaminer angis dosering i μg/kg/minutt i ≥ 60 minutter.
  For DB: Enhver dose.