Prinsipper for perioperativ smertebehandling (1)

Informasjon om prinsipper for optimal og sikker smertebehandling

Det er et spesifikt mål for smertebehandlingen, at denne baserer seg på multimodal behandling og så lidt som mulig på primært opioid-basert behandling

Det erkjennes fra anestesiavdeling sin side at kombinasjonen av pasientpopulasjonen – de ofte store og smertefulle operasjoner og fravær av døgnåpen postoperativ avdeling gjør innsatsen for opioid-sparende behandling ekstra viktig

Alt helsepersonell MHH

Pasientansvarlig anestesilege har det overordnede ansvar for, at pasienten får den nødvendige og riktige smertebehandling

Prinsipper:

• Martina Hansens Hospital benytter seg av multimodal smertebehandling, hvor dette er praktisk mulig. Dette innebærer, at pasientene som hovedregel får en kombinasjon av flere medikamenter / lokalanestesi / regionale- eller ledningsblokk – med eller uten smertekatetre

• Det er et spesifikt mål for smertebehandlingen at denne er opioid-sparende
• Det er anestesiavdelings holdning, at NSAID’s og COX-2 preparater bør benyttes som rutine til alle operasjoner, hvor der ikke finns kontraindikasjoner hos pasient / prosedyre. Det er anestesiavdelingens holdning, - (der bygger på nasjonal og internasjonal evidens) - at enkeltdose / korttidsbehandling med nevnte preparater er gunstig for pas. totale operasjonsforløp. Bl. a. på bakgrunn av den veldokumenterte opioid-sparende effekt, med de positive og sikkerhetsmessige implikasjoner dette har

• Plan for smertebehandlingen skal tilpasses den enkelte prosedyre (typisk er der angitt mal for denne) og til den enkelte pasient i forhold til behov / tidligere erfaringer / allergi m.v. – og i samarbeide med de ortopediske leger

• Plan for smertebehandlingen skal angis på anestesi- og postop. skjema og ev A-3 smerteskjema (en del prosedyrer: LIA – epidural – PNB m.v.) samt i DIPS i egen (egne) rubrikk(er)
• Som det fremgår av nedenstående er tankegangen – kravene - ganske lik når det gjelder spinalanestesi og TIVA (Total Intravenøs Anestesi). Gjelder både for inneliggende og dagkirurgiske pasienter (link til dagkir. prosedyre vedr. periop smertebehandling)
  • Spinal-anestesi skal alltid suppleres med annen planlagt analgesimetode for å forebygge den postoperative smerte, der oppstår når spinalbedøvelsen avtar/forsvinner
  • TIVA skal alltid suppleres med annen planlagt analgesimetode for å forebygge den postoperative smerte, der oppstår når TIVA avsluttes og pasienten vekkes

Pasient behandling 05 Smertebehandling Utgave 3.01

• Avdelingens arbeide i retning av å minske bruken av langtidsvirkende, injiserte opioider (primært Ketorax) for å unngå uønskede virkninger fasiliteres av utstrakt bruk av diverse blokader og infiltrasjon med lokalanestetika. Fentanyl er førstevalg av sterkt opioid ved postoperative, opioidtrengende gjennombrudssmerter på postoperativ avdeling på hovedoperasjon og dagkirurgen (link-fentanyl). Fentanyl er hurtig- og relativ kortvirkende, kan gjentas til ønsket effekt og giver tid og rom til supplerende smertebehandling pr. os. eller via andre preparater (f. eks. NSAIDS - COX-2)

• Bruken av kodeinholdige kombinasjonspreparater (med paracetamol) (Paralgin Forte og Pinex Forte o.a.) bør i tråd med nasjonale anbefalinger minskes mest mulig og erstattes av andre kombinasjoner.

• Der er enighet i kollegiet om, at opioid-behandling med en kombinasjon av Oksykodon (OxyNorm og OxyContin) og ketorax er uheldig på bakgrunn av risikoen ved kombinasjon av preparater med depoteffekt (samme argument som for kombinasjonen av Oksykodon og kodein (Pinex Forte)

• Der er enighet i kollegiet om, at vi fortsetter med å vurdere resultatene av begrenset bruk av opioid ved de mindre ryggoperasjoner (prolaps og små stenoseop.). OxyNorm (i.v. / Kapsel) er førstevalg postoperativt, hvis der ikke er behov for Fentanyl. Pas. skal naturligvis alltid vurderes individuelt i forhold til behov for smertestillende

• Kollegiet er enige om, at epiduralbehandling til større rygg-operasjoner og på særlig indikasjon er en effektiv, pasientvennlig behandlingsmetode med akseptabel sikkerhetsprofil

• Der er enighet i kollegiet om, at glukocortikoid, typisk Deksametason i enkeltdose på 8-16 mg i.v. til voksne er å anbefale til de fleste middels til store inngrep. Dette på bakgrunn av den dokumenterte effekt på POKO og som supplerende smertebehandling (opioid-sparende)

• Pasienter, der får eller erfaringsmessig har behov for flere typer blokade / infiltrasjon perioperativt skal gis det langtidsvirkende lokalanestetika: Ropivacain i passende styrke og mengde. Bupivacain skal således kun velges til pasienter, der ikke forventes å skulle ha flere blokader / infiltrasjon. Ropivacain ansees for å være mindre toksisk

KOMMENTARER / eksempler:

1.Spinal-anestesi skal alltid suppleres med annen planlagt analgesimetode for å forebygge den postoperative smerte, der oppstår når spinalbedøvelsen avtar/forsvinner. Disse pasienter ble tidligere primært behandlet med opioider. Spinalanestesien skal alltid hvis det er mulig suppleres pre-/per- eller postoperativt før gjennombrudssmerten er oppstått.

Kombinasjon av single-shot og kontinuerlig smerte-kateterbehandling må overveies.

Pre-/peroperativt: Relevant blokk/infiltrasjon utføres av enten kirurgen eller anestesilegen avhengig av inngrepet.

Postoperativt: Relevant blokk/infiltrasjon utføres av anestesilegen avhengig av inngrepet.

Eksempel på problemstillinger:

• Større kne / ankel operasjoner skal suppleres med relevante blokk som hovedsmertebehandlings- metode. Settes der n. femoralis-blokk til kneop. og mye av kirurgien foregår i n. ischadicus-gebetet (forsyningsområdet) må dette område naturligvis også smertedekkes.

Ved kirurgi på ankel og fot hvor andre metoder ikke velges bør blokk av n. ischadicus og evt n. saphenus være rutinen.

2.TIVA skal alltid suppleres med annen planlagt analgesimetode for å forebygge den postoperative smerte, der oppstår når TIVA avsluttes og pasienten vekkes. Disse pasienter har fra tid til annen våknet opp med ikke akseptable smerter og er inntil nu ofte blitt behandlet primært med opioider.

TIVA skal alltid suppleres pre-/per- eller postoperativt før pasienten vekkes..

Pre-/peroperativt: Relevant blokk/infiltrasjon utføres av enten kirurgen eller anestesilegen avhengig av inngrepet.

Postoperativt før pasienten vekkes: Relevant blokk/infiltrasjon utføres av anestesilegen

avhengig av inngrepet.

Eksempel på problemstillinger:

• Større kne / ankel operasjoner skal suppleres med relevante blokk som hovedsmertebehandlings- metode. Settes der n. femoralis-blokk til kneop. og mye av kirurgien foregår i n. ischadicus-gebetet (forsyningsområdet) må dette område naturligvis også smertedekkes. Gjerne med infiltrasjon ved ortoped.

Kombinasjon av single-shot og kateterbehandling må overveies.

Ved kirurgi på ankel og fot hvor andre metoder ikke velges bør blokk av n. ischadicus og evt n. saphenus være rutinen.

Anestesilegen – meget gjerne sekundert av anestesisykepleier / operatør – må være oppmerksom på om den valgte blokade/infiltrasjon er tilstrekkelig eller f. eks. må suppleres av kirurgen/anestesilegen peroperativt / mot slutningen av operasjonen