Under er det laget en tabell for skjemaet Mottak og en for skjemaet Vurdering.
Hver del av skjemaet har overskrifter, f.eks. Vurdering, Rettighetsvurdering osv.

3.1 Mottak

Feltnavn i Arena	Forklaring, merknad
Fra henvisningen
Henvist av	Navn på henvisende lege eller tjenesteområde fra andre institusjoner
Datert	Datoen henviser har datert henvisningen
Mottatt dato	Dato henvisningen er mottatt i eget helseforetak/sykehus
Henvisningsårsak	Fritekstfelt. Beskriver årsak til henvisningen. Teksten kommer frem i vurderingsdel, venteliste, sengepostliste og henvisningssiden
Henvist av rekvirenttype	Feltet angir hvilken instans henvisningen kommer fra. Kodeverk for hvilken type rekvirent. Informasjon i dette feltet fylles ut automatisk ut fra hva som fylles inn i Henvist av.
Henvisers diagnose	Dersom henviser har registrert årsakskode ICD-10 kode registreres den inn i dette feltet
Henvisers hastegrad	Henvisers hastegrad/prioritet for henvisninger. Velg fra nedtrekksmeny.
Henvisningstype	Kodeverk for hvilken type henvisning dette er, henviser skal oppgi dette og feltet er ferdig utfylt ved elektroniske henvisninger Utredning/behandling Råd til henviser Øvrige henvisninger – brukes ved henvisninger som ikke skal rettighetsvurderes, velges dette her vil feltet Utfall av vurdering i Vurderingsdelen være ferdig utfylt med opplæring, kurs, attester
Fritt behandlingsvalg	Benyttes hvis henviser har oppgitt at henvisningen gjelder fritt behandlingsvalg.
Second opinion	Skal kun benyttes ved anmodning om fornyet vurdering av henvisning regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-3. Second opinion er en ny medisinskfaglig vurdering av en problemstilling som tidligere har vært vurdert av annen helsearbeider med medisinskfaglig kompetanse.
Rettighetsinformasjon mottatt fra annet sykehus – allerede rettighetsvurdert
Ansiennitetsdato annet sykehus	Dette er mottatt-datoen fra det opprinnelige sykehuset som mottok henvisningen i spesialisthelsetjenesten. Datoen representerer henvisningsperiodens start.
Vurdertdato annet sykehus	Dato for når henvisningen ble vurdert på det første sykehuset som mottok henvisningen
Sykehus	Angir sykehuset som først mottok henvisningen i spesialisthelsetjenesten.
Utfall av vurdering	Angir utfallet av vurdering som er gjort ved henvisende sykehus. Velg det som henvisende sykehus har oppgitt: Utredning Behandling Ved vurdering av henvisningen vil det som angis her, bli foreslått som verdi i feltet Utfall av vurdering i vurderingsdelen.
Rett til nødvendig helsehjelp	Angir om pasienten har rett til prioritert helsehjelp i spesialisthelsetjenesten vurdert av henvisende sykehus. Fyll ut det som henvisende sykehus har oppgitt.
Frist for start helsehjelp	Angir pasientens frist for start helsehjelp. Fyll ut det som henvisende sykehus har oppgitt.
Ventetid slutt	Angir når helsehjelpen (utredning eller behandling) pasienten fikk rett til startet. Fyll ut det som henvisende sykehus har oppgitt. Hvis den ikke har startet ved henvisende sykehus skal ikke dette feltet fylles ut.
Vurderende instans
Avdeling	Den avdelingen pasienten henvises til.
Seksjon	Seksjonen i avdelingen som skal ha fagansvaret for pasienten.
Post	Gjelder innleggelse og dagbehandling, innleggelse. Angir hvilken sengepost eller dagenhet pasienten skal til.
Lokalisering	Behandlingsstedet som skal ta imot pasienten.
Vurderingskategori	Kodeverk avdelingene har besluttet skal benyttes til å sortere henvisinger til vurdering. Kodeverket er lokalt og behov for nye eller endringer kan meldes til lokal forvaltning.
Ansvarlig	Spesialist som er ansvarlig for vurderingen av henvisningen.
Informasjon
Hjemmel for henvisning	Ved valg av en psykiatrisk avdeling, vil dette feltet være synlig.
Begjæring fremsatt av	Ved valg av en psykiatrisk avdeling, vil dette feltet være synlig. Feltet er tilgjengelig for registrering etter utfylling av feltet "Hjemmel for henvisning".
Administrativ merknad	Fritekstfelt. Feltet brukes til å gi beskjed til de som administrerer ventelisten, eller til vurderende spesialist. Skal kun benyttes til administrativ informasjon. Informasjon i dette feltet vises i sidene Henvisninger, Pasientliste og Planlegging. Feltet er redigerbart også etter at henvisningen er vurdert og lagret.
Ventelisteinfo	Fritekstfelt. Informasjon til administrativt personell som planlegger oppholdet for pasienten. Informasjon i dette feltet vises i sidene Henvisninger, Planlegging og Pasientliste. Feltet er redigerbart også etter at henvisningen er vurdert og lagret.
Trenger transport	Angis dersom pasienten trenger transport i forbindelse med henvisningen
Ny oppgave
Her vises oppgavetype, f.eks. Eksternhenvisning til vurdering, og hvilken arbeidsgruppe oppgaven sendes til. Ved behov for å overstyre dette, er det mulig å søke opp en annen arbeidsgruppe enn den foreslåtte.

3.2 Vurdering av henvisning

Feltnavn i Arena	Forklaring, merknad
Vurdering
Velg vurderingsmal	Den som vurderer henvisningen kan opprette egen mal for vurdering når henvisningen er ferdig utfylt. Når ny henvisning skal vurderes og vurderingsmal blir valgt, fylles alle feltene på siden ut. Feltene kan fortsatt redigeres.
Ansvarlig	Vurderende lege/psykologspesialist.
Vurderingsresultat	Hovedresultatet av vurderingen. Når denne velges blir resten av skjemaet tilgjengelig for redigering knyttet til resultatet: Godtatt Henv. annet sykehus Forespørsel Avvist
Vurdert dato	Dato for når vurderingen ble gjort foreslås automatisk til dagens dato når vurderingsresultat velges, men er redigerbart. Må være mellom mottatt dato og dagens dato (evt. hvis henvisningen allerede er vurdert; må den være mellom mottatt dato og tidligere vurdert dato).
Admin. merknad	Fritekstfelt. Hvis det er skrevet inn informasjon fra skjemaet Mottak vil dette fremkomme her
Ventelisteinfo	Fritekstfelt. Hvis det er skrevet inn informasjon fra skjemaet Mottak vil dette fremkomme her
Rettighetsvurdering
Utfall av vurdering	Feltet tilhører rettighetsvurderingen og beskriver hvilken type helsehjelp pasienten blir rettighetsvurdert til. Utredning (uavklart tilstand) benyttes når pasientens tilstand er uavklart og det kreves videre utredning og diagnostikk. Det videre behandlingsforløpet er uavklart på vurderingstidspunktet. Behandling (avklart tilstand) benyttes når pasientens tilstand er avklart. dvs. det er overveiende sannsynlig at vurderende behandler vet hva som er pasientens tilstand og hva som er sannsynlig behandlingsforløp. Opplæring, kurs, attester og rådgivning benyttes når henvisningen ikke skal rettighetsvurderes, eks. førekortvurdering, veiledning, forespørsel, erklæring, søknad om deltakelse på kurs, rituell omskjæring av gutter, avbrutt svangerskap før 12 uke. Ved valg av denne verdien vil feltet Rett til nødvendig helsehjelp angis som Ikke aktuell for rettighetsvurdering og frist for start helsehjelp og ventetidslutt vil være ferdig utfylt. Øvrige valg i nedtrekksmeny benyttes når det er aktuelt, f.eks. Graviditet
Rett til nødvendig helsehjelp	Ja velges automatisk.
Ventetid slutt	Dato for når utredningen/behandlingen starter. Settes også inn dersom pasienten ikke lenger er aktuell for den planlagte utredningen/behandlingen. Skal kun fylles ut i disse tilfellene.
Ventetid fra: < dato >	Ved valg i nedtrekksmenyen vil feltet Frist for start helsehjelp automatisk bli utfylt.
Frist for start helsehjelp	Angir pasientens frist for start helsehjelp, vurdering gjort av spesialist ut fra gjeldende prioriteringsveileder. Merk: Det settes automatisk en dato hvis det er gjort valg i feltet Ventetid fra: < dato >. Datoen beregnes ut fra Mottatt dato for henvisningen eller Ansiennitetsdato fra annet sykehus.
Tilstand og behandling
Fagområde	Beskriver hvilket fagområde som har behandlingsansvaret ved vurdering av henvisningen og første oppmøte (Volven kodeverk ID 8451 Fagområde).
Diagnosegruppe	Lokalt tilpasset kodeverk som kan brukes til sortering i ventelister. Avdeling og fagområde styrer utvalg av koder. Det vil ikke være mulig å velge diagnosegruppe dersom det ikke er definert for det aktuelle fagområdet eller avdelingen.
Tentativ diagnose	Angir vurderende behandlers formening om pasientens tentative diagnose ved hjelp av kodeverket ICD-10.
Hastegrad	Angir henvisers hastegrad. Forhåndsutfylt med Planlagt.
Ny tilstand	Angir om henvisningen er en førstegangs henvisning eller om pasienten er diagnostisert tidligere
Risiko	Beskriver hvilken risiko pasienten løper ved å ikke få oppfylt fristen for rett til helsehjelp
Omsorgsnivå	Dagbehandling, innleggelse: Brukes ved innleggelse til behandling i seng på sengepost med hjemreise samme dag. F.eks. dialyse, elektrokonvertering. Dagbehandling, poliklinikk:Fremmøte og hjemreise samme dag. F.eks. dagkirurgisk behandling Døgnopphold: Brukes ved innleggelse med overnatting i sengepost Poliklinisk konsultasjon: Konsultasjon i poliklinikk, varighet < 5 timer, mindre omfattende enn dagbehandling
Kontakttype	Beskriver formålet med første oppmøte i sykehuset. Valgmulighetene styres av valgt omsorgsnivå og fylles også ut automatisk ved enkelte valg i feltet Utfall av vurdering og Omsorgsnivå.
Ressurstype	Angir type fagperson Evt. hvilken type behandler (lege, sykepleier etc.) som skal ta hånd om pasienten, velg fra nedtrekksmeny. Aktuelt bare for poliklinikk.
Prioritet	Angir hvilken ventelisteprioritet spesialist vurderer at henvisningen bør ha, altså hvor raskt pasienten bør tas inn.
Behandlingsnivå	Beskriver opptaksnivå for henvisningen, velg fra nedtrekksmeny
Oppmøte
Tentativ tidsangivelse	Angir om tentativ dato skal angis som dato eller måned. Default på Dato
Tentativ dato/Tentativ måned	Angir tentativ oppmøtedato eller oppmøtemåned til den første planlagte kontakten for henvisningen.
Seksjon	Seksjonen der pasienten skal ha oppmøte.
Post	Angir hvilken sengepost eller dagenhet pasienten skal til.
Lokalisering	Angir hvilken lokalisering/enhet pasienten skal til. Avhengig av organisasjonsstruktur kan dette være enten et fysisk sted eller en organisatorisk enhet.
Oppmøtekommentar	Fritekstfelt. Informasjon fra dette feltet vises når skjermbildet for Planlagt kontakt åpnes og i pasientlistens Inntaksplanlegging. Benyttes til informasjon som gjelder den aktuelle kontakten (eks tolkebehov, behov for ledsager, om innkalling skal til andre enn pasienten o.l.).
Ny oppgave
Her vises oppgavetype, f.eks. Eksternhenvisning til vurdering, og hvilken arbeidsgruppe oppgaven sendes til. Ved behov for å overstyre dette, er det mulig å søke opp en annen arbeidsgruppe enn den foreslåtte.