Andre arbovirusinfeksjoner

Arbovirusinfeksjoner overføres til mennesket med artropoder som vektorer, dvs. ved bitt av mygg, flått eller sandfluer (arthropod-borne virus). Sykdommene er som oftest zoonoser. Det finnes over 100 mulig humanpatogene agens som ikke kan skilles klinisk. Alle kan gi feber, muskel- og leddverk og hodepine. Noen kan gi utslett, andre meningoencefalitt eller hemoragisk feber. Antiviral behandling er ikke tilgjengelig, men det finnes vaksiner mot f.eks. skogflåttencefalitt, denguefeber, gulfeber og japansk encefalitt. Denguefeber som den mest utbredte og hyppigst forekommende arbovirusinfeksjonen i verden og vanligste importerte arbovirusinfeksjonen til Norge, omtales i et eget kapittel.

Arbovirusinfeksjoner kan inndeles i tre hovedgrupper ut fra symptomer:

• Syndrom med feber, artritt og utslett (FAU-syndrom)
• Meningoencefalitt
• Hemoragisk feber

Alle kan ha en initialfase med feber og generelle inflammasjonstegn, med eller uten utslett, og deretter utvikle seg til meningoencefalitt eller hemoragisk feber. Hvilket virus som er mest aktuelt avhenger av reiseanamnesen og ev. utbrudd på destinasjonen slik som det aktuelle oropouchefeber-utbruddet i Latin-Amerika (2024). Arbovirus kan spre seg fra sin opprinnelige endemiske lomme til et nytt område så lenge viremiske personer reiser til nye steder der det finnes en kompetent vektor.

I den videre teksten omtales enkeltinfeksjonene under den av de tre hovedgruppene ovenfor der de passer best.

Følgende arbovirus kan være aktuelle:

• Denguefeber
• Chikungunyafeber
• Zikafeber
• Bærplukkersjuke
• Oropouchefeber

Denguefeber, chikungunyafeber, zikafeber og bærplukkersyke overføres av mygg, og oropouchefeber av knott eller ev. mygg.

Inkubasjonstid 3-12 dager, alltid < 21 dager.

• Feber
• Utslett
• Muskel og leddsmerter
• Slapphet
• Ikke-purulent konjunktivitt vanligere ved zikafeber enn dengue- eller chikungunyafeber

Zikafeber

Flavivirus endemisk i Afrika, Asia, Oseania, Latin-Amerika og sørlige USA, eks. Florida, men foreløpig ikke i Europa. Overføres med Aedes-mygg. 80% asymptomatisk infeksjon. Hos resterende vanligvis et mildt forløp med feber, leddsmerter og utslett. Hodepine og muskelverk. Noen har konjunktivitt og/eller sår hals. Kan gi kongenitt mikrokefali eller nevrologiske malformasjoner hvis ikke-immun mor blir sjuk i svangerskapet. Kan også forårsake Guillain-Barré-syndrom hos dem som blir klinisk sjuke uavhengig av alder. For råd om forebygging mot insektsstikk og seksuell smitte, samt oppfølging i svangerskap, se nedenfor. Ingen vaksine eller spesifikk behandling.

Chikungunyafeber

Alphavirus. Flest tilfeller i Sør- og Mellom-Amerika, endemisk i Asia og Afrika, inkl. øyene i det indiske hav. Enkelttilfeller av innenlandssmitte i Sør-Europa. Overføres med Aedes-mygg. Gir feber, muskel- og leddsmerter og ev. utslett. Ben- og leddsmertene kan bli spesielt uttalte og være invalidiserende og langvarige. Spesielt utsatt for alvorlig sjukdom er nyfødte om mor fikk infeksjon sent i svangerskapet, eldre over 65 år eller dem med andre komorbiditeter. Det finnes foreløpig ingen spesifikk antiviral behandling eller tilgjengelig vaksine. Symptomlindring med antiflogistika og smertestillende.

Bærplukkersjuke

Alphavirus. Kalles Ockelbosjukan i Sverige, pogostasjukdom i Finland og karelsk feber i Russland, ellers sindbisfeber. Vektor er ulike myggarter. Finnes over hele verden, men rapporteres nesten utelukkende fra Nord-Europa. Ukjent forekomst i Norge. Vanligvis mild sykdom med feber, muskel- og leddsmerter og utslett. Leddsmertene kan vedvare over lengre tid.

Oropouchefeber

Oropouchefeber skyldes et virus i slekten Orthobunyavirus, som nylig har spredd seg til nye regioner i Brasil, naboland og øyer i Karibia, som Cuba. Overføres av knott og muligens mygg. Importtilfeller til Europa er sett. Sjelden alvorlig sjukdom, men to dødsfall blant antatt friske, unge kvinner er rapportert til nå.

Følgende virus kan være aktuelle:

• Skogflåttencefalitt (TBE)
• Vestnilfeber
• Zikafeber (intrauterin infeksjon)
• Japansk encefalitt
• Sandfluefeber (Toscanavirus-infeksjon)
• Usutufeber
• Amerikanske ekvine encefalittvirus, m.fl.

TBE

Omtales i kapitler om Flåttbåren encefalitt. Se også Encefalitt og Listeriose inklusive listeriameningitt/encefalitt.

Vestnilfeber

Vestnilfeber skyldes flavivirus som er endemisk i Afrika, Asia, Nord- og Mellom-Amerika, men ikke i Sør-Amerika. Det er økende forekomst i Europa sør for Skandinavia og utenom De britiske øyer. Underdiagnostisert da mange har få eller milde symptomer. < 1% av dem som smittes utvikler encefalitt, men har da risiko for alvorlig forløp og død. Fulminant hepatitt er beskrevet. Ingen vaksine. Barriereprofylakse mot stikk av Culex-mygg, inklusive Europa og Nord-Amerika.

Japansk encefalitt

Japansk encefalitt skyldes et flavivirus og er en alvorlig, men svært sjelden importinfeksjon i Norge. Det er den vanligste virale meningoencefalitten i endemiske områder i Asia, fra India til Japan, inkl. Sørøst-Asia. Helårig smitte forekommer i subtropiske og tropiske Asia, mens smitten i tempererte strøk nord for ca. 17. breddegrad i hovedsak skjer i den varme årstiden. Alvorlige tilfeller har høy mortalitet og risiko for nevrologiske sekveler hos (30%) av dem som blir syke. Sykdommen er vanligst i rurale strøk der det er nærhet til vanningsanlegg som på rismarker, med gode klekkemuligheter for mygg, grisehold og tamme eller ville vadefugler. Vektoren er Culex-mygg. Det finnes en formalin-inaktivert helcellevirus-vaksine, Ixiaro^®, som kan tilbys personer > 2 år før lengre opphold i endemiske områder utenfor storby i syk­domssesongen.  

Sandfluefeber

Sandfluefeber (pappataci-feber eller tredagersfeber) overføres med sandfluer, og utbredelsen avgrenses av dette. Finnes rundt Middelhavet og østover til India. Skyldes Phlebovirus delt inn i beslektede typer: Sicilia-virus, Toscana-virus og Napoli-virus.

Gir vanligvis forbigående feber, hodepine og muskel- og leddverk, men kan gi menigoencefalitt. Toscanavirus sies å være blant de vanligste årsakene til aseptisk meningitt i Sørvest-Europa. Forekomsten er antakelig underdiagnostisert pga. manglende diagnostikk og sykdommens selvbegrensende natur.

Usutufeber

Usutufeber skyldes et flavivirus hos fugl med opprinnelse i Afrika, men som har spredt seg til Europa og er påvist hos fugl i Danmark. Vektor er Culex-mygg. Vanligvis asymptomatisk eller mild febersykdom, men kan gi meningoencefalitt, spesielt hos immunsvekkede, samt fulminant hepatitt.

Andre arbovirusencefalitter er ikke sett som importinfeksjoner til Norge og omtales ikke nærmere her.

Følgende virus kan være aktuelle:

• Denguefeber med blødning
• Gulfeber
• Krim-Kongo hemoragisk feber
• Rift Valley feber
• Ebola, Marburg og Lassa er ikke arbovirus og omtales i kapittel om hemoragisk feber

Denguefeber med blødning

Se Denguefeber.

Gulfeber

Skyldes et flavivirus som finnes i Afrika sør for Sahara og i Sør-Amerika. I Sør-Amerika er det stadige epidemier. Kan gi hepatitt og hemoragisk feber med høy dødelighet. Vektor er som oftest Aedes-mygg. Obligatorisk levende, svekket vaksine til enkelte land og ved reise fra endemiske områder til Asia. Én dose gir livslang beskyttelse. Bør settes før fylte 65 år og ikke til gravide eller immunsvekkede. Hvis man ikke kan ta vaksinen, kreves legeerklæring på engelsk.

Krim-Kongo hemoragisk feber

Skyldes et nairovirus og omtales i kapitlet om viral hemoragisk feber. Overføres med flått og finnes på Balkan og i Spania, Tyrkia, Midt-Østen, Sentral-Asia, det indiske subkontinent og Afrika. Smitte til mennesker ses helst hos personer som jobber med store husdyr som jaktflått gjerne suger blod av.

Rift Valley-feber

Skyldes et phlebovirus som forekommer i Afrika sør for Sahara, Saudi-Arabia og Yemen der sykdommen er et problem blant husdyr. Mennesker kan enten smittes av ulike myggarter eller ved kontakt med eller inntak av infisert blod, slakteavfall, morkaker/abortavfall eller kjøtt fra husdyr (drøvtyggere), men ikke melkeprodukter. Bønder, veterinærer og laboratoriepersonell blir oftest smittet. Influensaliknende sykdom er vanligst, men noen utvikler hemoragisk feber. Oppfattes som et mulig bioterror-agens. Vaksinasjon av husdyr forsøkes.

Mikrobiologisk avdeling, Ullevål, Oslo universitetssykehus, har referansefunksjon for diagnostikk av importerte virusinfeksjoner og kan konsulteres for råd. Andre laboratorier i Norge analyserer for noen av de nevnte agens, konferer laboratorium i eget HF, ellers er det aktuelt å videresende prøver til f.eks. Folkehelseinstituttet, Folkhälsomyndigheten i Stockholm, Statens Serum Institut i København eller Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin i Hamburg. Se deres hjemmesider for tilgjengelige analyser.

Serologisk diagnostikk

Zikavirus IgM/IgG (Brukerhåndbok i medisinsk mikrobiologi (DNL) 

IgM-påvisning mulig fra 1 til 2 uker etter symptomdebut. Kan være forsinket eller fraværende, avhengig av om pasienten tidligere har hatt infeksjon mot et annet flavivirus.  IgG-antistoffer kan påvises et par uker etter siste eksponering. Ved negative antistoffer (IgM og IgG) fire uker etter siste eksponering, er zikavirus-smitte usannsynlig. Det forekommer forekommer kryssreagens mot tidligere flavivirusinfeksjon eller vaksiner (gulfeber, japansk encefalitt, TBE-encefalitt). 

Chikungunya-virus og vestnil-virus IgM/IgG er også tilgjengelig:

Chikungunyavirus IgG/IgM (Brukerhåndbok i medisinsk mikrobiologi (DNL)

Molekylærgenetisk diagnostikk

Kan utføres i serum, plasma, fullblod inkl. navlestrengsblod, urin, spinalvæske, fostervann, urin, sæd og andre kroppsvæsker, samt vevsbiopsier. Konferer mikrobiolog lokalt eller ved referanselaboratoriet (OUS, Ullevål).

Zikavirus RNA aktuelt ved akutt sykdom (3-5 dager etter symptomdebut). Ved klinisk dårlig pasient og behov for rask avklaring kan man sende EDTA fullblod til multiplex PCR (Global fever panel) etter konferering med vakthavende virolog eller mikrobiolog.

Vestnil-, gulfeber- og Chikungunya-virus PCR er også tilgjengelig i Norge.

Gravide må være ekstra påpasselige med barriereprofylaksen og oppdatere aktuelle vaksiner om de må reise til områder endemiske for arbovirusinfeksjoner.

Flere arbovirus kan overføres fra mor til barn i svangerskapet slik man så da zikafeber spredte seg til Polynesia og Latin-Amerika med økt forekomst av mikrokefali hos nyfødte av mødre med primærinfeksjon i svangerskapet. Da chikungunyafeber spredte seg på øyene i det indiske hav i 2006, så man økt forekomst av uheldige svangerskapsutfall som prematur fødsel og spontanabort. Det er også rapportert om alvorlig oropouche-infeksjon hos gravide.

Kvinner som har vært i områder med utbrudd av zikavirus bør vente med å bli gravide til 8 uker etter hjemkomst. Hvis det er mannen som har oppholdt seg i områder med pågående utbrudd, bør man vente i 3 måneder før ubeskyttet samleie. Menn som har oppholdt seg i områder med pågående utbrudd og har en gravid partner, bør bruke kondom under hele svangerskapet. Hvis man ikke har påvisbare antistoffer 4 uker etter siste mulige eksponering, er man sannsynligvis ikke smittet. Arbovirusinfeksjon i svangerskap er i seg selv ikke indikasjon for svangerskapsavbrudd, men rask undersøkelse hos gynekolog anbefales.

For oppdatering, se Folkehelseinstituttets nettsider

Blodgivere som har oppholdt seg i områder der arbovirusinfeksjoner forekommer, skal avstå fra blodgivning i minst 28 dager etter å ha forlatt området.

Blodgivere som har hatt ubeskyttet seksuell kontakt med en person som har oppholdt seg i områder med utbrudd eller økende forekomst av zikafeber i løpet av en 6 måneders periode forut for den ubeskyttet seksuelle kontakten, skal avstå fra blodgivning i minst 28 dager etter siste ubeskyttet seksuelle kontakt.

Barriereprofylakse mot insektsstikk er viktigst og kan være tildekking med klær, bruk av effektive myggmidler, impregnerte myggnett over barnevogner, senger og for vinduer og dører, impregnert turklær og campingutstyr. Anbefales ved reiser til endemiske områder som i praksis her hele verden, inkl. Europa. Dette er spesielt viktig for immunsupprimerte pasienter.

Vektorene har ulikt bitemønster. Aedes-mygg er hovedsakelig dagaktive. Culex-mygg for det meste er nattaktive som innebærer at de er blodsugende fra skumring til morgengry både innendørs og utendørs. Sandfluer er aktive fra skumring til daggry og kan trekke innendørs. De har veldig lokal forekomst og trives i busk og kratt, inkl. rundt Middelhavet.

Basale smitteverntiltak. Enerom ikke nødvendig. Unntatt er mistanke om eller påvist viral hemoragisk feber, se eget kapittel om viral hemoragisk feber.

Følgende infeksjoner er meldepliktige: Gulfeber, vestnilfeber, zikafeber, viral hemoragisk feber uansett utløsende agens og virale infeksjoner i sentralnervesystemet uansett utløsende agens. Det er aktuelt å melde tilfeller av arbovirusinfeksjoner som ikke er påvist i Norge tidligere eller når infeksjonen er ervervet på steder der de ikke er kjent endemiske.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til smittevernlege/kommuneoverlege og én scannes i journalen.