Føtter

Fotfeilstillinger er vanlige hos barn og voksne med cerebral parese (CP) og kan påvirke daglig funksjon, deltakelse og livskvalitet12. Fotfeilstilling kan føre til feilbelastning, som igjen kan øke risikoen for smerter og trykksår samt forverre gangvansker (lenke til gangvansker/motorikk), ortopedi/gange).

En god fotstilling og bevegelighet i ankelen er nødvendig for å oppnå balanse i stående og sittende, og bidra til stabil gange og effektivitet i bevegelse. Fotfeilstilling som valgus, varus, spissfot (equinus) og eller droppfot kan forårsakes av nedsatt muskelfunksjon og/eller feilbelastning av foten12. Valgusstilling forekommer hos over halvparten av barn med CP3. Kontraktur i m.gastrocnemius er vanligvis den første som oppstår hos personer med GMFCS-nivå I og II og er ofte assosiert med fotfeilstilling4.

Figur 1. Klassifikasjon av fotens stilling Figuren er gjengitt med tillatelse fra CPUP (www.cpup.se)

Spissfotstilling øker med alderen og er dobbelt så vanlig hos voksne (15-20%) som hos barn (6-10%). Valgus forekommer hyppig allerede hos yngre barn 1-3 år (58%), mens varus forekommer sjeldnere (6%) (Figur 1)12. Bruk av ortoser, ofte i kombinasjon med spastisitetsbehandling, er et vanlig tiltak for å støtte fotens stilling, forhindre forverring av feilstillinger og dermed bedre funksjon. (lenke til ortoser og muskeltonus).

Riktig ortopedisk kirurgi til rett tid, særlig i ung alder, kan forhindre forverring av feilstillingen og forbedre funksjon. Målet for behandling av fotfeilstillinger er å oppnå en så rettstilt, plantigrad og smertefri fot som mulig der funksjonen ikke påvirkes negativt, og som er komfortabel i en sko eller en ortose. Ortopedisk kirurgi bør utføres av ortopedkirurger med spesifikk kunnskap om kirurgi for personer med CP5.

Før ortopedisk fotkirurgi bør det tverrfaglige teamet i spesialisthelsetjenesten og kommunen diskutere med personen og eventuelle nærpersoner, for å enes om behandlingsmål forventninger og risiko5.

Hovedanbefaling 1

Regelmessig undersøkelse av fot og ankel bør inngå som en del av funksjonsvurderingen hos personer med CP uavhengig av alder, type CP og GMFCS nivå.

Vurdering av ortopedkirurgiske tiltak bør inkludere en kartlegging av funksjon,og evaluering av eventuelle ikke-kirurgiske intervensjoner som er prøvd ut5.

Utvidet anbefaling

1. Klinisk og radiologisk undersøkelse av fotens stilling anbefales gjennomført med belastet fot.
2. Undersøkelse av passiv bevegelighet i ankelledd anbefales å utføre med vinkelmål (goniometer) av 2 personer (en person holder foten, en person måler) f.eks. etter NorCP motorikkprotokoll for fysioterapi.
3. Ved trykksår og feilstillinger bør belastning og trykk vurderes i gående, stående, sittende i rullestol og liggende, med og uten ortose og/eller sko.
4. Undersøkelse av fot og ankel bør inkludere smertekartlegging (lenke til smerte).

Hovedanbefaling 2

Ved fotfeilstilling som medfører risiko for Smerte, redusert funksjon (se Gange, forflytning og mobilitet) og/eller sårproblematikk, bør ortopeditekniske tiltak (se Ortoser) posisjoneringstiltak (se Postural kontroll og posisjonering), og/eller spastisitetsreduserende behandling (se Muskeltonus) vurderes56.

Se mer informasjon her: Smerte, Gange, forflytning og mobilitet, Ortoser, Postural kontroll og posisjonering og Muskeltonus.

Praktisk, slik kan anbefalingen følges

Vurderingen av ikke-kirurgiske tiltak bør være tverrfaglig. Det kan være aktuelt å iverksette flere tiltak parallelt. Utprøving og tilpasning av ortoser, sko og hjelpemidler kan være aktuelt for smertelindring, trykkfordeling og posisjonering i både sittende, liggende og stående. Legespesialister i ortopedisk kirurgi, fysikalsk medisin og rehabilitering, nevrologi, revmatologi, indremedisin og pediatri kan søke om ortopediske hjelpemidler, mens fastleger ikke kan søke om dette.

Det vil ofte være aktuelt å involvere ortopedkirurg tidlig, for å planlegge valg av ikke-kirurgiske tiltak og tidspunkt for evt. senere kirurgi.

Hovedanbefaling 3
Ved fotfeilstilling som forårsaker smerter og/eller redusert funksjon, til tross for ikke-kirurgiske tiltak, bør henvisning for utredning og vurdering av ortopedkirurgiske tiltak vurderes5.

Utvidet anbefaling

1. Klinisk undersøkelse, inkludert røntgenbilder med vektbæring av føttene og anklene bør inngå i den preoperative forberedelsen7.
2. For gående personer hvor kirurgi vurderes, anbefales det å utføre tredimensjonal ganganalyse (3DGA) før operasjonen for å evaluere fotens funksjon og stilling, påvirkning av kinematikk og kinetikk i de proksimale segmentene8 (se også Gangvansker og Gange, forflytning og mobilitet).

Praktisk, slik kan anbefalingen følges

3DGA er en standardisert undersøkelsesmetode for objektiv registrering av gangfunksjon. Les mer om 3DGA her. 3DGA bør gjentas 1 år etter operasjonen for å vurdere resultatene5. Ved behov for fotkorrigerende kirurgi og annen kirurgi på flere nivåer (multilevelkirurgi), anbefales det å utføre fotkorreksjonen først. Dette bør gjøres noen måneder før annen kirurgi for å tillate full rehabilitering av føttene og for å kunne evaluere effekt av fotkirurgien på gangmønsteret8. 3DGA forutsetter godt samarbeid og kan være utfordrende å gjennomføre. Barnet bør derfor ha fylt 5 år og ha en selvstendig gangfunksjon.

Hovedanbefaling 4
Gastro-soleus forlengelse (GSL) kan vurderes ved spissfotstilling91011.

Utvidet anbefaling

1. For barn med GMFCS nivå I-III kan GSL vurderes etter 3DGA for å forbedre gange og funksjon.
2. Ved GSL kirurgi bør en korreksjon til 5-10 grader dorsalfleksjon med strakt kne tilstrebes11. Generelt foretrekkes underkorreksjon fremfor overkorreksjon, spesielt ved spastisk bilateral CP.

3. GSL kan også vurderes for personer med GMFCS IV-V med plagsom spissfot.
4. Valg av kirurgisk sone for GSL-kirurgi bør tilpasses pasientens behov, der sone 1 foretrekkes for bilateral CP, mens sone 2 eller sone 3 er akseptabelt for unilateral (Figur 2).
5. Optimal alder for GSL-kirurgi er mellom 6 og 10 år, og bør unngås hos barn under 4 år11.
6. Ankel-fotortose (AFO) anbefales i minst ett år postoperativt

Figur 2. Anatomiske soner for gastrosoleus Figuren er hentet fra Shore et al. 2016 (https://doi.org/10.1007/s11832-010-0268-4) Gjengitt med tillatelse i henhold til CC by 4.0.

.

Hovedanbefaling 5

Ved plagsom planovalgus feilstilling kan fotkorrigerende kirurgi vurderes2

Utvidet anbefaling

1. Hos gående barn under 9-10 år bør fotkorrigerende kirurgi unngås med mindre det foreligger sterke indikasjoner612. For disse barna kan man etter vurdering utføre calcaneusforlengelse og forlengelse av m.peroneus brevis.
2. For personer på GMFCS nivå IV-V med plagsom planovalgus feilstilling eller mekanisk kollaps av foten (midfoot break), kan calcaneusforlengelse vurderes2613.
3. I alvorlige tilfeller kan subtalar artrodese og korreksjon av mediale kolonne være nødvendig1314.

Hovedanbefaling 6

Fotdeformiteter eller muskulære ubalanser som forårsaker gangvansker eller smerter, og hvor konservative tiltak som f.eks. ortoser ikke gir tilstrekkelig korreksjon, bør ortopedkirurgiske inngrep vurderes. Dette inkluderer balansering av foten ved hjelp av senetransposisjon, tenotomi eller artrodese567.

Praktisk, slik kan anbefalingen følges

Målet for kirurgi er å oppnå en plantigrad fotstilling med 5 grader dorsalfleksjon med strakt kne, og bruk av AFO i minst ett år postoperativt for å sikre optimal funksjon og stabilitet. I tilfeller med uttalt rotasjonsdeformitet i leggen som forverrer fotstillingen og gir betydelige plager, bør rotasjonsosteotomi vurderes4567.

Hovedanbefaling 7
Ved plagsom hallux valgus (HV) feilstilling som forårsaker smerter, sår, hudproblemer, vanskeligheter med fottøy eller ortoser og/eller patologisk gange, kan ortopedkirurgiske tiltak vurderes15.

Utvidet anbefaling

1. For personer med GMFCS nivå I-III anbefales enten korrigerende osteotomi av metatars 1 for å bevare mobilitet, eller artrodese av storetåens grunnledd (1.MTP).
2. For personer med GMFCS nivå IV-V anbefales artrodese av 1.MTP vurderes grunnet lavere risiko for tilbakefall og bedre korrigerende evne.
3. Operativ behandling bør, om mulig, utsettes til barnet nærmer seg utvokst for å redusere risikoen for tilbakefall.
4. Bløtdelsprosedyrer frarådes generelt på grunn av høy tilbakefallsrate og begrenset korrigerende evne15.

Hovedanbefaling 8

Spesifikk, målrettet og tverrfaglig postoperativ oppfølging bør iverksettes for alle som gjennomgår ortopediske inngrep16.

Utvidet anbefaling

1. Oppfølgingen inkluderer gips- og ortosebehandling samt intensiv målrettet trening, avhengig av personens individuelle målsetting, alder og funksjonsnivå (Om cerebral parese og habiliteringsoppfølging (Målsetting).
2. Pasientrapportert vurdering av opplevd effekt og nytte av tiltakene, samt oppfølgende 3DGA ett år postoperativt, er aktuelt for å vurdere kirurgiske resultater og justere behandlingsplanen etter behov.

Praktisk, slik kan anbefalingen følges
Vær oppmerksom på at rehabiliteringsperioden kan være lang. Flere kan oppleve en periode med redusert funksjon og økt behov for hjelpemidler etter operasjonen. God smertebehandling er viktig, dette kan være spesielt utfordrende hos personer med dyskinetisk CP.

Kunnskapsgrunnlaget:

• Styrken på anbefalingene vurderes som sterk for hovedanbefaling 1,2,3 og 8.
• Styrken vurderes som moderat for hovedanbefaling 4,5,6,7.

En sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste i målgruppen i de aller fleste situasjoner.

En anbefaling med moderat styrke vil gjelde for de fleste, men medisinsk tilstand, alder, kontekst og preferanser hos personen med CP og nærpersoner, samt fagpersoners vurdering, vil ha stor betydning for valg av tiltak.

Anbefalingene baserer seg på en internasjonal klinisk retningslinje av høy metodisk kvalitet (4), to kunnskapsbaserte oppslagsverk (5,8), en Delphi konsensus studie (10), fem systematiske oversiktsartikler av kritisk lav (7,14, 15) og lav (12,13) metodisk kvalitet, to kunnskapsoversikter (2,6) og to primærstudier (9,11). Primærstudier ble inkludert, da kun et begrenset antall relevante systematiske oversiktsartikler på aktuelle tema ble identifisert i litteratursøk.

Anbefalingene er drøftet med representanter fra ulike kliniske ortopediske miljø og forskere i fagfeltet, og det fremkom ingen vesentlig uenighet.

Individuell tilpasning er svært ressurkrevende og tar mye tid, brukerrepresentantene opplever likevel at nytten ved en godt tilpasset ortose vier opp for ulempene knyttet til tidsbruk.

I EtD diskusjonen med fagpersoner ble anbefalingene vurdert som nyttige da de gir en god oversikt over forhold man bør undersøke og eventuelt henvise videre i spesialisthelsetjenesten. Når det gjelder gjennomførbarhet av anbefalinger om ikke-kirurgiske tiltak (eks. ortopediske hjelpemidler) avdekker EtD-diskusjonen geografiske forskjeller. Ventetiden etter henvisning fra HABU til første kontakt på ortopedisk verksted kan være lang. Også ved henvisning til ortopedkirurgisk vurdering oppleves ventetiden ofte som en flaskehals, både for vurdering og deretter for kirurgi. Det ble fremhevet spesielt at det er stor utskiftning av ortopedkirurger i Helse Nord, som gir manglende kontinuitet i forløpet fra vurdering til henvisning, planlegging og gjennomføring av kirurgiske tiltak. Det beskrives også store geografiske ulikheter i tilgangen til vurdering med 3DGA.

Det er en stor fordel at kommunal terapeut kan ta direkte kontakt med ortopedisk verksted ved mindre problemer.

Gjennomførbarhet av rehabilitering og opptrening lokalt beskrives som god, men det forutsetter grundig og tidlig planlegging for å frigjøre terapeutressurser i kommunen og sikre at relevante hjelpemidler er på plass. Det er avgjørende med god informasjonsoverføring ved utskrivelse, både skriftlig og muntlig. Et sårbart punkt i informasjonsflyten beskrives å være tilbakemelding og kommunikasjon fra sykehuset til terapeuter i kommunen som har ansvaret for oppfølging og rehabilitering lokalt.

I EtD diskusjon med brukere var det enighet i at nytten av anbefalingene overgår ulempene. Diskusjon med brukere omhandlet hovedsakelig rehabilitering og oppfølging. I likhet med fagpersonenes innspill var også brukerne opptatt av betydningen av tidlig planlegging og informasjonsoverføring knyttet til postoperativ rehabilitering.

Gjennomføring av bildediagnostikk ble løftet frem som en stor utfordring, spesialt knyttet til anbefaling om røntgenundersøkelser i stående samt forflytning til/fra MR maskin.