Akutte urotilstander og psykoser

Uro og psykotiske symptomer kan ha flere årsaker i akuttmedisinsk setting:

Finn og behandle den primære årsaken. FIND ME: funksjonell(psykisk)-infeksjon-nevrologi-drugs-metabolsk-endokinologisk

1. En underliggende psykisk lidelse eller hjerneorganisk sykdom kan forverres ved interkurrente medisinske tilstander.
2. Se eget avsnitt om
   1. akutte forgiftninger
   2. agitert delir
   3. abstinenser
   4. delir

• Tenk på egen sikkerhet: Kjenn til lokale varslingsrutiner og alarmbruk. Når du går inn til pasienten fjern unødvendig utstyr som du har på deg hold avstand og sørg for fluktmulighet for begge parter.
• Opptre rolig, vennlig og bestemt. Bruk enkelt språk. Anerkjenn pasientens behov og ev. uenighet. Forsøk å roe med realitetsorientering.
• Vurder å fjerne unødvendig utstyr i rommet og anlegge flatseng for å unngå unødig skadepotensiale.
• Om pasienten er aggressiv og utagerende, må fysisk overmakt sikres med vekter og/ eller politi. Som lege er det du som gir klarsignal for fysisk inngripen.
• For rask kontroll med bruk av medikamenter:
  • Ved usikker årsak- > bruk først et generelt dempende medikament som diazepam 10 mg i.v. inntil kontroll: obs: luftveiskontroll. Intramuskulær absorpsjon er uberegnelig.
  • Legg til sederende antipsykotika som olanzapin 10 mg i.m. eller haloperidol 5-10 mg i.v. særlig om mistanken om psykisk lidelse er stor
• I ytterste fall må pasienten sederes og intuberes kortvarig.
• I en akutt situasjon hjemles de over nevnte tiltakene i Helsepersonelloven § 7- øhjelpsplikt, (og noen få ganger i Straffeloven § 17 og § 18 nødrett/verge), se eget avsnitt om Tvangsinnleggelse

• Skap en behandlingsallianse ved å opptre rolig og vennlig, gi pasienten tid til å utrykke sine behov. Anerkjenn at dere opplever verden forskjellig, forsøk realitetsorientering.
• Forsøk å sikre rolige omgivelser, normal døgnrytme og måltidsrytme. Forklar somatiske prosedyrer grundig.
• Finn ut om pasienten følges i psykisk helsevern og ta kontakt med denne instans. Pasienter med kjent psykoselidelse kan være instituert på depot-antipsykotika, sjekk kjernejournal.

Behandling med antipsykotika bør tilstrebe effekt som er mest mulig antipsykotisk og minst mulig uspesifikk dempende effekt. Ved behandling av eldre må dosene være reduserte, aripirazol eller risperidon er førstevalget for denne gruppen. Kun haloperidol er registrert for intravenøs injeksjon, noen andre som olanzapin, kan gies intramuskulært for korttidsbruk og finnes også som smeltetablett. De mest brukte antipsykotika er:

• Aripiprazol (Abilify): lite sedativt, lite metabolsk påvirkning, lite ekstrapyramidale symptomer, anbefalt startdose 10 mg, maks 30 mg/døgn.
• Olanzapin (Zyprexa): sedativ, men effektiv, uheldig metabolsk profil dersom brukt over tid, lite ekstrapyramidale symptomer (EPS), anbefalt startdose 5-10 mg, maks 20 mg/døgn, men kan økes ytterligere under overvåkning.
• Quetiapin (Seroquel): ofte brukt til søvn i små doser, nokså likt olanzapin i virkningsprofil, for å oppnå antipsykotisk effekt: dose over 400 mg/døgn.
• Risperidon (Risperdal): noe sederende og større risiko for EPS, men metabolsk bedre profil, startdose 2 mg første dag, optimal dose 4-8 mg daglig.
• Haloperidol (Haldol): brukes lite som antipsykotika, desto mer i akutt- og intensivsettinger hvor den sederende effekten er ønsket. Obs: risiko for EPS. Dosering: 5-10 mg hver 1-2 time, vanligvis ikke over 30-50 mg, reduseres snarest ved roligere pasient til < 16 mg/døgn. Ved intravenøs adm. skal pasienten være tilkoplet EKG-overvåkning grunnet økt QT-tid og arytmifare. Ikke til pas med parkinson.
• Levomepromazin (Nozinan). Det sterkeste sedativ blant antipsykotika, brukes sjelden utenom intensivsettinger.

Pasienter med nyoppstått mental endring kan henvises til ulike avdelinger ut i fra av hva som mistenkes. Akuttmedisinsk avdeling blir ofte forespurt å bistå andre avdelinger i å avklare om det er en somatisk årsak til endringen. Dette er viktig å gjennomføre raskt for å unngå å overse potensielt livstruende tilstander. Samtidig vil en urolig og hallusinert pasient være vanskelig å håndtere i avdelingen. Lokalt på Ullevål er det enighet om følgende rutiner:

• Kommunikasjon bør foregå på bakvaktsnivå
• Kontakt medisinsk konferingsbakvakt: 581-78550
• Dersom det er tid til å vente til dagtid bør dette tilstrebes
• Vi bør om mulig forsøke å planlegge for å gi pasienten et rom på medisinsk intensiv eller obs-post kortvarig for å minimere tid i akuttmottaket