Forgiftninger

Hvis pasienten er meget dårlig eller du er i tvil om behandlingen, kontaktes konfereringsvakten og/eller Giftinformasjonen, som også kan kontaktes ved sjeldne forgiftninger eller uklare sykdomsbilder hvor intoksikasjon er en differensialdiagnose.

Oppdatert informasjon fås ved henvendelse til Giftinformasjonen (tlf. 22 59 13 00, døgnåpent), som også har erfaren kliniker som bakvakt hele døgnet. Se også Helsebiblioteket. Skriv evt. ut behandlingsanbefalingen og legg ved pasientens kurve.

Merk at 2/3 av alle forgiftninger som legges inn i sykehus, er blandingsintoksikasjoner. Nedenfor nevnes først og fremst de tilfellene hvor feil lett kan oppstå:

1. Man glemmer intoksikasjon som differensialdiagnose ved:
   • koma av ukjent årsak (mange muligheter)
   • metabolsk acidose av ukjent årsak (metanol, etylenglykol, acetylsalisylsyre, cyanid, metformin m.v.)
   • uro/forvirring og ataksi (antikolinergt syndrom, fenytoin, karbamazepin, "partydop" og abstinens)
   • uklar tilstand der "noe er rart"

   I disse tilfellene kan rask diagnostikk og behandling være helt avgjørende for utfallet. Metodeboken har egne kapitler for håndteringen av pasienter med koma eller metabolsk acidose av ukjent årsak og tilsvarende i Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124:3203-5.

2. Man undervurderer alvoret ved paracetamolforgiftning (se detaljer under behandlingsavsnittet).
3. Man sikrer ikke prøver og dokumentasjon ved innleggelse i spesielle, alvorlige tilfeller. Ved mistanke om kriminelle forhold må bevis sikres (tabletter, giftstoff, flasker osv.), og ekstra blodprøver tas (2 x 10 mL heparinisert blod - glass m/grønn kork). Samling av døgnurin startes også. Diskuter alltid med konfereringsvakt før du ev. kontakter politiet.

1. Avklar alltid ABC(DE) først
2. OBS. BT/HR, resp.frekvens; hvis hyperventilering: let etter årsak (blodgass)! Se Metabolsk acidose.
   Pupiller: miotiske (opioider) eller tallerkenpupiller (sentralstimulantia og antikolinergt syndrom).
   Temperatur: enkelte stimulantia kan gi livstruende hypertermier.
   EKG: se spesielt etter økt QRS-bredde (Na-kanal-blokkerende effekt i myokard), økt QTc-tid (K-kanal-blokade), evt. iskemitegn (stimulantia).
3. Reseptformidleren/Kjernejournalen i DIPS kan gi nyttig informasjon om pasientens medisiner og siste uttak fra apoteket.

Blodprøver

• Gen. indremed. status (inkl. Hb, hvite (ev. m/diff), trc, CRP, arteriell (el. venøs) blodgass, Na, K, Cl (på lab, ikke blodgass), kreat, karbamid, CK, TnT, ASAT, ALAT, INR, glukose, laktat, osmolalitet og albumin)
• Paracetamol, etanol (alltid ved vurdering av osmolalt gap)
• Vurder ev. utvidede leverprøver, Mg, Ca, maursyre (ved uavklart metabolsk acidose). Ev. ekstra medikamentglass (merk "Tox blindprøve" - se etter koden XTRASUG (ekstra-serum-uten-gel); denne oppbevares i 2 uker for ev. etterbestilling av analyser), urin til screening ved behov. Hurtigtest på ketoner (betahydroksysmørsyre) finnes i akuttmottaket og på medisinsk intensiv.
• Osmolalt gap og aniongap: Ved uforklart metabolsk acidose må forgiftning med metanol eller etylenglykol mistenkes. Forekomst av eksterne osmoler/anioner kan påvises via beregning av osmolalt gap og aniongap (se kapittel om metabolsk acidose.
• Øvrige tilgjengelige analyser (Ved spørsmål: Avd. for farmakologi (19464) eller lege i klinisk farmakologi (48016274), begge kl. 8-15 hverdager. På døgnbasis: Ring Medisinsk biokjemi (18790).
  • Ø.hjelp (døgnservice): Etanol, paracetamol, salisylsyre, fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, valproat, digoksin, teofyllin, litium, jern.
  • Metformin, metanol/maursyre, etylenglykol/glykolsyre, isopropanol, aceton, BHB, pyroglutaminsyre, PEth, antidepressiva/antipsykotika, benzodiazepiner, opioider, sentralstimulerende, GHB, urin-medikament/rusmiddelscreening.
  • Ved behov for hasteanalyser, ta kontakt med laboratoriet, se kontaktinfor over.

Følgende analyseoversikt viser til enhver tid oppdaterte analyser på hhv. Klinisk-kjemisk avdeling og Avdeling for farmakologi.

Om laboratoriediagnostikk ved akutte forgiftninger

De fleste akutte forgiftninger er "lette" av karakter, og det rekvireres for mange kostbare, tidkrevende og lite nyttige medikamentanalyser. I mange tilfeller kommer svarene først dager etter at pasientene er utskrevet og epikrise forlengst skrevet. Det bør derfor være bedre begrunnelse for en del av de analysene som rekvireres.

Hos dårlige pasienter med mistanke om akutt forgiftning bør man rekvirere et bredt spektrum av toksikologiske analyser. Er man i tvil om nytten av spesifikke analyser, tas isteden ett ekstra glass (serum uten gel, rød kork, 4 mL) som rekvireres som "toksikologisk innkomstprøve" under rubrikken "andre" på medikamentanalyseskjemaet. Denne prøven oppbevares i to uker etter prøvetakingsdato. Hvis vi neste dag trenger svar på toksikologiske prøver, vil lege kontakte Avdeling for farmakologi og bestille analyse av denne prøven (utenom ordinær arbeidstid må det innkalles ekstra personale). Hvis ikke vil prøven automatisk kastes. Ved lite alvorlige forgiftninger (>80 % av tilfellene) vil man på denne måten unngå toksikologiske analyser uten terapeutiske konsekvenser. Likeledes anbefales det også å ta av urinprøver ved innkomst hos dårlige pas.

Radiologi

Rtg. thorax og ev. CT caput, jf. klinikk. Merk at GHB-intoksikasjon ofte er dypt komatøse (GCS 3), med bradykardi og bradypné, men våkner oftest opp etter 2-6 timer. Rtg. oversikt abd. eller CT abdomen kan være aktuelt i enkelte tilfeller for å vurdere tabletter/stoff/fremmedlegemer (jerntabletter, bly, batteri, bodypackere osv.).

Generell behandling

• Den symptomatiske behandlingen er hjørnestenen i forgiftningsbehandlingen.
• Ventrikkelskylling kan være aktuelt innen 1-2 timer etter inntak av klart toksiske doser. Unntaksvis kan ventrikkelskylling være indisert senere ved f.eks. inntak av ekstremt store / livstruende doser (tarmatoni) eller ved midler med antikolinerg effekt (f.eks. kvetiapin, amitriptylin osv.). Kull (typisk 25-50 g) kan nedsettes etter ventrikkelskylling (kan også vurderes uten forutgående ventrikkelskylling). Kontroller sondens posisjon ved aspirasjon av ventrikkelinnhold før kull nedsettes. Husk intubasjon først ved nedsatt GCS, ev. nedsatt svelg-/hosterefleks. Lavere terskel for ventrikkelskylling dersom allerede intubert. Obs! Intuberte pasienter med ventrikkelen full av kull bør ikke ekstuberes før ventrikkelen kan antas å være tom for kull (oftest mange timer, iblant dager). Skyll og aspirer til blank væske fra sonde før ekstubasjon. Brekkmiddel brukes sjelden eller aldri. Ventrikkeltømming er kontraindisert ved inntak av etsende agens og petroleumsprodukter.
• Dialyse er kun effektivt ved enkelte forgiftninger (metanol, etylenglykol, salisylater, metforminassosiert laktacidose, Li⁺); diskuter både indikasjon og dialysemåte (IHD eller CVVHD) med konf.vakt og/eller nyrebakvakt.
• Motgift/antidot finnes kun til enkelte forgiftninger (vanligst nalokson til opioider, N-acetylcystein (Mucomyst) til paracetamolforgiftninger, flumazenil til benzodiazepinforgiftninger). Se antidotdatabasen på Helsebiblioteket.
• Alkalisk diurese: Aktuelt ved f.eks. alvorlig salisylatforgiftning og ev. ved rabdomyolyse (mindre dokumentasjon).
• EKG: Ved >QTc (spesielt >500 ms) eller >QRS-bredde (spesielt over 100-120 ms) kan man vurdere å diskutere med konfereringsvakt, ev. Giftinformasjonen, spesifikk terapi kan i enkelte tilfeller være nyttig.
• Hypertermi: Enkelte sentralstimulerende agens kan gi livstruende hypertermi (>41-42 °C): Disse pasientene trenger øyeblikkelig (ekstern) kjøling med is/isposer/vann. Bruk ev. eget CBRNE-"badekar" i mottak med kaldt vann med isbiter/isposer.

Spesifikk behandling

• Paracetamol:

  Merk at >10 g (150 mg/kg) som engangsdose kan være fatalt hvis behandling med acetylcystein (Mucomyst) ikke startes innen 8 timer etter inntak, effekten av antidotet avtar etter denne tid. Kronisk overdosering eller leversvikt: høyrisikopasienter. Ved sene paracetamolspeil eller kroniske forgiftninger sier dette ingenting om alvorlighetsgraden.

   

  

   

• Sørg for at S-paracetamol analyseres raskest mulig, men husk at behandlingsnomogrammet (se over) ikke er gyldig før 4 t etter inntak. Ved alle S-verdier over "behandlingslinjen" i nomogrammet gis antidot.
• Start ev. behandling med acetylcystein på mistanke om alvorlig forgiftning. Behandlingen kan ev. seponeres senere iht. behandlingsnomogrammet.
• Hvis pasienten innlegges ved vaktskiftet, må du gi klar beskjed til påtroppende primærvakt om å følge opp S-paracetamolsvaret. Følg leverprøvene til ASAT/ALAT og INR er i bedring. Merk at høye transaminaser (ASAT/ALAT) og relativt lave bilirubinverdier er typisk tidlig hos paracetamol-overdosene.
• Merk at acetylcystein også er vist å redusere dødeligheten ved etablert fulminant leversvikt pga. paracetamolforgiftning. Det kan derfor være aktuelt å gi acetylcystein også senere (etter 24 t) ved inntak av toksiske doser paracetamol. Denne effekten er imidlertid mindre enn hvis motgift gis innen 8-10 t etter inntak. Ved massive overdoser paracetamol eller forventet alvorlig forløp, vurderes dobbel- eller trippel andre dose aceylcystein (se under).
• Ved svært alvorlige paracetamolforgiftninger kan også fomepizol være indisert (hemmer dannelse av reaktiv metabolitt, NAPQI; se antidotdatabasen). Diskuter med konfereringsvakt/bakvakt Giftinformasjonen.

Nytt behandlingsopplegg (total dose 300 mg/kg; eksempel 70 kg pasient):

1. dose: 200 mg/kg i 500 mL glukose 50 mg/mL (eller i NaCl 0,9 %) over 4 timer (eks. 70 kg: 14 000 mg)
2. dose: 100 mg/kg i 1000 mL glukose 50 mg/mL (eller i NaCl 0,9 %) over 16 timer (eks. 70 kg: 7000 mg). Dose 2 vurders doblet eller tredoblet ved alvorlige / svært alvorlige forløp.

En selvpåført forgiftning er en alvorlig handling med en alvorlig prognose. Dødeligheten i løpet av 10 år er >20 %. Risikoen for selvmord er spesielt høy det første året etter utskrivning, med en risiko mer enn 100 ganger høyere enn forventet.

Pasientens psykiske og sosiale situasjon må derfor vurderes før utskrivning. Vanligvis foretas en slik vurdering av psykiater eller sosionom, men også avdelingens leger må kunne gjøre dette. Da må ikke andre pasienter være til stede, men det er ofte hensiktsmessig at andre familiemedlemmer er med.

Det må tas stilling til om pasienten er psykotisk eller suicidal. Hvis det er tilfelle, er det ikke forsvarlig med utskriving til hjemmet.

Det må klargjøres hvem som skal ha den videre kontakt med pasienten, og hvis mulig fastsette tidspunkt for neste kontroll. Mange pasienter tar ikke kontakt på eget initiativ, men møter hvis de blir innkalt. Derfor vil det være hensiktsmessig med epikrise til den som skal følge opp pasienten med oppfordring om å innkalle pasienten. Pasienten kan oppleve situasjonen veldig forskjellig etter å ha kommet hjem, derfor bør vurdering finne sted også etter utskrivning.

Hvis du er i tvil om suicidalitetsvurderingen av en pasient utenom vanlig arbeidstid, eller det er aktuelt med overføring til psykiatrisk avdeling, kontaktes vakthavende psykiater via Avd. for akuttpsykiatri.