Diabetes mellitus

• Blodsukker tas hver time etter at insulindryppet er startet og hver 2. til 4. time postoperativt. Kontroll hver halvtime ved blodsukker < 5.
• Målet er blodsukker 5 – 11 mmol/L før innledning, men høyere verdier opp til 15-20mmol/L tolereres kortvarig.  
• Ved hypoglykemi < 4mmol/L gis bolus glukose 0,2 g/kg (glukose 50 mg/ml 4ml/kg eller 500mg/ml 0,4mL/kg).
• Ved diabetes type 1 må infusjonen aldri stoppes > 2 timer. Ved vedvarende lavt blodsukker må ekstra glukose gis som glukose 100mg/mL. Start med 2mL/kg/time (kan gis på PVK).
  
  

Voksne

Hurtigvirkende insulin 0,1 IE/mL:

50 IE hurtigvirkende insulin blandet i 500 mL glukose 50 mg/mL. 
La 20mL av blandingen renne gjennom infusjonssettet for å mette slangen med insulin før bruk. 
Doser etter følgende skjema:

Ved betydelig insulinresistens (adipositas, fast høy insulindosering), feber, bruk av steroider, traume ol. kan det være behov for å øke insulintilsetningen til 75 – 100 IE hurtigvirkende insulin i 500ml glukose 50mg/mL.

Barn

• 3 mL/kg/time glukose 50 mg/mL tilsatt 20 mmol NaCl og 10 mmol KCl per 500 mL iv.
• 1 IE hurtigvirkende insulin/mL:
  50 IE hurtigvirkende insulin blandet i 49,5 mL NaCl 9 mg/mL iv.
  Kan fortynnes til 0,5 IE/ml hos barn < 1 år. 
  Doser etter følgende skjema:

Væske og insulin kan gis gjennom treveiskran i samme PVK med insulininfusjonen koblet til sideløpet.

Diabetes 1 og 2 er to helt ulike sykdommer som har mange felles langtidskomplikasjoner som retinopati, nefropati, artrosklerose, kardiomyopati og perifer eller autonom nevropati som kan gi ventrikkelretensjon, nevropatiske smerter eller manglende symptomer ved akutte tilstander. Akutte komplikasjoner som hypoglykemi og ketoacidose kan oppstå ved begge sykdommer. 
Diabetes 1 er en autoimmun endokrin sykdom som gir insulinmangel.
Diabetes 2 kan være del av et metabolsk syndrom, og karakteriseres oftest ved nedsatt følsomhet for insulin.
Behandlingsmål for HbA1c er 53mmol/L.
Diabetes med komplikasjoner regnes som ASA 3. 

Noen av seksjonene på KSK har egne tilpassede rutiner.

Spesiell preoperativ utredning hos pasienter uten senkomplikasjoner er ikke nødvendig. I tilfeller der sykdommen pasienten skal opereres for kan ha påvirket diabetesbehandlingen, pasienten har relevante senkomplikasjoner eller pasienten over tid har vært dårlig regulert, bør HbA1c kontrolleres og eventuell utredning av organfunksjon utføres på forhånd.

Elektive pasienter med blodsukker > 20 mmol/L eller ketoacidose operasjonsdagen skal utsettes til tilstanden er korrigert.
Ved ØH-kirurgi er hyperglykemi ingen kontraindikasjon, men det anbefales å korrigere hypovolemi og ketoacidose samt tilstrebe blodsukker < 11 mmol/L før innledning.
Se Behandling av ketoacidose.

Spesielle hensyn

• Ved diabetisk nefropati er det viktig å unngå hypovolemi, spesielt ved bruk av iv kontrast. Se Bruk av kontrast ved nyresvikt.
• Ved autonom gastroparese og ved bruk av GLP-1-analoger kan pasienten ha ventrikkelretensjon. Ved mistanke, vurder eventuell snøggtubing og erfaren intubatør tilstede.
• Iskemisk hjertesykdom er vanligere hos diabetikere enn hos normalbefolkningen og kan oppstå i ung alder ved diabetes type 1. Symptomer kan mangle eller være vanskelige å kjenne igjen ved autonom nevropati (tretthet istedefor smerter).
• Ved diabetisk perifer nevropati er det viktig å unngå trykksår.
• I forbindelse med et kirurgisk inngrep kan stress, immobilisering og infeksjon øke og faste eller redusert matinntak redusere insulinbehovet. Peroperativ blodsukkerkontroll kan derfor være utfordrende, og høyere blodsukkerverdier enn normalt må godtas.
• Steroider øker insulinresistens og kan føre til betydelig økt insulinbehov og hyperglykemi postoperativt. Nytten av steroider som kvalme- og smertestillende medikasjon må veies mot forventet problematisk blodsukkerkontroll som kan vare i flere dager.

• Diabetes type 1 behandles med insulinpumpe eller med langtidsvirkende insulin 1-2 ganger daglig i kombinasjon med multiinjeksjoner av hurtigvirkende insulin.
• Blodsukker måles kapillært eller som vevsglukose med subkutan sensor. Endringer i vevsglukose inntreffer langsommere enn i blod og kan være forsinket med 5- 10 minutter. Avhengig av type krever sensorene 1-2 timer oppvarmingstid fra de kobles til. Sensorene skal ikke utsettes for diatermi. 
• Pasienten har absolutt insulinmangel. Ulike typer hurtigvirkende insulin har varierende virketid, og kontinuerlig insulintilførsel av insulin iv eller sc skal ikke stoppes mer enn maksimum 2 timer for å unngå ketoacidose.
  
  

Insulinpumpe

Noen insulinpumper korrigerer blodsukker automatisk. Alle pumper krever bolusdose i forbindelse med måltider. 

Insulinpumpene kan påvirkes av magnetisme (MR, diatermi) og røntgenstråling (CT, gjennomlysning) og skal derfor kobles fra peroperativt, også ved dagkirurgi.

• Pasienten skal settes opp tidlig på operasjonsprogrammet.
• Pasienten må ha med utstyr og insulin for pumpe- og sensortilkobling etter gjennomgått kirurgi.
• Vanlige fasteregler. Ved hypoglykemi kan pasienten drikke søt saft.
• Oppmøte ifølge avdelingens vanlige rutiner.
• Oppstart med glukose/insulindrypp etter kontroll av blodsukker i opersjonsavdelingens mottaksareal. Pasienten kobler selv fra insulinpumpe og sensor.
• Når pasienten postoperativt er mentalt i stand til det, kan han /hun eventuelt koble til ny sensor som brukes til vevsglukosemåling. Personalet skal kontrollere og dokumentere vevsglukoseverdiene.
• Glukose/insulindrypp kontinueres til pasienten igjen kan innta næring og mentalt er i stand til å styre insulinpumpen som de selv kobler opp 2 timer før glukose/insulindrypp seponeres helt. Vevsglukose dokumenteres videre x 3 i kurven.
• Ved første måltid anbefales pasienten å vente med måltidsbolus til han/hun har spist og beholdt maten.

Insulin multiinjeksjoner kombinert med langtidsvirkende insulin

Middels- og langtidsvirkende insulin kan ha gjenværende effekt opp til flere dager etter siste dose avhengig av type, men dropping av doser kan likevel føre til ketoacidose.

• Pasienten skal settes opp tidlig på dagen på operasjonsprogrammet.
• Pasienten må ha med seg langtids- og hurtigvirkende insulin til bruk postoperativt etter at glukose/insulindryppet er seponert samt eventuell ny sensor.
• Kvelden før (ved x 2- administrering) tar pasienten halv dose langtidsvirkende insulin. Ikke langtidsinsulin operasjonsdagen.
• Vanlige fasteregler med 6 timers fasting. Ved hypoglykemi kan pasienten drikke søt saft.
• Oppmøte ifølge avdelingens vanlige rutiner.
• Oppstart med glukose/insulindrypp etter kontroll av blodsukker tidlig morgen på sengepost eller i mottaksareal. Ved uforutsett ventetid må ikke oppstart av glukose/insulindrypp utsettes.
• Når pasienten postoperativt er mentalt i stand til det, kan han /hun eventuelt koble til ny sensor som brukes til vevsglukosemåling. Personalet skal kontrollere og dokumentere vevsglukoseverdiene.
• Glukose/insulindrypp kontinueres til pasienten igjen kan innta næring og mentalt er i stand til å styre insulinbehandlingen selv. Første dose langtidsinsulin gis 2 timer før glukose/insulindryppet stoppes. Dosen vurderes i samarbeid med pasienten ut ifra normaldosering og insulinbehov siste døgn. Veiledende skal døgndose langtidsinsulin være 35-40% av døgndose hurtigvirkende iv insulin. Se Behandling av blodglukose i sykehus. Konferer eventuelt med endokrinolog.  
• Ved første måltid anbefales pasienten å vente med måltidsbolus til han/hun har spist og beholdt maten.

Diabetes type 2 behandles med diett og/eller antidiabetika med eller uten insulin. Insulin gis oftest som langtidsvirkende insulin, noen ganger i kombinasjon med måltidsdoser med korttidsvirkende insulin.

Type 2 diabetikere produserer vanligvis insulin selv tidlig i forløpet og har derfor ikke  høy risiko for å få ketoacidose, men den relative insulinmangelen som utvikles, øker risiko for hyperglykemisk hyperosmolært syndrom.

Bruk av SGLT-2-hemmere kan gi ketoacidose med normalt eller moderat forhøyet blodsukker, og medikamentet skal derfor seponeres i forbindelse med akutt sykdom, inkludert elektiv kirurgisk behandling. Se Håndtering av pasienter som står på SGLT-2-hemmere som skal gjennom kirurgi/prosedyrer som krever fasteregime.

Pasienter som bruker insulin

• Pasienten må ha med seg langtids- og hurtigvirkende insulin til bruk postoperativt etter at glukose/insulindryppet er seponert.

• For seponering og gjenoppstart av andre diabetesmedikamenter, se tabell over.
• Vanlige fasteregler. Ved hypoglykemi kan pasienten drikke søt saft.
• Oppmøte ifølge avdelingens vanlige rutiner.
• Oppstart med glukose/insulindrypp etter kontroll av blodsukker om morgenen på sengepost eller på operasjonsavdelingens mottaksareal.
• Glukose/insulindrypp kontinueres til pasienten igjen kan innta næring og ta tabletter.
• Langtidsvirkende insulin restartes på vanlig doseringstidspunkt, gjerne overlappende med glukose/insulindrypp. Dosen vurderes i samarbeid med pasienten ut ifra normaldosering og insulinbehov siste døgn. Veiledende skal døgndose langtidsinsulin være 35-40% av døgndose hurtigvirkende iv insulin. Se Behandling av blodglukose i sykehus. Konferer eventuelt med endokrinolog.
  
  

Pasienter som ikke bruker insulin

• For seponering og restarting av antidiabetika, se tabell over.
• Kontroll av blodglukose om morgenen på sengepost eller operasjonsavdelingens mottaksareal. Oppstart av glukose/insulindrypp ved glukose > 11 mmol/L. Videre kontroll av blodglukose ifølge rutine for glukose/insulindrypp.
• Når det ikke brukes glukose/insulindrypp, kontrolleres blodsukker postoperativt og videre x 3 daglig.