Diabetes mellitus

Diabetikere har ofte sekundære patologiske forandringer i det autonome nervesystemet, hjerte/kar, nyrer og ledd. Preoperativ kartlegging av disse organsystemene er viktig.

1. Metabolsk status, væske og elektrolytter

Utredning: Bls., fastende bls. operasjonsdagen, Na, K, kreatinin, ev. syre/base og HbA_1c.

Vurdering: Før elektive inngrep bør pas. være normovolemisk med normale biokjemiske parametre. Ved øh-kirurgi er hyperglykemi ingen kontraindikasjon, men det anbefales å korrigere hypovolemi og ketoacidose samt tilstrebe bls. < 11 mmol/L før innledning (obs. fare for utvikling av hjerneødem).

2. Hjerte/karsykdommer

Utredning: Standard-EKG (lav prediktiv verdi) og BT-måling.

Vurdering: Ved alvorlig mistanke om iskemisk hjertesykdom (pas. kan være symptomfattig pga. kardiologisk autonom nevropati), bør det gjøres belastnings-EKG. Vær liberal med henvisning til kardiologisk vurdering. Tenk på diabetisk kardio-myopati, spesielt ved samtidig nefro- og/eller retinopati.

3. Kardiologisk autonom nevropati (KAN)

Utredning: Takykardi og manglende respiratorisk dysrytmi er tidlige tegn på parasympatisk denervering. Ved patologi i hjertets sympatiske innervasjon er ortostatisk hypotensjon et pålitelig symptom.

Vurdering: Ved KAN (obs. samtidig hypertensjon) må man være forberedt på økt arytmirisiko og hemodynamisk instabilitet ifm. anestesiinduksjon, intubasjon og kirurgisk stress.

4. Nyrefunksjonspatologi

Utredning: Mikroalbuminuri (norm. 0,03 – 0,1 g/L).

Vurdering: Forhøyet verdi er indikasjon på nyreskade hos type 2-diabetikere. Økt risiko for per- eller postoperativ nyresvikt, spesielt ved nedsatt nyreperfusjon.

Anestesivalg

GA og RA er likeverdige, ev. organkomplikasjoner og type inngrep avgjør valg av metode. Adekvat analgesi betyr minimal stressrespons, som igjen er gunstig for hemodynamisk stabilitet og blodsukker.

Preop.

Vanlige regler gjelder. Ta fastende bls. og start glukose-/insulininfusjon etter skjema nedenfor hvis > 10 mmol/L. Økt fare for regurgitasjon og aspirasjon pga. nedsatt tonus i øsofagussfinkter og forsinket ventrikkeltømming ved autonom nevropati og diabetisk koma.Vurder utvidet fastetid, ventrikkelaspirasjon og snøggtubing. Bls. måles 1 gang/time inntil pasienten går til operasjon

Luftveier

Type 1-diabetikere kan by på intubasjonsproblemer pga. nedsatt ekstensjonsevne i atlanto-occipitalleddet (stiff-joint-syndrom).

Perop.

Kontinuer glukose-/insulininfusjon etter skjema nedenfor. Kontroller bls. hver ½ time til det er stabilt, deretter hver time. Ønsket verdi ved generell kirurgi er 5 – 10 mmol/L. Kalium kontrolleres hver 2. time.

Postop.

Kontinuer glukose-/insulininfusjon etter skjema nedenfor. Dårlig regulerte diabetikere med høy HbA_1c kan ha redusert tidalvolum, endret CO₂-diffusjon og nedsatt hypoksi- og hyperkapnirespons. Pas. skal være helt våken før utskrivning fra postop. seksjon. Reduser ev. opioiddosen som kan gis på post.

Glukose-/insulindrypp til regulering av blodsukker hos diabetikere

Bland 50 IE hurtigvirkende insulin i 500 mL glukose 50 mg/mL (ved feber, steroidmedikasjon, traume ol. kan det være behov for å øke insulintilsetningen til 75 – 100 IE hurtigvirkende insulin). Infunderes etter følgende skjema:

Ekstra glukosetilførsel til diabetikere gis som glukose 50 mg/mL tilsatt 20 IE hurtigvirkende insulin pr. 1000 mL.

Preoperativt

Elektive prosedyrer: Pas. legges inn dagen før inngrepet og det tas Hb, Na, K, kreatinin, karbamid, bls., HbA_1c, U-glukose, U-ketoner. Andre undersøkelser gjøres på indikasjon. Uttalt hyperglykemi eller moderat ketoacidose behandles. Pas. med bls. > 20 mmol/L eller ketoacidose operasjonsdagen skal utsettes til tilstanden er korrigert. Vanlige fasteregler gjelder. Pas. bør settes opp som nr. 1 på operasjonsprogrammet. Mål bls. og U-ketoner kl. 0700 operasjonsdagen. Pas. som ikke allerede får væske-/insulintilførsel iv., starter med følgende opplegg kl. 0730:

• 3 mL/kg/time med glukose 50 mg/mL iv. (vanligvis tilsatt 20 mmol NaCl og 10 mmol KCl pr. 500 mL).
• 1 IE hurtigvirkende insulin/mL* (50 IE hurtigvirkende insulin blandet i 49,5 mL NaCl 9 mg/mL) iv. etter følgende skjema:

*Vær oppmerksom på at det ofte benyttes en løsning på 0,5 IE hurtigvirkende insulin/mL til barn i de første leveår.

Væske og insulin kan gis gjennom treveiskran i samme venflon, men da må insulininfusjonen kobles til sideløpet.

Blodsukker tas hver time etter at insulindryppet er startet og pas. er kommet til operasjonsstuen. Målet er 5 – 10 mmol/L før innledning.

Peroperativt

Bls. måles hver time (hver ½ time hvis < 5 mmol/L) og glukose-/insulininfusjon styres etter retningslinjene ovenfor. Gi Ringer-acetat etter vanlige retningslinjer ved behov for ekstra væske.

Postoperativt

Kontinuer glukose-/insulininfusjon etter retningslinjene ovenfor. Når pas. er våken og kan spise, går man over til insulin administrert subkutant. Seponer insulininfusjonen 1 – 2 timer etter at første subkutane insulindose er satt.

Utredning som under elektive inngrep med tillegg av syre/base hvis inngrep og hastegrad tillater det.

Uttalt hyperglykemi og/eller ketoacidose korrigeres i den grad inngrepet tillater det etter retningslinjene ovenfor.

Diabetisk ketoacidose rehydreres med NaCl 9 mg/mL. Det er ofte behov for ekstra kaliumtilskudd.