Akutt nyresvikt

Definisjon av akutt nyresvikt (KDIGO)

Akutt nyresvikt er definert som en av følgende

• Kreatininstigning >26,5 umol/L innen 48 timer
• Kreatininstigning >1,5 ganger baseline i løpet av 7 dager
• Diurese < 0,5 ml/kg/t i minst 6 timer

Gradering

Barn

Stor variasjon i baseline-kreatinin, måling hver 12. time. Urinproduksjon er ikke med i skåringsverktøyene, men oliguri forverrer prognosen.

Se i tillegg Akutt nyresvikt. Akutt indremedisin HUS og siste del av Prismaflex protokoll.

Nyresvikt forverrer prognosen hos intensivpasienter og er ofte en del av en flerorgansvikt.

Nyresvikt deles grovt inn i tre ulike grupper basert på årsak

Pre-renal nyresvikt

Hypoperfusjon. Normal nyrefunksjon kan reetableres, eller man får akutt tubulær nekrose. 

Årsaker (ofte kombinerte):

• Hypovolemi, sirkulasjonssvikt, sepsis
• Renal vasokonstriksjon (sepsis, hyperkalsemi)
• Medikamenter som svekker autoreguleringen i nyrene (ACE-hemmere, A2-blokkere, NSAIDS)
• Nyrearteriestenose
• Hepatorenalt syndrom

Renal nyresvikt

Nyreparenkymskade.

• Akutt tubulær nekrose. Vanligvis reversibel innen 6 uker
  • Iskemisk (prerenal hypoperfusjon)
  • Toksisk (medikamenter, toksiner, røntgenkontrast, rabdomyolyse, hemolyse, ikterus).
• Akutt interstitiell nefritt (medikamenter, infeksjoner)
  
• Glomerulær sykdom (glomerulonefritt, antistoffer, infeksjoner, myelomatose, tumorlyse)
• Vaskulær sykdom (TTP , HUS, vaskulitt, okklusjon i store vener eller arterier)

Postrenal nyresvikt

Timediurese og væskebalanse

Normalverdier:

• Babyer og små barn: > 1,5-2ml/kg/t
• Større barn: > 1ml/kg/t
• Voksne: > 0,5ml/kg/t, < 0,3ml/kg/t regnes som oliguri.

Ofte oliguri/anuri tidlig i forløpet og eventuelt polyuri senere.
Daglig vekt monitorerer væskebalansen best.

Blodprøver

• Vanlige innkomstprøver (inkludert kreatinin, karbamid, osmolalitet, albumin, myoglobin, CK og triglyserider)
• eGFR og kreatinin clearance estimerer begge glomerulær fitrasjonsrate (GFR) 
• Blodgass
• Medikamentspeil (ved mistanke om intoksikasjon eller for monitorering)
• Eventuelt utredningsprøver

Urinprøver

• Urinstix
• Døgnurin elektrolytter, osmolalitet, kreatinin, karbamid, Na og K (tas mandag onsdag og fredag)
• Eventuelt urinmikroskopi og albumin/kreatinin-ratio 

Radiologi

• UL nyre, CT og røntgen urinveier

Nyrebiopsi

Daglig monitorering

• Timediurese, blodgass, vekt, væskebalanse
• Kreatinin, karbamid, eGFR, elektrolytter, myoglobin og CK (dersom forhøyet)

Annen monitorering

• Intraabdominalt trykk ved mistanke om abdominalt kompartmentsyndrom.
• Ved nyreerstattende behandling
  • Daglig eGFR, kreatinin og karbamid
  • Kreatinin og karbamid etter intermitterende dialyse (HD)

Overvæsking

• Monitorer gjerne med piccokateter eller ultralyd.
• Væskerestriksjon. Unngå å behandle moderat forhøyet Na med vann og glukose, men vær obs på at svært høy natrium kan redusere GFR og diurese.
• MAP > 65, høyere hos hypertonikere. Noradrenalin/vasopressin i moderate doser
• Furosemid
  • Furosemid surgjør urinen som øker faren for nyreskade ved hemolyse og rabdomyolyse, er ototoksisk og lager hypokalemi og alkalose.
  • Det fins noe evidens for at albumininfusjon sammen med furosemid kan øke den diuretiske effekten ved lav albumin.
  • Kontinuerlig infusjon av furosemid gir større urinproduksjon enn intermitterende boluser.
  • Effektiv behandlingsdose er høyere ved nyresvikt enn ved normal nyrefunksjon. Dette gjelder også terskelen for skadelige effekter
    
    Anbefalt iv dose furosemid for voksne ved akutt nyresvikt (UpToDate)
    

    Bolusdose	Maksimal effektiv dose	Maksimal anbefalt dose (høyere dose er skadelig)
    10-80mg	500mg/døgn (20mg/t)	600mg/døgn (25mg/time)

• Nyreerstattende behandling (RRT)
  
  • Intermitterende dialyse (HD) egner seg dårlig ved stort væskeoverskudd.
  • Kontinuerlig nyreerstattende behandling (CRRT) egner seg godt for væsketrekk.
    
    

Metabolsk acidose

Akutt nyresvikt kan gi både non-aniongaps og aniongaps acidose. Se Syre-base.

• Non-aniongaps acidose (hyperkloremisk acidose) opptrer raskt mens aniongaps acidose oppstår i løpet av noen dager
• BE mellom -5 og -10 er vanlig og pH typisk 7,25-30.
• Acidose bufres ved pH < 7,1 etter formelen 
  ml buffer (halvkorrigering)= BE x kg kroppsvekt/3

• Intermitterende dialyse (HD) kan være for lite effektivt alene, og pasientene trenger ofte po bikarbonat i tillegg. CRRT bruker lang tid på å korrigere en acidose men kan ofte stabilisere pH over tid.

Hyperkalemi

Se Elektrolyttforstyrrelser. 

Uremi

Dialyse er eneste aktuelle behandling

• Uremisymptomer oppstår ikke ved karbamid < 30mmol/L. Ved akutt nyresvikt er karbamid > 40mmol/L en uoffisiell trigger for å starte nyreestattende behandling (RRT).
• HD eller CRRT
  • Nefrolog 97-5707 organiserer eventuell intermitterende dialyse (HD).
  • CRRT: Se Kontinuerlig nyreerstattende behandling.

Seponering av nyretoksiske medikamenter og korrigering av medikamentdoser

• Særlig antibiotika må korrigeres etter eGFR. Se Stanford Health Care Antimicrobial Dosing Reference Guide. Det er ulike doseringer ved CRRT og HD, og HD kan kreve ekstradose etter dialyse. Husk å korrigere doser når CRRT eller HD avsluttes og når nyresvikten er i bedring.
• Flere medikamenter med nyreavhengig elimiasjon doseres etter serumspeil (aminoglykosider, vankomysin).
• Vurder seponering av ACE-hemmere, A2-blokkere, aldaktone, aminoglykosider. 
• Sedativa og analgetika ved nyresvikt kan ha forlenget virketid (midazolam) eller føre til opphopning av metabolitter (morfin). Korrigering av doser er ofte nødvendig.

Ernæring

• Pasienten skal ernæres optimalt, helst enteralt. Kaloribehovet kan øke (hos 60%) eller minke (hos 14%), og gjentatte kalorimetrier anbefales.
• Vær obs på redusert fettoleranse ved akutt nyresvikt.Triglyserider bør ikke overstige 5 mmol/L.
• Proteiner øker uremi, men adekvat proteininntak skal ikke reduseres. 
• Ved CRRT bør proteintilskudd økes til 1,5-1,7g/kg/døgn (tilsvarer Nutrison Protein Anvance 26-29kcal/kg/døgn). Dose sporstoffer og vannløslige vitaminer dobles. Bruk av citrat antikoagulasjon tilfører karbohydrater tilsvarende ca 200kcal per døgn.

Jod-holdig CT- og røntgenkontrast
kan gi post-kontrast tubulær nekrose som vanligvis er reversibel.

• Pasienter uten risikofaktorer (kronisk nyresvikt, nefropati, myelomatose, hypovolemi, hemodynamisk instabilitet) har < 1% fare for å få post-kontrast nyreskade

Profylakse 

• Minimer mengde kontrast og antall undersøkelser hos pasienter med risikofaktorer
• Unngå hypovolemi
• Pasienten skal ikke bruke NSAIDS siste 24-48 timer før undersøkelsen
• Verken acetylcystein, seponering av ACE-hemmere og A2-blokkere, dialyse før eller etter iv kontrast eller bruk av isoosmolale kontrastmidler har vist klinisk relevant profylaktisk effekt

Gadolinium-holdig MR- kontrast
kan gi nefrogen systemisk fibrose. eGFR skal derfor alltid oppgis ved bestilling av MR, og indikasjonen skal være god.

Enteral kontrast (Gastrografin)
gir ikke nyreskade

Pasienter som har hatt akutt nyresvikt under intensivoppholdet har økt risiko for å utvikle kronisk nyresvikt i løpet av de første årene. Av den grunn bør alle pasienter som har fått nyreerstattende behandling tilsees av nefrolog ved utskrivelse med tanke på videre poliklinisk oppfølging.