Akutt nyresvikt (AKI)

Akutt nyresvikt (acute kidney injury) hos intensivpasienter sees som regel sammen med annen organsvikt. Nyresvikt forverrer prognosen. Isolert akutt nyresvikt behandles vanligvis på medisinsk avdeling (Nefrologisk seksjon). Den vanligste typen nyresvikt på intensiv skyldes akutt tubulær nekrose pga langvarig hypoksi / hypotensjon oftest pga sepsis. En annen type er toksisk betinget, og kan skyldes aminoglykosider, iv rtg. kontrastmiddel eller myoglobin (mest aktuelle hos intensivpasienter). En ledsagende mekanisme er tubulær obstruksjon.

• Væskebalanse. Vedvarende positiv væskebalanse krever at pasientene må trekkes for vann (diuretika eller hemofiltrasjon)
• Hyperkalemi. Kan bl.a. gi arytmier (se egen prosedyre)
• Metabolsk acidose. BE mellom -5 og –10 er vanlig. pH typisk 7,25-30. Kan (delvis) motvirkes ved hydrogenkarbonatdialyse.
• Ernæring. Gir problem med nitrogen og væskebalanse. Adekvat ernæring krever ofte tidlig dialyse/hemofiltrasjon.

Det finnes ingen universal definisjon av akutt nyresvikt. De fleste bruker en kombinasjon av sviktende diurese og forhøyet s-kreatinin og karbamid (se SOFA skår). Alvorlig ARF har SOFA skår 3 eller 4.

RIFLE og AKIN kriteriene øker i bruk og deler inn pasientene i Risiko, Injury, Failure, Long-term failure og End-stage failure (se referanse) og bør brukes hos alle pasienter med akutt nyresvikt.

Akutt nyresvikt hos intensivpasienter er som regel oligurisk/anurisk. Sjeldnere sees polyurisk forløp initialt. Overvåkning av timediurese er essensielt. Normal TD er 1 ml/kg/time. Andre diagnostiske moment:

• sykehistorie, med klassisk utløsende årsak (sepsis, hypotensjon, hypovolemi, hypoksi, avklemt karforsyning, trykkskade mm)
• s-kreatinin og karbamid, kreatinin clearance.
• s-myoglobin og CK (ved mistanke om muskelskade/nekrose)
• nitrogen/karbamid/natrium utskillelse i døgnurin
• elektrolytter (NB! Kalium , Kalsium, Fosfat), syre/base, laktat, osmolalitet (serum/urin) og albumin.
• evt konsentrasjon av aminoglykosid/vancomycin i serum

Generelle

Nøyaktig væskeregnskap og daglig vektmåling. Væskerestriksjon med konsentrasjon av alle infusjoner kan gjøre behovet for ultrafiltrasjon mindre. Pasienten skal være godt oksygenert (PaO2 >9 kPa /SaO2 > 93%) og adekvat sirkulert (MAP > 65 mmHg, eventuelt høyere hos hypertonikere) for å gi optimal sirkulasjon til skadde nyrer. Lavdose dopamin (2-4 ug/kg/min) forebygger ikke nyresvikt eller bedrer progonsen. Det samme gjelder bruk av furosemid infusjon.

Pasientene skal ernæres optimalt, helst eneralt. Adekvat ernæring skal ikke «ofres» for å unngå nyre-erstattende behandling. Akutt nyresvikt (ofte som ledd i multiorgansvikt) vil som regel øke behovet for ernæring (mer uttalt katabolisme). Vær obs på redusert fettoleranse ved akutt nyresvikt; s-triglycerider bør ikke overstige 5 mmol/l.

Nyreerstattende behandling (RRT)

Det finnes ikke god evidens for når en bør starte opp RRT, de fleste intensivavdelinger heller mot tidlig heller enn sen oppstart (se utvidede kriterier). Det er viktig at standar kriterier for oppstart av HD ved kronisk nyresvikt ikke brukes som kriterier for oppstart av RRT ved akutt nyresvikt.

• Hemofiltrasjon (HF) utføres av intensivseksjonen og velges primært når pasienten er ustabil og/eller det skal trekkes mye væske.
• Dialyse (HD) utføres av dialyseseksjonen, og er aktuelt hos mer stabile pasienter med behov for mobilisering og i sluttfasen av akutt nyresvikt etter CVVH. HD har en stor fordel med at pasienten er mer mobil.

Klassiske kriterier for ØH RRT

• livstruende hyperkalemi (>7 mmol/l), HD mest effektivt!
• overhydrering med lungeødem/lungestuvning
• alvorlig metabolsk acidose (pH < 7,10) som ikke lar seg kontrollere

Andre kriterier (intensiv) for oppstart av RRT

• Metabolsk kontroll, s-karbamid > 30 mmol/liter
• Oksygenratio < 26,6 kPa (pasient på respirator)
• Akkumulert væskebalanse > 3-4000 ml med oliguri
• Myoglobinemi (S-myoglobin > 10.000); HF

Ved akutt nyresvikt på intensiv følger nefrolog opp pasienten sammen med intensivlege. Om det er forsvarlig kan en HD sløyfes en av dagene i helgen. Karbamid, kreatinin og kalium skal dokumenteres før og etter hver dialyse, mens pasienter på HF skal ha daglig kontroll.

Også pasienter som er nyretransplantert kan utvikle AKI i den gjenværende nyren. Denne pasientgruppen er spesielt utsatt for eksempelvis alvorlige infeksjoner/sepsis som i seg selv kan forværre gjenværende nyrefunksjon.

Vanlige medikamenter for immunsuppresjon:

Tacrolimus (Prograf): Mål for ønsket konsentrasjon (trough C₀) er 5 μg/L (range 4-7)

Alternativ:

Cyclosporine (Sandimmun): Mål for ønsket serumkonsentrasjon (C₀) (etter 180 dager) er 75-125 μg/ml

Steroider: Dag 180 og videre: Prednisolon 5 mg x 1

Under intensivbehandling skal vanlig immunsuppresjon opprettholdes.

Pasienten behandles ellers som vanlig AKI eventuelt med HD eller CVVH om nødvendig (se avsnitt om AKI tidligere). Viktig med oppfølging av nefrolog ev. også kontakt med transplantasjonssenter på RH (vakthavende bakvakt nefrologi der har vanligvis god innsikt).

Mye nyttig informasjon kan også finnes i RH transplantasjonsprotokoll for nyre tx: https://www.nephro.no/veileder/Transplantasjonsprotokoll_nyre_apr2018.pdf

Pasienter som har overlever akutt nyresvikt under intensivoppholdet har økt risiko for å utvikle kronisk nyresvikt ila de første årene etter intensivoppholdet. Dødeligheten er også økt. Av den grunn bør alle pasienter med akutt nyresvikt tilsees av nefrolog ved utskrivelsen med tanke på videre poliklinisk oppfølging, også av nefrolog.