Meningitt

Meningitt er inflammasjon av hjernehinner med funn av økt antall hvite blodceller i cerebrospinalvæsken (CSF). Meningitt kan ha bakteriell eller viral årsak med varierende kliniske manifestasjoner. Ikke-infeksiøse differensialdiagnoser er bl.a. subaraknoidalblødning (SAH), metastaser, autoimmun sykdom og medikamenter.

Grunnet alvorlig prognose skal pasienter med mistenkt bakteriell meningitt ha rask behandling (helst innen 30 min etter ankomst sykehus).

Serøs/viral meningitt ansees som en oftest selvbegrensende tilstand med lav dødelighet.

Bakteriell meningitt hos voksne skyldes oftest Streptococcus pneumoniae (pneumokokker). Neisseria meningitidis (meningokokker) er mer vanlig hos ungdom/yngre voksne. Haemophilus influenzae er sjelden. Listeria monocytogenes er sjelden og sees primært hos immunkompromitterte og eldre, kan også forekomme hos gravide og immunfriske. Stafylokokker (både Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker) ved postoperativ meningitt. Gramnegative intestinale stavbakterier forekommer primært hos eldre, hospitaliserte, immunsupprimerte, alkoholoverforbruk. Mycobacterium tuberculosis hos pasienter fra endemisk område. Borrelia burgdorferi og Treponema pallidum (syfilis) ved relevant eksponering.

Virus som kan gi meningitt inkluderer enterovirus, herpes simplex type 2 (HSV1 er sjelden), varicella-zoster virus (VZV), skogflåttencefalittvirus (TBE).

Mer sjeldne: HIV, CMV, EBV, Dengue, influensa, meslingevirus mfl.

Sopp og protozoer kan forekomme hos immunsupprimerte.

Varierer etter årsak.

Bakteriell meningitt gir oftest rask innsykning med sirkulatorisk påvirket og febril pasient.

• 95 % har minst 2 av følgende: hodepine, feber, nakkestivhet eller bevissthetsendring.
• Kun ca 50% har triaden med nakkestivhet, bevissthetsendring og feber. Ofte manglende meningisme ved alvorlig sykdom dominert av sepsis.

Se for øvrig Sepsis

• Andre symptomer: lysskyhet, hypotensjon og takykardi. Kvalme, brekninger og kramper kan forekomme og kan tyde på økt intrakranielt trykk, ev. fokal nevrologi. Glasgow coma scale (GCS) score < 8 er forbundet med dårligere prognose.
• Tegn til pågående/forutgående øvre og nedre luftveissymptomer (otitt, tonsilitt, sinusitt, pneumoni). Hudutslett/petekkier.
• Infeksjoner nær meningene, som sinusitt, tonsillitt og faryngitt kan gi nakkestivhet uten meningitt.

Viral/serøs meningitt gir symptomer som feber, nakkestivhet, hodepine. Ofte god allmenntilstand, klar og orientert pasient.

Ev. ledsagende kvalme, diare og luftveissymptomer, herpesutbrudd oralt eller genitalt.

Påvirket mental status kan være tegn på encefalitt, se for øvrig Encefalitt.

CT før spinalpunksjon?

• Sjelden indisert og skal aldri forsinke oppstart av antibiotika og deksametason som skal gis umiddelbart ved mistanke om bakteriell meningitt.

For absolutte og relative kontraindikasjoner mot spinalpunksjon: se Spinalpunksjon for utfyllende informasjon.

Spinalvæskeundersøkelser

Se Spinalpunksjon og Metodebok i mikrobiologi

• Celletall, glukose, proteiner tas av alle pasienter. Husk samtidig serum glukose. Ev. laktat.
• Ved bakteriell meningitt sees ofte blakket spinalvæske pga. høyt celletall i CSF (oftest >1000 x10⁶/L) med overvekt av nøytrofile granulocytter og lav glukoseratio (< 0,4).
• Ved serøs/viral meningitt er spinalvæsken oftest klar med lett-moderat høyt celletall (typisk 100-200 x10⁶/L) med lymfocyttær overvekt og normal glukose. Nøytrofil overvekt kan forekomme tidlig i forløpet av virale meningitter.

Mikrobiologisk utredning

For videre utredning av andre årsaker se kapittel om Encefalitt og Metodebok i mikrobiologi

Annen utredning, vurderes primært ved mistanke om bakteriell meningitt

• Blodkulturer av alle med feber og alle med mistanke om bakteriell meningitt før antibiotikaoppstart, dvs. 2 sett rett etter hverandre, fortrinnsvis 2 ulike stikk
• Standard hematologiske og biokjemiske blodprøver, inkludert DIC-parametere
• Arteriell blodgass
• Ev. prøve fra luftveier (PCR)
• Rtg. thorax
• Ev. pneumokokkantigen i urin og spinalvæske
• Ved mistanke om utgangspunkt fra ører/bihuler: CT tinningbein og bihuler, og tilsyn fra ØNH-lege med prøvetagning og dyrkning av ev. puss
• Ved mistanke om enterovirusmeningitt kan fæcesprøve for enterovirus-PCR være aktuelt
• Vesikkelprøve fra hud til PCR ved mistanke om HSV eller VZV-utslett

Se også Infeksjoner i sentralnervesystemet (Antibiotikabruk i sykehus HDIR) 

Rask empirisk behandling med antibiotika (tabell nedenfor) og steroider (se lenger ned) er avgjørende for prognose.

^aNeste dose Ceftriakson startes 12 timer etter ladningsdose

^bKryssallergi med penicillin er sjelden. Ladningsdose 1 g i.v. gis over 30 min. Neste dose (2 g) startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.

^cVed redusert nyrefunksjon beholdes vanligvis vankomycindose, men doseintervallet forlenges (0-prøve ønskes 15 - 20 mg/L). Se Dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).

Ved kontraindikasjon mot vankomycin kan linezolid brukes (600 mg x 2 i.v.).

Spesielle pasientgrupper

• Ved alvorlig immunsuppresjon: Meropenem ladningsdose 1 g, deretter 2 g x 3 gitt som infusjon over 3 timer, alternativt ceftazidim (2 g x 3) + ampicillin ± vankomycin (begge regimer dekker Pseudomonas).
• Reise/opphold siste 6 måneder i land med penicillinresistente eller cefalosporinresistente pneumokokker: legg til vankomycin eller linezolid (600 mg x 2).
• Nevrokirurgiske pasienter (etter kirurgi/penetrerende skade): Vankomycin i tillegg til øvrige regimer.
• Shuntmeningitt: se Drensrelatert CNS-infeksjon

Ved mistanke om nevrosyfilis, nevroborreliose, CNS-tuberkulose eller andre agens skal disse behandles med respektive antibakterielle midler

Antibiotikabehandling ved kjent mikrobe:

Se behandlingsanbefalinger under Infeksjoner i sentralnervesystemet (Antibiotikabruk i sykehus HDIR)

• Deksametason 10mg x 4 iv (ev 0,15 mg/kg, max 10 mg) iv ved mistanke om bakteriell meningitt. Glukokortikoider gis helst rett før eller samtidig med første dosen antibiotika, men har vist effekt gitt inntil 4 timer etter administrasjon.
• Behandling med glukokortikoider gis initialt til alle og opprettholdes som hovedregel i 4 døgn dersom pneumokokker eller H. influenzae påvises. Ved andre agens vurderes varighet av behandling individuelt på bakgrunn av påvist agens og pasientens tilstand.

Generell organstøttende behandling og observasjon

• Alle pasienter må overvåkes tett med tanke på bevissthetsendring, følges med Glasgow Coma Scale (GCS), se GCS-kalkulator
• Intensivbehandling ofte aktuelt. Alle med redusert eller endret bevissthet skal behandles på intensivavdeling.
• Ved svært alvorlig sykdom med tegn til forhøyet intrakranielt trykk kan intracerebral trykkmåling (ICP) være aktuelt. Kontakt nevrokirurg.
• Tegn på forhøyet intrakranielt trykk kan være: Endring i GCS, kramper, agitasjon/uro, papilleødem/pupilledilatasjon, hypertensjon, uregelm. respirasjon, bradykardi, CT caput med holdepunkt for økt trykk.

Behandling av serøs meningitt

Ved virusmeningitt er behandlingen i regelen symptomatisk. 

• Nytten av antiviral behandling ved HSV og VZV- meningitt er ikke godt dokumentert, men gitt tidlig i forløpet kan aciklovir sannsynligvis redusere symptomene og sykdomsvarigheten. Aciclovir 10mg/kg x3 iv anbefales i Viral meningitt forårsaket av HSV eller VZV (Antibiotikabruk i sykehus HDIR) og i det svenske vårdprogrammet, se Virala CNS infektioner ved HSV og VZV-meningitt.
• Dersom pasienten er klinisk stabil med lite symptomer kan hele eller deler av behandlingen gis oralt, Valaciclovir po (1g x3). Totalbehandling 7 dager.

OBS! Ved mistanke om HSV- og VZV- (meningo)encefalitt er det derimot sterk indikasjon for behandling med aciklovir 10-15 mg/kg x 3 i.v, se Encefalitt.

Ved overvekt og aciclovirbehandling: Bruk justert vekt (adjusted body weight) for dosering - se Adjusted body weight calculator

Se Smittevernhåndboka (FHI) for råd om forebyggende tiltak, tiltak ved enkelttilfeller eller utbrudd og meldings- og varslingsplikt. Særlig aktuelt ved meningokokksykdom.

Isolasjonstiltak i sykehus

Alle pasienter med mistanke om bakteriell meningitt isoleres i akuttmottak som dråpesmitteregime (kontaktsmitte med munnbind) inntil avklart etiologi.

Meningokokksykdom og H. influenzae

Kontaktsmitteisolasjon med munnbind (dråpesmitteregime) i 1 døgn etter start med effektivt antibiotikum.

Øvrige agens

Kun basale smitteverntiltak.

Miljøtiltak ved meningokokksykdom

Bærerskapsanering er aktuelt for familiemedlemmer i samme husstand og «kyssekontakter» (inkludert nære venner) som har vært i nærkontakt med den syke fra 7 dager før innsykning og frem til 24 timer etter at antibiotika ble igangsatt. Smittevernlege i kommunen (ev. bydelen) har ansvar for gjennomføring: ciprofloksacin 500 mg po x 1 dersom >20 kg, dersom <20 kg 250 mg x 1 po, alternativt azitromycin. Kartlegging av nærkontakter bør inngå i anamnesen og rapporteres til smittevernmyndighet, se Smittevernhåndboka Meningokokksykdom.

Pasienter med meningokokksykdom som kun har fått behandling med benzylpenicillin bør også saneres for bærerskap etter endt behandling.

Vaksinasjon

Se Vaksinasjonshåndboka (FHI)

Beslutning om meningokokk-vaksinering av utsatte grupper (russekull, militærforlegninger etc.) ligger hos smittevernoverlege/bydelsoverleger.

Pneumokokkvaksine gis til alle som har gjennomgått invasiv pneumokokksykdom.

Meningitt med påvist meningokokker, Gruppe A- og B-streptokokker, Haemophilus influenzae eller pneumokokksykdom skal meldes.

Nominativt meldepliktig (gruppe A-sykdom), skjema sendes elektronisk til FHI via klinikermelding. Husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til kommune-/ bydelsoverlege og én scannes i journalen.

MSIS-melding

Ved påvist eller mistenkt meningokokksykdom:

Telefonisk varsling til Smittevernoverlegen i aktuell kommune/bydel, telefonnummer finnes på kommunens hjemmeside.

Også varsling til Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (Tlf 21076348), døgnbemannet.

Meningokokksykdom er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, se Lovverk og smittevern, håndbok for helsepersonell. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler skrives på § 4, gjelder også nærkontakter).

• vardprogram_bakt_cns-inf_231030.pdf (infektion.net), Svenske vårdprogrammet
• virala-cns-infektioner-2022.pdf Svenske vårdprogrammet
• Infectious meningitis and encephalitis in adults in Denmark: a prospective nationwide observational cohort study (DASGIB) - ScienceDirect
• ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis - Clinical Microbiology and Infection
• Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningitis | New England Journal of Medicine (nejm.org)