Bakteriell meningitt

25.10.2022Versjon 2.7Forfatter: Else Quist-Paulsen, Synne Jenum og Øystein Undseth

Bakgrunn 

Pneumokokker (Streptococcus pneumoniae)

Vanligste mikrobe ved bakteriell meningitt (antatt prevalens er 1,5/100 000/år) uansett alder. Høy mortalitet i øvre aldersgrupper (20-30 %). Samtidig infeksjon i øvre luftveier (sinusitt/mastoiditt) og pneumoni hos 50 %. Vurder derfor billeddiagnostikk og ØNH tilsyn - drenering kan være indisert. Økt insidens ved immunsvekkelse og ved miltfunksjonsvikt (miltekstirpasjon, alkoholisme, sigdcelleanemi, SLE, inflammatorisk tarmsykdom).

 

Meningokokker (Neisseria meningitidis)

Nest vanligste årsak til bakteriell meningitt. Hyppigst hos barn og ungdom. Meningokokksykdom gir både ren meningitt ( > 60 %) med relativt god prognose ved rask og adekvat behandling (< 5 % mortalitet), og sepsis (med eller uten meningitt) med høy mortalitet (20-50 %) (se Sepsis).

 

Andre

  • Haemophilus influenzae: avtagende forekomst etter innføring av HiB- vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet i1992.
  • Enterobacteriaceae: spebarn, eldre, hospitaliserte, immunsupprimerte, alkoholikere.
  • Pseudomonas aeruginosa: hospitaliserte og/eller immunsupprimerte/neutropene pasienter.
  • Staphylococcus aureus: etter penetrasjonskade eller neurokirurgiske inngrep gjennom hud.
  • Staphylococcus epidermidis: pasienter med shunt/andre fremmedlegemer i CNS og/eller ekstern drenasje.
  • Streptokokker type B: nyfødte (smitte intrauterint eller via fødselsveier).
  • Listeria: eldre og immunsupprimerte - se Listeriose inklusive listeriameningitt.

Klinikk 

Rask innsykning, oftest sirkulatorisk påvirket (se Sepsis (Gjenkjennelse av sepsis) med høy feber (>90 %). Anamnese og undersøkelse mtp evt pågående/forutgående øvre og nedre luftveissymptomer. Kun ca 50% har triaden feber, hodepine og nakkestivhet, mens 95% har minst 2 av: hodepine, feber, nakkestivhet og bevissthetsendring. Ofte manglende meningisme ved alvorlig sykdom dominert av sepsis. Meningesnære infeksjoner som sinusitt, tonsillit og faryngit kan gi nakkestivhet uten meningitt.

 

Andre symptomer: Lysskyhet. Utslett/petekkier hyppigst ved meningokokker og er da et tegn på sepsis (uspesifikt makulopapillært erythem kan sees i initialfasen, før utvikling av petekkier). Petekkier er sjelden ved annen purulent meningitt, men forekommer spesielt hos pasienter med immunsvikt (hyposplenisme, komplementdefekt, DM2, alkoholisme etc.). Rask utvikling og ekkymoser >5mm er et prognostisk alvorlig tegn.

Trykksymptomer: Kvalme og oppkast, bevissthetsendring. Rask bevissthetsendring, kramper og tilkommet fokal neurologi er indikasjon for CT før spinalpunksjon, se nedenfor.

Spinalvæskeundersøkelse 

Se også Spinalpunksjon

Blakket spinalvæske sees først ved høyt celletall i CSF (oftest >1000 x106/L), lavere celletall utelukker ikke meningitt. Lav glukoseratio (< 0,4) vanlig. Laktat >4 predikerer bakteriell meningitt i de tilfeller der celler eller øket protein kan ha andre grunner (f.eks. neurokirurgiske pas), og er en sensitiv test for å skille mellom bakteriell og aseptisk meningitt. Tas ikke rutinemessig. Ved ønske om laktat analyse tas et ekstra glass med 10 dråper som umiddelbart kjøles på is og straks bringes til MBK (hasteportør).

 

Glass

Mengde (1 ml=20 dråper)

Analyse

1

1 ml

Mikroskopi, dyrkning og evt FilmArray/PCR*

2

1 ml

Virus PCR (HSV-,VZV- og EV)

3

1 ml

Medisinsk biokjemi; Leukocytter og evt erytrocytter (automatisk diff telling v/ LPK > 10 x106/L)

4

1 ml

Medisinsk biokjemi; glukose og protein

5

1 ml

Etterrekvirering; oppbevares på mikrobiologisk avdeling

 

  • Rekvisisjon skal være påført kliniske opplysninger inkludert antall dager siden symptomdebut og evt pågående antibiotikabruk. Sendes med portør til medisinsk biokjemi. Husk pasient ID på alle glass!
  • *Ta direkte kontakt med vakthavende mikrobiolog (tlf. 18828 frem til kl 22.00) ved alvorlig klinikk mtp:
    • FilmArray ME (multiplex-PCR, med analyse av 14 ulike relevante bakterier, virus og sopp i løpet av 70 minutter) må avtales direkte med vakthavende mikrobiolog (tlf. 18828).
    • Spesifikk bakterie-PCR (Spesielt viktig dersom pasienten har fått antibiotika eller det er mistanke om uvanlig bakteriell etiologi.

 

CT før spinalpunksjon? Sjelden indisert og skal aldri forsinke oppstart av antibiotika som gis umiddelbart ved mistanke om bakteriell meningitt, men CT bør utføres i de tilfeller hvor en mistenker abscess, hydrocefalus, intracerebral blødning eller infarkt. Indikasjon for CT før spinalpunksjon ved:

  • Raskt innsettende bevissthetsendring (raskt fall i GCS)
  • Tilkommet fokal neurologi
  • Nyoppståtte generaliserte kramper.
  • Vurderes også ved immunsvikt (kan ha mindre symptomer på intracerebrale abscesser)

 

Absolutte kontraindikasjoner mot spinalpunksjon (se Spinalpunksjon for utfyllende informasjon): Tegn til truende pågående herniering, tegn til fokal ekspansiv prosess (spesielt ved lang sykehistorie), infeksjon på/under innstikksted og alvorlig koagulopati.

 

Relative kontraindikasjoner mot spinalpunksjon?

  • Øket blødningstendens: INR >1,6 er kontraindikasjon, ved trombocytter 50-100 x10 9/L må risikoen for blødning lokalt vurderes opp mot indikasjon (agens påvisning). Konferer anestesilege.
  • For kontraindiserte legemidler (blodfortynnende), se Spinalpunksjon.
  • Papilleødem utvikles over dager/uker og er ikke et vanlig funn ved akutt meningitt.
  • Ved lang sykehistorie ( > 3 dager) skal alltid CT vurderes før spinalpunksjon.

 

Annen utredning

  • Blodkulturer før antibiotikaoppstart, dvs 2 sett rett etter hverandre, fortrinnsvis 2 ulike stikk.
  • Vanlige hematologiske og biokjemiske blodprøver, inkludert DIC-parametere,
  • Arteriell blodgass.
  • Aktuelt luftveismateriale: Hals/nasopharynxprøve (”dyp nese”), evt sekresjonsmateriale (perforert otitt etc.) sårprøver til dyrkning.
  • Rtg thorax.
  • Pneumokokkantigen i urin (se Hurtigtester og fargemetoder ( Hurtigtester))
  • CT tinningbein og bihuler og tilsyn fra ØNH lege ved antatt utg pkt fra ører eller bihuler

Behandling 

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

 

Rask behandling med antibiotika (pkt 1 nedenfor) og steroider (se pkt 2 nedenfor) er avgjørende for prognose, en eventuell CT før spinalpunksjon skal ikke forsinke behandlingsstart.

 

1. Antibiotikabehandling

Tabell: Empirisk antibiotikabehandling før agens foreligger

Medikament

Dose

Standardregime

Cefotaksim

Ampicillinb

3 g x 4a

3 g x 4

eller

Ceftriakson

Ampicillinb

4 g x 1, så 2 g x 2

3 g x 4

Ved penicillin straksallergi

Meropenemc

2 g x 3 (etter ladningsdose 1 g)

eller

Vankomycin

 

+ ciprofloksacin

+ trimetoprim-sulfametoksasol

ladningsdose 30 mg/kg, deretter 15 mg/kg x 3d

400 mg x 3

5/25 mg/kg x 3

a Tid over MIC er essensiell, derfor kan cefotaksim 2 g x 6 per døgn vurderes i enkelte tilfeller

b Kan utelates dersom Listeria-mistanken er lav (< 50 år og immunfrisk).

c Kryssallergi med penicillin er sjelden. Ladningsdose 1 g IV gis over 30 min. Neste dose (2 g) startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.

d Ved redusert nyrefunksjon beholdes vanligvis vankomycin dose, men doseintervallet forlenges (anbefalt bunnkonsentrasjon 15-20 mg/L, tas umiddelbart før neste dose). Ved kontraindikasjon mot vankomycin kan linezolid brukes i stedet (600 mg x 2 IV).

 

Andre pasientgrupper

  • Immunsupprimerte eller langvarig innlagte pasienter: Meropenem 2 g x 3, alternativt Ceftazidim + ampicillin + vancomycin (begge regimer dekker pseudomonas).
  • Reise/opphold i land med penicillinresistente eller cefalosporinresistente pneumokokker : Legg til vankomycin eller linezolid.
  • Ved reise til land med høy forekomst av resistente mikrober eller hos pasienter som overflyttes fra sykehus i utlandet må man ta høyde for multiresistente mikrober.
  • Nevrokirurgiske pasienter (etter kirurgi/penetrerende skade): Legg til vankomycin.
  • Shuntmeningitt: se Shunt-infeksjoner

 

 

Tabell: Behandling ved kjent mikrobe

Antibiotikavalg

Dosering

Antall dager

Meningokokker

MIC ≤0,06 mg/L

Benzylpenicillin

3 g x 4a

7

MIC >0,06 mg/L

Cefotaksim

eller

Ceftriakson

3 g x 4

 

4 g x 1, så 2 g x 2

Penicillin straksallergi

Ciproloksacin

400 mg x 3

Pneumokokker

MIC ≤0,06 mg/L

Benzylpenicillin

3 g x 4a

12-14

MIC Penicillin > 0,06 mg/L

Cefotaksim

eller

Ceftriakson

3 g x 4a

 

4 g x 1, så 2 g x 2

MIC Cefotaksim >0,5 mg/L

Cefotaksim

+ Vankomycin

3 g x 4 iv

30 mg/kg ladningsdose, deretter 15 mg/kg x 3c

Penicillin straksallergi

Meropenemb

 

2 g x 3 (etter ladningsdose 1 g)

 

 

 

Betalaktam straksallergi

Vankomycin +

Rifampicind

30 mg/kg ladningsdose, deretter 15 mg/kg x 3c

600 mg x 2 iv

Gram negative bakterier

 

Meropenemb,e

eller

Cefotaksim

eller

Ceftriaxon

eller

Ceftazidime

Se over

21

Gule stafylokokkere

 

Kloksacillin

eller

Cefuroksim

eller

Cefotaksim

+

Evt Linezolid el Evt Rifampicin

3 g x 4

 

3 g x 4

3 g x 4

 

600 mg x2 IV

300-450 mg x 2 iv

14-21

 

a Tid over MIC er essensielt og dosering x 6/ døgn (2 g x 6) kan vurderes initialt.

b Sjelden kryssallergi med penicillin, er også et alternativ ved meningokokkmeningitt ved penicillinallergi. Ladningsdose 1 g IV gis over 30 min. Neste dose (2 g) startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.

c Ved redusert nyrefunksjon beholdes vanligvis dose, men doseintervallet forlenges (anbefalt bunnkonsentrasjon 15-20 mg/L, tas umiddelbart før neste dose). Enkeltdose ikke over 2 g.

d et alternativ ved interaksjonsproblemer kan være moxifloxacin 400 mg x 1 + linezolid 600 mg x 2

e Meropenem eller ceftazidim er førstevalg ved Pseudomonas-meningitt; dose ceftazidim 2 g x 3. Tillegg av aminoglykosid (tobramycin) kan vurderes.

f Ofte assosiert med annet primærfokus. Suboptimal konsentrasjon kan være et problem for kloxacillin, og 3. generasjon kefalosporin kan, tross høyere MIC verdier, være bedre. Kombinasjonsbehandling med linezolid kan vurderes, selv for MSSA. Ved MRSA anbefales rifampicin + enten linezolid eller vankomycin.

 

2. Kortikosteroider: Kortikosteroider reduserer mortalitet ved pneumokokkmeningitt og neurologiske sekveler inkl hørselstap ved pneumokokk- og haemophilusmeningitt. Behandling med steroider kan avsluttes dersom listeriameningitt påvises.

  • dexametason 0,15 mg/kg (max 10 mg) IV ved mistanke om bakteriell meningitt. Helst samtidig med, eller så fort som mulig etter første dose med antibiotika. Ikke dokumentert effekt av oppstart >4 t antibiotika start.
  • Kontinuer behandling 0,15 mg/kg (max 10 mg/dose) x 4 IV i 4 dager ved påvist pneumokokk- og haemophilusmeningitt.

 

3. Generell organstøttende behandling og observasjon:

Pasientene må overvåkes tett. Alle med redusert eller endret bevissthet skal observeres på intensiv avdeling og indikasjon for intracerebral trykkmåler (ICP) og/eller ekstern ventrikkeldrenasje (EVD) drøftes med nevrokirurg.

Forebygging 

Se også veileder fra Folkehelseinstituttet

 

Miljøtiltak ved meningokokksykdom Bærerskapsanering er aktuelt for familiemedlemmer i samme husstand og kyssekontakter (inkludert nære venner) som har vært i nærkontakt med den syke fra 7 dager før innsykning og frem til 24 timer etter at antibiotika ble igangsatt. Smittevern/ bydelsoverlege har ansvar for gjennomføring: ciprofloxacin 500 mg PO x 1 dersom >20 kg, dersom < 20 kg 250 mg x1 PO. Kartlegging av husstandskontakter og kyssekontakter bør inngå i anamnesen og rapporteres miljøetat, se avsnitt «Varslingsplikt».

Pasienter med meningokokksykdom som kun har fått behandling med benzylpenicillin bør også saneres for bærerskap.

 

Vaksinasjon

Meningokokkvaksine inngår ikke i det generelle vaksinasjonsprogrammet i Norge, men brukes i spesielle situasjoner. Konjugatvaksine finnes mot serogruppe A, C, W135 og Y (Menveo®, Nimenrix®) og to proteinbaserte vaksiner fins mot serogruppe B (Bexsero®, Trumenba®). Beslutning om meningokokk-vaksinering av utsatte grupper (russekull, militærforlegninger etc.) ligger hos smittevernoverlege/bydelsoverleger.

 

Pneumokokkvaksine gis til alle som har gjennomgått invasiv pneumokokksykdom. Utskrivende lege må sørge for at dette formidles til fastlege, eller henvise vaksinasjonspoliklinikk ved utskrivelse. Immunsviktpasienter (hiv), miltekstirperte og andre risikopasienter bør revaksineres hvert 3-5. år.

Smitteverntiltak i sykehus 

Meningokokksykdom: dråpesmitte inntil 1 døgn etter start med effektivt antibiotikum.

Øvrige agens: kun basale smitteverntiltak

Meldingsplikt ved påvist tilfelle (meningokokk- GAS-, GBS- og pneumokokksykdom) 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).

Varslingsplikt ved mistenkt eller påvist tilfelle (meningokokksykdom): 

Telefonisk varsling til Smittevernoverlegen i Oslo (T. 21 80 21 80 eller til samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid T. 23 48 72 11). Varsling til kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Også varsling til Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (T. 21 07 63 48)

Allmennfarlig smittsom sykdom (meningokokksykdom) 

Meningokokksykdom er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc) og behandling (legemidler, evt. vaksinasjon). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og evt. sekundærtilfeller.