Bakteriell meningitt

Pneumokokker (Streptococcus pneumoniae)

Vanligste mikrobe ved bakteriell meningitt (antatt prevalens er 1,5/100 000/år) uansett alder. Høy mortalitet i øvre aldersgrupper (20-30 %). Samtidig infeksjon i øvre luftveier (sinusitt/mastoiditt) og pneumoni hos 50 %. Vurder derfor bildediagnostikk og ØNH tilsyn - drenering kan være indisert. Økt insidens ved immunsvekkelse og ved miltfunksjonsvikt (miltekstirpasjon, etyloverforbruk, sigdcelleanemi, SLE, inflammatorisk tarmsykdom).

Meningokokker (Neisseria meningitidis)

Nest vanligste årsak til bakteriell meningitt. Hyppigst hos barn og ungdom. Meningokokksykdom gir både ren meningitt ( >60%) med relativt god prognose ved rask og adekvat behandling (< 5% mortalitet), og sepsis (med eller uten meningitt) med høyere mortalitet (20-50%) (se Sepsis).

Andre

• Haemophilus influenzae: avtagende forekomst etter innføring av HiB- vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet i 1992.
• Enterobacteriaceae: spebarn, eldre, hospitaliserte, immunsupprimerte, etyloverforbruk.
• Pseudomonas aeruginosa: hospitaliserte og/eller immunsupprimerte, nøytropene pasienter.
• Staphylococcus aureus: etter penetrasjonskade, ved samtidig endokarditt eller etter nevrokirurgiske inngrep.
• Staphylococcus epidermidis: pasienter med shunt/andre fremmedlegemer i CNS og/eller ekstern drenasje.
• Streptokokker type B: nyfødte (smitte intrauterint eller via fødselsveier).
• Listeria: pasienter >50 år og immunsupprimerte - se Listeriose inklusive listeriameningitt.

Rask innsykning, oftest sirkulatorisk påvirket (se Sepsis (Gjenkjennelse av sepsis) med feber ( >90 %). Anamnese og undersøkelse mtp evt pågående/forutgående øvre og nedre luftveissymptomer. Kun ca. 50 % har triaden feber, hodepine og nakkestivhet, mens 95 % har minst 2 av:

hodepine, feber, nakkestivhet eller bevissthetsendring. Ofte manglende meningisme ved alvorlig sykdom dominert av sepsis. Infeksjoner nær meningene, som sinusitt, tonsillit og faryngit kan gi nakkestivhet uten meningitt.

Andre symptomer: Lysskyhet, hypotensjon og takycardi. Utslett/petekkier hyppigst ved meningokokker er et tegn på sepsis (uspesifikt makulopapillært erythem kan sees i initialfasen, før utvikling av petekkier). Petekkier er sjelden ved annen purulent meningitt, men kan forekommer hos pasienter med immunsvikt (hyposplenisme, komplementdefekt, DM2, etyloverforbruk etc.). Rask utvikling og ekkymoser >5 mm er et prognostisk alvorlig tegn.

Trykksymptomer: Kvalme og oppkast, bevissthetsendring. Ved rask bevissthetsendring, kramper og tilkommet fokal nevrologi er det indikasjon for CT før spinalpunksjon, se nedenfor.

Se også Spinalpunksjon

Blakket spinalvæske sees først ved høyt celletall i CSF (oftest >1000 x10⁶/L), lavere celletall utelukker ikke meningitt. Lav glukoseratio (< 0,4) vanlig. CSF-laktat tas ikke rutinemessig, men laktat >4 predikerer bakteriell meningitt og kan benyttes spesielt i de tilfeller der pasienten har andre årsaker til økt celletall (f.eks. nevrokirurgiske pas). Ved ønske om laktatanalyse tas et ekstra glass med 10 dråper som umiddelbart kjøles på is og straks bringes til MBK (hasteportør).

• Sendes med portør til medisinsk biokjemi.
• Husk pasient ID på alle glass! Rekvisisjon skal være påført kliniske opplysninger inkludert antall dager siden symptomdebut og evt. pågående antibiotikabruk.

• *Ved alvorlig klinikk: Ta direkte kontakt med vakthavende mikrobiolog (tlf. 18828 frem til kl 22.00) ved indikasjon for:
• FilmArray ME (multiplex-PCR, med analyse av 14 ulike relevante bakterier, virus og sopp i løpet av 70 - 90 minutter)
• Spesifikk bakterie-PCR (spesielt viktig dersom pasienten har fått antibiotika eller det er mistanke om uvanlig bakteriell etiologi.

CT før spinalpunksjon?

Sjelden indisert og skal aldri forsinke oppstart av antibiotika som sammen med deksametason gis umiddelbart ved mistanke om bakteriell meningitt (se Spinalpunksjon).

Indikasjon for CT før spinalpunksjon ved:

• Raskt innsettende bevissthetsendring (raskt fall i GCS)
• Tilkommet fokal neurologi
• Nyoppståtte generaliserte kramper.
• Vurderes ved immunsvikt (kan ha mindre symptomer på intracerebrale abscesser)

Absolutte og relative kontraindikasjoner mot spinalpunksjon: se Spinalpunksjon for utfyllende informasjon.

Annen utredning

• Blodkulturer før antibiotikaoppstart, dvs. 2 sett rett etter hverandre, fortrinnsvis 2 ulike stikk.
• Vanlige hematologiske og biokjemiske blodprøver, inkludert DIC-parametere,
• Arteriell blodgass.
• Aktuelt luftveismateriale: Hals/nasopharynxprøve (”dyp nese”), evt sekresjonsmateriale (perforert otitt etc.), sårprøver til dyrkning.
• Rtg thorax.
• Pneumokokkantigen i urin (se Hurtigtester og fargemetoder ( Hurtigtester))
• CT tinningbein og bihuler og tilsyn fra ØNH lege ved antatt utg pkt fra ører eller bihuler

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Rask empirisk behandling med antibiotika (tabell nedenfor) og steroider (se neste avsnitt) er avgjørende for prognose. Eventuell CT før spinalpunksjon skal ikke forsinke behandlingsstart.

^aNeste dose Ceftriakson startes 12 timer etter ladningsdose

^bKan utelates dersom Listeria-mistanken er lav (< 50 år og immunfrisk).

^cKryssallergi med penicillin er sjelden. Ladningsdose 1 g i.v. gis over 30 min. Neste dose (2 g) startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.

^dVed redusert nyrefunksjon beholdes vanligvis vankomycin dose, men doseintervallet forlenges (anbefalt bunnkonsentrasjon 15 - 20 mg/L). Se Konsentrasjonsbestemmelse av antimikrobielle midler. Ved kontraindikasjon mot vankomycin kan linezolid brukes (600 mg x 2 i.v.).

Spesielle pasientgrupper

• Immunsupprimerte eller langvarig innlagte pasienter: Meropenem ladningsdose 1 g, deretter 2 g x 3 gitt som infusjon over 3 timer, alternativt ceftazidim (2 g x 3) + ampicillin ± vankomycin (begge regimer dekker Pseudomonas).
• Reise/opphold siste 6 måneder i land med penicillinresistente eller cefalosporinresistente pneumokokker: Legg til vankomycin eller linezolid (600 mg x 2).
• Nevrokirurgiske pasienter (etter kirurgi/penetrerende skade): Vankomycin i tillegg til øvrige regimer.
• Shuntmeningitt: se Shunt-infeksjoner

^aNeste dose ceftriakson startes 12 timer etter ladningsdose.

^b Ved redusert nyrefunksjon beholdes vanligvis dose, men doseintervallet forlenges (anbefalt bunnkonsentrasjon 15 - 20 mg/L). For konsentrasjonsmåling se Konsentrasjonsbestemmelse av antimikrobielle midler. Enkeltdose ikke over 2 g

^cSjelden kryssallergi med penicillin, er også et alternativ ved meningokokkmeningitt ved penicillinallergi. Ladningsdose 1 g gis over 30 min. Neste dose (2 g) startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.

^dEt alternativ ved interaksjonsproblemer kan være moksifloksacin 400 mg x 1 + linezolid.

^e Meropenem eller ceftazidim er førstevalg ved Pseudomonas-meningitt; dose ceftazidim 2 g x 3-4 i.v..Tillegg av aminoglykosid (tobramycin) kan vurderes.

^f Ofte assosiert med annet primærfokus. Suboptimal konsentrasjon kan være et problem for kloksacillin, og 3. generasjon cefalosporin kan, tross høyere MIC verdier, være bedre. Kombinasjonsbehandling med linezolid bør vurderes, selv for MSSA. Ved MRSA anbefales rifampicin + enten linezolid eller vankomycin.

Kortikosteroider

Kortikosteroider reduserer mortalitet ved pneumokokkmeningitt og neurologiske sekveler inkl. hørselstap ved pneumokokk- og haemophilusmeningitt.

• Deksametason 0,15 mg/kg (max 10 mg) i.v. ved mistanke om bakteriell meningitt. Helst samtidig med, eller så fort som mulig etter første dose med antibiotika. Ikke dokumentert effekt av oppstart >4 timer antibiotika start.
• Kontinuer behandling 0,15 mg/kg (max 10 mg/dose) x 4 i.v. i 4 dager ved påvist pneumokokk- og haemophilusmeningitt.

Generell organstøttende behandling og observasjon

Pasientene må overvåkes tett. Alle med redusert eller endret bevissthet skal observeres på intensiv avdeling. Høyt intracerebralt trykk (ICP) er assosiert med økt mortalitet. Ved klinisk mistanke om økt ICP slik som GCS < 9, eller 9-12 med rask klinisk forverring, hernieringstegn (pupilledilatasjon, endret respirasjon, hypertoni i kombinasjon med bradykardi, strekkramper), epileptiske anfall, CT funn forenelig med økt ICP eller øket lumbalt åpningstrykk kontaktes nevrokirurg for å vurdere indikasjon for ICP-måling og ICP-styrt nevrointensivbehandling med mulighet for ekstern ventrikkeldrenasje (EVD). Pasienter ved sykehus uten nevrokirurgisk kompetanse bør vurderes overflyttet.

Meningokokksykdom: dråpesmitte inntil 1 døgn etter start med effektivt antibiotikum.

Øvrige agens: kun basale smitteverntiltak

Se også veileder fra Folkehelseinstituttet

Miljøtiltak ved meningokokksykdom

Bærerskapsanering er aktuelt for familiemedlemmer i samme husstand og kyssekontakter (inkludert nære venner) som har vært i nærkontakt med den syke fra 7 dager før innsykning og frem til 24 timer etter at antibiotika ble igangsatt. Smittevern/ bydelsoverlege har ansvar for gjennomføring: ciprofloksacin 500 mg p.o. x 1 dersom >20 kg, dersom < 20 kg 250 mg x 1 p.o.. Kartlegging av husstandskontakter og kyssekontakter bør inngå i anamnesen og rapporteres miljøetat, se avsnitt «Varslingsplikt».

Pasienter med meningokokksykdom som kun har fått behandling med benzylpenicillin bør også saneres for bærerskap.

Vaksinasjon

Meningokokkvaksine inngår ikke i det generelle vaksinasjonsprogrammet i Norge, men brukes i spesielle situasjoner. Konjugatvaksine finnes mot serogruppe A, C, W135 og Y (Menveo®, Nimenrix®) og to proteinbaserte vaksiner fins mot serogruppe B (Bexsero®, Trumenba®). Beslutning om meningokokk-vaksinering av utsatte grupper (russekull, militærforlegninger etc.) ligger hos smittevernoverlege/bydelsoverleger.

Pneumokokkvaksine gis til alle som har gjennomgått invasiv pneumokokksykdom. Utskrivende lege må sørge for at dette formidles til fastlege, eller henvise vaksinasjonspoliklinikk ved utskrivelse. Immunsviktpasienter (hiv), miltekstirperte og andre risikopasienter bør revaksineres hvert 3. - 5. år.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.

Telefonisk varsling til Smittevernoverlegen i Oslo (T. 21 80 21 80 eller til samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid T. 23 48 72 11). Varsling til kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Også varsling til Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (T. 21 07 63 48)

Meningokokksykdom er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler etc.). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og ev. sekundærtilfeller.