Kryptokokkose

Ses hos pasienter med sterkt nedsatt cellulært immunsvar (spesielt langtkommet hiv-infeksjon, men også ved langvarig glukokortikoidbehandling, organtransplantasjon, malignitet, leversykdom og sarkoidose). En sjelden gang hos (tilsynelatende) immunfriske. Cryptococcus neoformans og C. gattii er de vanligste sykdomsfremkallende artene. C. neoformans gir bare sykdom hos disponerte, mens C. gattii som utgjør < 5% av infeksjonene som kan gi sykdom hos immunfriske. C. neoformans finnes over hele verden, også i tempererte strøk, men er ikke vanlig i Norge. C. gattii er mer utbredt i tropiske/subtropiske strøk. Soppen finnes i jordsmonn med fugleekskrementer og råtnende vegetasjon og inhaleres og etablerer seg primært i lungene.

Kryptokokkose opptrer oftest som meningoencefalitt uten forutgående pneumoni. Hodepine og feber er viktigste symptomer. Den kan også opptre som hudinfeksjon alene vent. assosiert med disseminert sykdom eller pneumonier. Endelig forekommer også disseminert sykdom.

Meningitt

Forhøyet spinalvæsketrykk: Ved forhøyet trykk ( >20 cm vann), må trykket reduseres ved tapping av spinalvæske (max. 30 ml/dag). Trykket bør reduseres med 50% eller til < 20 cm vann. Ved trykk >25 cm er det nødvendig med daglige målinger, og trykket måles etter at 10 ml er tappet. Trykket må ikke senkes for raskt!

Under behandling for kryptokokkose forekommer immunreaktiverings syndrom (IRS) hos 15-30% av pasientene med hiv. Oftest kommer symptomene (økende meningisme, feber og evt. symptomer fra hud, lymfeknuter og lunger) samt økende CRP 4 uker etter oppstart av ART behandling. ART behandling bør derfor utsettes minst 2 uker etter oppstart av behandling hos behandlingsnaive hiv- pasienter.

Påvisning av kryptokokker i kultur er gullstandard (blodkultur positiv hos 55 %, vekst i spinalvæske hos 95 %).

Serum

• Påvisning av kryptokokkantigen. NB! Falsk negative resultater forekommer tidlig i forløpet, og testen bør evt. gjentas ved vedvarende mistanke eller uavklart diagnose. Ved undersøkelse av serum kan man påvise antigen hos ca. 50% av pasientene, men sensitiviteten er trolig høyere hos AIDS pasienter. Antigen-titeret angis å være proporsjonalt med infeksjonens utbredelse. Stigende titer tyder på progredierende infeksjon, mens et fallende titer tyder på behandlingsrespons.

• Immunfriske med lavt titer (< 4) og uten CNS-symptomer, behøver ikke spinalpunkteres.

Spinalvæske

• Ofte få celler i spinalvæsken. Tilstreb 3 ml (30 dråper) til dyrkning, i tillegg til spinalvæske til Kryptokokk antigen, mikroskopi og dyrkning.
• Kryptokokkantigen, kan påvises i spinalvæske hos >99% av pasienter med kryptokokkose verifisert ved dyrkning. For å kunne angi antigenmengden, blir prøven fortynnet ½, ¼ osv.. Titerverdi ≥4 tyder på kryptokokk infeksjon, mens titer < 4 kan representere en falsk positiv reaksjon. Ved aktuell sykdom påvises vanligvis høye titer.
• Påvisning av kryptokokker ved direkte mikroskopi (tusjfarging).
• Dyrkning.
• Kryptokokk DNA påvises også ved Meningitt og encefalitt hurtigtest (FilmArray ME) , men analysen har dårligere sensitivitet enn antigentest, og negativ PCR utelukker IKKE kryptokokkmeningitt.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Behandling av kryptokokkmeningitt er annerledes enn andre former for kryptokokksykdom, og behandlingen varierer med immunstatus der pasienter med langtkommet hivinfeksjon og organtransplanterte krever spesiell behandling.

Ved hiv-indusert immunsvikt:

1. Induksjonsfasen (initialfasen) = minst 2 uker eller inntil spinalvæsken blir steril:

Liposomalt amfotericin B 4 mg/kg x 1 i.v. + 5-flucytosin (Ancotil®, ikke reg.medikment, men er tilgjengelig i basislager på Infeksjon, OUS, Ullevål) 25 mg/kg x 4 p.o.. Ved bruk av flucytosin anbefales konsentrasjons-måling av medikamentet under behandling, grunnet bivirkninger og variabel metabolisme av medikamentet

Alternativt: Liposomalt amfotericin B 4 mg/kg/d i.v. + flukonazol 800 x 1 i.v./p.o.. Hvis ikke amfotericin kan benyttes, kan kombinasjonen av flukonazol og flucytosin forsøkes.

2. Konsolideringsfasen

Flukonazol 400 mg x 1 p.o. i 8-10 uker. ART startes tidligst etter 2 uker, men i litteraturen ses færre tilfeller av (fatal) IRIS om man starter senere, varierende mellom 4-10 uker etter induksjonsfasen.

3. Vedlikeholdsfasen

Flukonazol 200 mg x 1 p.o. i minst 1 år. Før seponering av soppbehandlingen må pasienten være fullt virussupprimert (HIV RNA < 50 kopier/ml), CD4-tallet være >100 i minst 3 måneder.

Alternativt: Itrakonazol 200-400 mg/d p.o.. Vorikonazol, posakonazol og isavukonazol kan også forsøkes, men komparative data vs. flukonazol foreligger ikke, og interaksjoner med ART kan medføre problemer.

Pneumoni uten tegn til disseminert infeksjon kan behandles med flukonazol 400 mg x 1 i.v./p.o..

Ved non-hiv-indusert immunsvikt

Behandling av kryptokokkmeningitt og disseminert infeksjon hos immunsupprimerte pasienter etter organtransplantasjon følger noenlunde samme prinsipp som over. Ved andre former for immunsvikt er ofte ikke immunsvikten like uttalt, og behandlingsregimene noe enklere

Kryptokokkpneumoni kan behandles med flukonazol 400 mg x 1 i 6-12 mndr, evt. annet azole-preparat.

Hos antatt immunfriske

Infeksjon utenom CNS kan ofte behandles med flukonazol alene (eller annet azol-preparat). Mer detaljerte tabeller over behandlingsalternativene ved de ulike risikogruppene finnes på Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus.

Kombinasjonen hiv + kryptokokkose er meldingspliktig som AIDS. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.