Kryptokokkose

Kryptokokker er en gruppe gjærsopp som tilhører slekten cryptococcus. Soppen finnes naturlig i jordsmonn med fugleekskrementer og råtnende vegetasjon. Den kan inhaleres og gi sykdom primært i lungene og/eller disseminere til CNS og gi meningoencefalitt.

Ses hos pasienter med nedsatt cellulært immunforsvar (langtkommet hiv-infeksjon, men også ved tilstander med langvarig glukokortikoidbehandling, organtransplantasjon, malignitet, leversykdom og sarkoidose). Det ses en sjelden gang hos immunfriske. Cryptococcus neoformans og C. gattii species complex er de vanligste sykdomsfremkallende artene. C. neoformans gir bare sykdom hos disponerte, mens C. gattii species complex som utgjør < 5% av infeksjonene, kan gi sykdom hos immunfriske. C. neoformans finnes over hele verden, også i tempererte strøk, men er uvanlig i Norge. C. gattii species complex infeksjoner rapporteres fra USA, Canada, Australia, Brasil, Colombia og Afrika sør for Sahara.

Kryptokokkose forårsaket av C. neoformans opptrer oftest som meningoencefalitt uten forutgående pneumoni. Klinisk presentasjon varierer med underliggende vertsstatus og species. Hodepine, slapphet og feber er viktigste symptomer, men fokalnevrologiske symptomer forekommer. Bare i et fåtall av tilfellene er det nakkestivhet. C. gattii species complex er oftere assosiert med pneumoni, større kryptokokkomer og hydrocephalus enn C. neoformans. Symptombildet kan variere fra lavgradig pneumoni til full respirasjonssvikt. Disseminert sykdom er mer sjelden, men kan forekomme i lever, lymfeknuter, peritoneum, hud, urinveier, øyne og skjelett.

Immunreaktiveringssyndrom

Under behandling for kryptokokkose forekommer immunreaktiveringssyndrom (IRIS) hos 15-30% av pasientene med hiv. Oftest kommer symptomene (økende meningisme, feber og evt. symptomer fra hud, lymfeknuter og lunger) samt økende CRP ca. 4 uker etter oppstart av ART-behandling. Slik behandling bør derfor utsettes 4-6 uker uker etter oppstart av behandling hos behandlingsnaive hiv- pasienter.

Påvisning av kryptokokker i kultur er gullstandard (blodkultur positiv hos 40-55 %, vekst i spinalvæske hos 95 %).

Serum

Påvisning av kryptokokkantigen. Falske negative resultater er ikke uvanlig tidlig i forløpet, og testen bør gjentas ved vedvarende mistanke eller uavklart diagnose. Ved undersøkelse av serum kan man påvise antigen hos ca. 50% av pasientene, men sensitiviteten er høyere hos AIDS-pasienter. Antigen-titeret angis å være proporsjonalt med infeksjonens utbredelse. Stigende titer tyder på progredierende infeksjon, mens et fallende titer tyder på behandlingsrespons.

Spinalvæske

• Mål åpningstrykk ved spinalpunksjon
• Ved forhøyet trykk (>20 cm vann), må trykket reduseres ved tapping av spinalvæske (max. 30 ml/dag). Trykket bør reduseres med 50% eller til < 20 cm vann. Ved trykk >25 cm er det nødvendig med daglige målinger, og trykket måles etter at 10 ml er tappet. Trykket må ikke senkes for raskt!

• Ofte få celler i spinalvæsken. Tilstreb 3-5 ml (30+20 dråper) til dyrkning og prøve til referanselaboratorium for kryptokokk antigen, mikroskopi og dyrkning.
• Kryptokokkantigen kan påvises i spinalvæske hos >99% av pasienter med kryptokokkose verifisert ved dyrkning. Ved aktuell sykdom påvises vanligvis høye titer.
• Påvisning av kryptokokker ved direkte mikroskopi (tusjfarging).
• Dyrkning.
• Kryptokokk DNA påvises også ved Meningitt og encefalitt hurtigtest (FilmArray ME), men analysen har dårligere sensitivitet enn antigentesten, og negativ PCR utelukker IKKE kryptokokkmeningitt.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Behandlingsvalg av kryptokokkmeningitt er det samme for alle pasienter uavhengig av deres immunstatus. Meningoencephalitt og alvorlig pneumoni behandles annerledes (se under) enn mildere former for kryptokokksykdom. De siste kan behandles med flukonazol i monoterapi.

Meningitt og CNS-kryptokokkomer

Isolert, mild pneumoni

Kan behandles med flukonazol alene, 400-800 mg x 1 iv/po i opptil 6-12 måneder. Alvorlig pneumoni skal derimot behandles som meningitt.

Direkte hudinokulasjon

Flukonazol 400 mg x 1 i 3-6 måneder

Hiv + kryptokokkose = AIDS

Kombinasjonen hiv + kryptokokkose er meldingspliktig som AIDS. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via klinikermelding.fhi.no

1. Chang C, Harrison TS, Bicanic TA et al.Guideline for the diagnosis and management of cryptococcusis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with ASM. Lancet 2024;24:498-512.
2. EACS Guidelines version 12.1, November 2024.
3. Poplin V, Smith C, Caceres DH, Herkert PF et al. Geographical distribution of the Cryptococcus gattii species complex: a systematic review. Lancet Microbe. 2024 Dec;5(12):100921.
4. Brouwer AE, Rajanuwong A, Chierakul W, Griffin GE, Larsen RA, White NJ, Harrison TS. Combination antifungal therapies for HIV-associated cryptococcal meningitis: a randomised trial. Lancet. 2004 May 29;363(9423):1764-7.