felles_083.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi

Non Hodgkin lymfom

Hyper-CVAD består av 2 blokk-kurer som gis alternerende, enten totalt 8 kurer etterfulgt av vedlikeholdsbehandling eller allogen stamcelletransplantasjon så raskt MRD-negativ respons oppnås. Ny kur når kriteriene for neste kur nås, eller etter individuell vurdering.

*) Metylprednisolon forordnes i MetaVision

• Ph+ ALL: tillegg av imatinib 400 mg daglig fra diagnosetidspunkt.
• CD20+ sykdom: rituksimab 375 mg/m² iv dag 1 og 8 ved de 2 første blokk 1-kurene og dag 1 og 8 de to første blokk 2-kurene, totalt 8 doser. (Førstegangsinfusjon av rituksimab bør ikke gis samme dag som cytostatika, og kuren bør da heller forskyves).
• CNS-leukemi: it MTX og it cytarabin erstattes med it trippel (mtx/cytarabin/prednisolonsuccinat)

Tidfestes til kl 14. Første dose Metotreksat gis kl 18.

Nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L, trombocytter ≥ 60 x 10⁹/L, ALAT < 200 U/L, albumin ≥ 30 g/L, bilirubin < 50 µmol/L, kreatinin < 120 µmol/L.

Husk måling av serum metotreksat (S-MTX) fra +23 timer etter oppstart MTX, se under

Middels til høy emetogenisitet. Obs kvalme etter cytarabin intratekalt.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Deksametason øyedråper 1-2 dråper i hvert øye x 3 dag 2-5
  
• Profylakse mot sopp med flukonazol po 200 mg x 1 daglig.
  
• Profylakse mot Herpes Simplex og Herpes zoster: valaciklovir po 250 mg x 2
  
• Pneumocystisprofylakse med trim/sulfa (nulles dagen før HD-MTX, startes igjen når S-MTX < 0,2 µmol/L.)
  
• G-CSF sc 5 µg/kg fra dag 5 til nøytrofile > 2,5 x 10⁹/L
  

• Prehydrering: NaCl 9 mg/ml, 1000 ml gis samtidig som Natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/L, 350 ml. Startes 4 timer før kurstart (kl. 14), ev. før ved tidligere forsinket utskillelse av MTX.
• Parallell hydrering/posthydrering ved HD-MTX: 4000 ml/døgn, kontinuerlig infusjon på 167 ml/t:
  
  • Annenhver Glukose 50 mg/ml og NaCl 9 mg/ml, tilsatt 10 mg furosemid, 60 mmol NaHCO₃ og 40 mmol KCl pr. liter. Ved tilsetninger skal tilsvarende volum trekkes ut av posen, slik at grunnvolumet ikke endres
  • Hydreringsposene (4x1000ml) kan blandes på post og seriekobles i Y-sett for ett døgn om gangen.
  • Hydreringen fortsettes til S-MTX er ≤ 0,2 µmol/L.
  • Hydreringsvæsken bør lysbeskyttes.
• Vekt x 2 daglig. Ved vektøkning > 2 kg, gi ev. 20-40 mg furosemid iv ekstra. Vurder behovet å måle væskebalanse.
• Urin-pH skal være ≥ 7,0 før start av MTX-infusjonen og frem til S-MTX ≤ 0,2 µmol/L. Sjekk pH ved hver vannlating. Hvis pH < 7,0: Gi NaHCO₃ iv 500 mmol/L, 100 mmol (200 ml) på 30 minutter. Gjentas om nødvendig under kuren. MTX-dryppet skal i så fall ikke stoppes, bikarbonat gis på et annet løp.

Serumkonsentrasjon MTX og kreatinin

• S-MTX måles (perifert) fra 23 timer etter start av MTX-infusjonen, og kalsiumfolinat startes 42 timer etter infusjonsstart. Doseres iht. eHåndbok dok id: 56808: Kalsiumfolinatskjema til høydose metotreksat (HD MTX)Det skal alltid gis minst 2 doser kalsiumfolinat.
• S-kreatinin skal tas 23, 36 og 42 timer etter start av MTX, ev. videre ved behov
• Behov for intensivert/forlenget hydrering:
  • Hvis S-kreatinin stiger med 50 %: Øk hydreringen med 50 %
  • Hvis S-MTX på time 36 er ≥ 3,0: Øk hydreringen med 50 % (hvis det ikke er gjort før)
  • Ved forsinket MTX-utskillelse: Vurder intensivert/forlenget væskebehandling
• Svært forhøyet eller svært forsinket S-MTX: Indikatorer for alvorlig eller livstruende toksisitet ved HD-metotreksat er
  
  • 23-timers S-MTX over (150-)250
  • 36-timers S-MTX over 30
  • 42-timers S-MTX over 10
  • samt stigning i s-kreatinin på over 50% fra baseline.
• Ved S-MTX over disse nivåene kombinert med nyresvikt som angitt skal man vurdere om det skal gis glukarpidase (Voraxase), helst innen 48 t (maks 60 t) fra oppstart HD MTX. Bruk av glukarpidase skal alltid diskuteres med bakvakt. Når Voraxase er gitt, må lab som skal analysere S-MTX få beskjed. Ta telefonisk kontakt med farmakologi lab (internnummer 71014) som er bemannet på dagtid 7 dager i uka, og skriv også på rekvisisjonen at Voraxase er gitt.
• OBS ved store doser kalsiumfolinat: Pga. store mengder kalsium skal doser over 0,5 g/m² administreres over minst 1 time, eller maks 50 mg/m² per minutt.
• Etter intratekal injeksjon: Pasienten må ligge med hodet lavt i minst 1 time for å bedre fordelingen av medikamentet, deretter flatt i 1 time. Ta prøve til telling av celler og protein (bestilles i DIPS som SP-celler)

Benmargskontroll til responsevaluering etter behandlingsprotokoll.

Metotreksatdosen reduseres med 25 % ved kreatinin 130-170 µmol/L, med 50 % hvis kreatinin > 170 µmol/L.
Cytarabindosen reduseres til 1 g/m² ved alder > 60 år, kreatinin > 170 µmol/L eller forsinket MTX-utskillelse i tidligere kur.

Metotreksat er ikke vevsirriterende. Cytarabin er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk. Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Metotreksat: vesentlig renal utskillelse.
Cytarabin metaboliseres raskt, dels i lever, dels renalt. Utskilles som deaminert produkt i urin, kun en liten andel (5,8 %) utskilles uomdannet.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

• Cytarabin: Benmargshemming. Feber, konjunktival irritasjon og irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet forekommer relativt hyppig ved så høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon. Ved tegn på cerebellar toksisitet må infusjonen avbrytes umiddelbart.
• Metotreksat: Moderat emetogent. Moderat benmargshemming. Utslett, mukositt. Nefrotoksisitet

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

• Pasientinformasjon - medikamentell behandling - lymfom

Cytarabin

Metotreksat