Gastroenteritt og infeksiøs diaré

• Diare defineres som > 3 løse eller vandige tømninger/dag (WHO def.)
• Akutt diare (0-13 dager), persisterende diare (14-29 dager), kronisk diare (>30 dager)
• Inkubasjonstid 1- 7 dager.
• Noen hint om mulige agens, men mange unntak:
  • < 6 timer etter mat og oppkast: obs. matforgiftning/ preformert toksin
  • Slim/blod i feces + feber: invasiv infeksjon, obs Shigella / EHEC (særlig barn)
  • Vandig diaré og oppkast vanligst ved virale infeksjoner
  • Langvarig / intermitterende diaré, tenk parasitter f.eks Giardia eller Cryptosporidium.

• Ta fecesprøve og blodkultur ved gastroenteritt som krever sykehusinnleggelse

• Fecesprøve: Angi i rekvisisjonen reiseanamnese, varighet i dager/uker («langvarig» er ikke tilstrekkelig presist), symptomer, evt mistanke om hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) eller spesifikt agens, og viktig underliggende sykdom.
• Feces prøveglass: Bruk prøveglass med transportmedium tilpasset det lokale laboratoriets prosedyrer. Dyrkning kan ofte gjøres fra samme medium, og for noen laboratorier virus-undersøkelser også. Dersom det tas prøve med pensel, må være synlig fæces på pinnen.
•  Multiplex PCR fra feces  utføres  av  mange  laboratorier
  • Inkluderer oftest Yersinia enterocolitica, Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp/EIEC, EHEC, Cryptosporidium spp, Giardia lamblia og Entamoeba histolytica. Noen laborotarier har panel med fenda lere agens.
  • Ved positiv PCR for bakteriene vil det typisk gjøres dyrkning for karakterisering og eventuelt resistensbestemmelse.
• Dyrkning for bakterier som ikke inngår i multipleks PCR, som Vibrio spp, Plesiomonas spp, og Aeromonas spp. Forutsetter kliniske opplysninger som tilsier særskilt indikasjon. Særlig aktuelt ved relevant reise kombinert med negativ primærutredning.
• Vurder prøve til:
  • Norovirus: Ved symptomvarighet inntil 3 dager, lenger ved sterk immunsuppresjon.
  • Rota-, adeno- og astrovirus: Ved immunsuppresjon, og hos små barn.
  • Parasitter utover de som inngår i multipleks PCR:
    • 2–3 prøveskjer tilsendt i sterilt glass uten tilsetning
    • Ved relevant utenlandsreise og diare av minst 2 ukers varighet
    • Vedvarende diare med negativ primærutredning
  • Clostridoides difficile toksinpåvisning
    • Ved antibiotikabruk siste 3 måneder 
    • Ved sykehusinnleggelse siste 30 dager
    • Ved vedvarende diare med negativ primærutredning
• Tarmbiopsi, duodenalaspirat eller abscessinnhold: send prøven i steril beholder. Ved små biopsier/lite volum tilsettes noen dråper saltvann for å unngå uttørking.
• Serologiske undersøkelser med antistoff er ikke indisert ved utredning av akutt diare, men utføres dersom mistanke om komplikasjoner etter spesifikke tarmpatogene (eks. reaktive artritter, myokarditter, glomerulonefritter etc).  

• Smitter via dråpe-, fekal-oral, forurenset drikkevann, kontaminert mat.
• Norovirus og rotavirus er hyppigste årsaker til virale gastroenteritter i Norge, men adenovirus, sapovirus og astrovirus er også årsak til diare.
• Toksinmediert matforgiftning. Flere bakterier (for eks. C. perfringens, B. cereus og S. aureus) kan danne preformerte toxiner. Ofte kort inkubasjonstid: 1-12 timer etter matinntak.  
• Ofte vanntynn diaré uten blod, slim eller tenesmer og uten påvirket allmenntilstand eller feber. Kvalme/oppkast forekommer.
• Ofte kort symptomvarighet: 6-24 timer
• Kun symptomatisk behandling, viktig med rehydrering.

Anbefalinger antibiotika er i all hovedsak i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet. Der anbefalinger er utover Nasjonal faglig retningslinje er dette bemerket i tekst. 

• Vanligvis kun symptomatisk behandling og tilbakeholdenhet med antibiotika
• Antibiotika vurderes hos immunsvekkede, eldre og multimorbide pasienter.
• Klinisk vurdering vektlegger særlig blodig diaré, feber, varighet og antall tømninger, høye inflammasjonsmarkører og dehydrering.
• Ved mistanke om enterohemoragisk E. coli  (EHEC) gis ikke antibiotika.
• Ved alvorlig gastroenteritt : Ciprofloksacin 400 mg x 2 iv eller 500 mg x 2 po.

Alternativ ved mistanke om resistens (f.eks. opphold i Sørøst-Asia): ceftriakson 2 g x 1 iv eller azitromycin 500 mg x 1 po/iv  

• Ved sepsis ved gastroenteritt: ceftriaxon 2 g x 1 iv + metronidazol 1,5 g x 1 iv ladningsdose etterfulgt av metronidazol 1 g x 1 iv. Ved resistensrisiko gis meropenem 1 g x 3 iv.

Generelt

Vanligst i Norge: S. enteritidis og S. typhimurium (S. typhi og S. paratyphi omhandles i Tyfoidfeber og paratyfoidfeber. Smitte via kontaminerte næringsmidler (kjøtt, egg, melk, grønnsaker), mest via importerte matvarer.

Symptomer

Akutt diaré med lette kliniske symptomer. Sepsis og fokal organaffeksjon kan forekomme. Mulig komplikasjon: reaktiv artritt.

Behandling

Ofte selvbegrensende. Ikke nødvendig med antibiotika. Antibiotika øker risiko for forlenget salmonellautskillelse i fæces.

Antibiotika gis ved sepsis og ved risiko for invasiv infeksjon (immunsupprimerte, pasienter med vaskulære graft/ ortopediske proteser, og hos eldre med komorbiditet).

Anbefalingene er mer differensierte enn det som er anført i nasjonale retninglinjer ved salmonella. 

• Immunfriske med alvorlig diaré og ingen utenlandsreise: ciprofloksacin 500 mg x 2 po eller 400 mg x 2 iv i 5 dager.
• Immunfriske med alvorlig diaré og nylig utenlandsreise: Azitromycin 500 mg x 1 po/iv i 3 dager eller ceftriakson 2 g x 1 iv.
• Ved sepsis/ alvorlig forløp (inkl. bakteriemi) og hos immunsvekkede: ciprofloksacin 400 mg x 2 iv eller ceftriakson 2 g x 1 iv i 7- 14 dager. Ved resistens risiko gis meropenem 1 g x 3 iv (f. eks. reise til Asia).
• Overgang til tabletter når klinisk tilstand tillater. Antibiotika justeres iht resistenssvar (doser angis som normal dosering): Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl x 2, azitromycin 500 mg x 1, amoxicillin 500 mg x 3.
• Ved uttalt immunsvikt vurderes forlenget behandling, obs evnt ekstra-intestinale foci.

• Kronisk utskiller/bærerskap:
  • Ikke uvanlig med utskillelse i flere måneder etter infeksjon.
  • Ulike definisjoner på bærerskap. Midlertidig utskillelse (3-12 mnd), kronisk bærerskap >12 mnd.
  • Obs gallegang/galleblæresykdom som kan opprettholde fokus for infeksjon. Utfør ultralyd lever/galle. Vurder sanering av fokus!
  • Skal vanligvis ikke behandles med antibiotika.
  • Utvalgte grupper (jobb med næringsmidler/helsearbeidere med pasientkontakt) kan forsøke antibiotika (svak dokumentasjon). Behandles etter resistens.
    • ciprofloksacin 500 mg x 2 po i 4 - (6) uker dersom vedvarende utskillelse.
    • Alternativ dersom resistens for ciprofloksacin: amoxicillin (høydose) eller trimetoprim-sulfametoksazol.  

Kontroll og oppfølging

• Se avsnitt «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier»

Generelt

Basillær dysenteri. Ofte mer alvorlig form for enteritt. Oftest import, men innlandssmitte forekommer. Sjelden bærerskap.

Symptomer

Opptil 10-30 løse avføringer daglig med blod, puss og slim. Feber vanlig. Kraftige tenesmer.

Behandling

• Anbefalingene er mer differensierte enn det som er anført i nasjonale retninglinjer.
• Vanligvis gis antibiotika, men kan avventes ved milde symptomer. Til immunsupprimerte og eldre med komorbiditet gis alltid antibiotika.
• Empirisk: ciprofloksacin 500 mg x 2 po (eller 400 mg x 2 iv) i 3 døgn.
• Ved risiko for resistens: Ceftriakson 2 gram x 1 iv i 5 døgn (f. eks. reise til Asia).
• Dersom følsomhet bekreftes, kan følgende benyttes: azitromycin 500 mg x 1 po (3 døgn), amoxicillin 500 mg x 3 po (5 døgn), Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl x 2 (5 døgn).

Kontroll og oppfølging

Se nederste avsnitt «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier». Utgifter dekkes av blåresept §4.2 (allmennfarlig smittsom sykdom)

Generelt

Oftest Campylobacter jejuni og Campylobacter coli. Ofte innlandssmitte. Risikofaktorer: Kontaminert drikkevann og matvarer (fjørfe, svinekjøtt, upasteurisert melk).

Symptomer

• Diaré, kan være blodtilblandet, vanlig med feber og sterke magesmerter.
• Mulige komplikasjoner: reaktiv artritt og Guillian-Barrés syndrom (sjelden).

Behandling

• Sjelden indisert med antibiotika hos friske.
• Anbefalingene er mer differensierte enn det som er anført i nasjonale retninglinjer.
• Ved immunsvekkelse og risiko for invasiv sykdom; erytromycin 500 mg x 2 po/iv i 5 dager eller azitromycin 500 mg x 1 po/iv i 3 dager.
• Ved alvorlig sykdom/komplikasjoner (inkludert bakteriemi) forlenges behandling 7-14 døgn.

Kontroll og oppfølging

• Bærertilstand sjelden, forekommer ved immunsvikt. Se nederste avsnitt «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier»

Generelt

Oftest Yersinia enterocolitica. Mest innlandssmitte. Risikofaktorer: Kontaminert drikkevann og matvarer (f. eks. svinekjøtt).

Symptomer

• Ofte gradvis debut. Feber, diaré magesmerter, kvalme/oppkast. Faryngitt kan forekomme. Av og til septisk forløp med positive blodkulturer, sjelden ekstra-intestinale manifestasjoner (f.eks. abscess, endokarditt, osteomyelitt).
• Kan gi immunologiske reaksjoner som artritt, erythema nodosum og intestinal lymfadenopati (magesmerter som ved appendicitt).

Behandling

• Som regel ikke antibiotika, selvbegrensende.
• Anbefalingene er mer differensierte enn det som er anført i nasjonale retninglinjer.
• Ved risikofaktorer for alvorlig sykdom (f. eks immunsupprimerte, alvorlig kreftsykdom, diabetes): doksycyklin 100 mg x 2 po eller ciprofloxacin 500 mg x 2 po i 5 dager
• Alvorlig/septisk forløp: ceftriakson 2 g x 1 iv eller ciprofloxacin 400 mg x 2 iv/po (svak dokumentasjon).  
• Overgang tabletter i hht. resistens når klinisk tilstand tillater. Behandling forlenges til 3 uker ved komplikasjoner/ ekstraintestinale fokus.

 Kontroll og oppfølging

• Se nederste avsnitt i kapittel «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier».

Generelt

• Aeromonas sp. i saltvann/ferskvann og jord. Smitte ved kontaminert vann og matvarer (sjømat/østers).
• Få utbrudd i Norge. Importsykdom, især Sørøst-Asia. Plesiomonas shigelloides eneste humanpatogene.

Symptomer

• Aeromonas sp.: 6-48 timer inkubasjon, oftest milde plager: magesmerter, diaré, feber, oppkast. Alvorlig forløp kan likne dysenteri med blodig avføring.
• Aeromonas kan gi sårinfeksjon, UVI, otitt, nekrotiserende fasciitt og sepsis (sjeldent). Kan gi alvorlig sykdom hos immunsupprimerte.
• Plesiomonas shigelloides: 1-2 døgn inkubasjon. Diaré. I sjeldne tilfeller sepsis og meningitt, især hos immunsupprimerte.

Diagnostikk

• Påvises ved dyrking, vanligvis fra avføring, mulig sårsekret og blod. Vanligvis ikke med i PCR panel.

Behandling

• Som oftest ingen spesifikk behandling ved gastroenteritt (vurderes ved sårinfeksjon).
• Ved alvorlig sykdom/sepsis: ciprofloxacin 400 mg x 2 iv. Alternativt ceftriaxone 2 g x 1 iv.

Generelt

• Forårsakes av familien Vibrioneacea (Gram neg stav); non-kolera Vibrio sp (V. parahaemolyticus vanligst, V. vulnificus) og Vibrio cholera (kolera).
• I Norge er det i all hovedsak non-kolera Vibrio sp. Finnes i temperert sjø-og brakkvann.
• Smitte ved inntak av kontaminerte matvarer (ikke tilstrekkelig varmebehandlet fisk/skalldyr, især østers, også importerte produkter).
• Smitteoverføring mulig ved bading i forurenset vann. 
• Vibrio cholera finnes i tempererte og tropiske strøk. Sjelden importsykdom. Stor bakteriemengde nødvendig for å gi sykdom. Tilreisende til endemiske områder har liten risiko for smitte.

Symptomer

• Mistanke basert på klinikk, inntak av sjømat især østers. Inkubasjonstid 7 timer-3 dager. For Vibrio cholera; opphold i endemisk område, inkubasjonstid 2-3 dager.
• Asymptomatisk og milde tilfeller vanligst.
• Diare, magesmerter, evt oppkast og feber. Fare for fulminant sepsis hos risikogrupper (eldre, kronisk leversvikt, høyt alkoholinntak, hemokromatose og immunsupprimerte).
• Ved kolera typisk med voluminøse avføringer med ”risvannkarakter”. Dehydrering, hypovolemisk sjokk. Høy mortalitet ved ubehandlet alvorlig kolera (50 %).

Behandling

• Viktigst: Væskebehandling/elektrolyttbalanse.
• Non-kolera (fulminant sepsis): Doksycyklin 100 mg x 2 po/iv + ceftriaxon 2 g x1 iv. Alternativ: ciprofloksacin 400 mg x 2 iv eller 750 mg x 2 po + ceftriaxon 2 g x1 iv. 
• Alvorlig sykdom hos risikogrupper, men ikke sepsis: Ciprofloksacin 500 mg x 2 po eller Ceftriaxon 1 g x1 iv, evt doksycyklin 100 mg x 2 po. Behandlingstid 3-5 dager.
• Kolera: Doksycyklin 300 mg x 1 (engangsdose), evt. Azitromycin 1 g x 1. Utgifter dekkes av blåresept §4.2 (allmennfarlig smittsom sykdom)

Hyppigst forekommende: ETEC, EPEC, EHEC, EIEC. Se FHI smittevernhåndbok E.coli for detaljer.

• ETEC (enterotoxigen E. coli)
• hyppigste årsak til turistdiaré, men innlandssmitte forekommer.
• Mildt forløp, kan gi uttalt vandig diaré, koleralignende bilde.
• Behandling: Vanligvis ikke antibiotika, evt. ciprofloksacin 500 mg x 2 po i 3 dager ved alvorlig forløp, hos immunsvekkede og hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom eller alvorlig komorbiditet.

• EPEC (enteropatogen E. coli)
• Inndeles i typisk EPEC (tEPEC) og atypisk EPEC (aEPEC). 
• tEPEC er sjeldent i høyinntektsland., men hyppig hos barn i lavinntektsland.
• aEPEC er svært vanlig hos symptomfrie, også i Norge. Funn av aEPEC vil i de aller fleste tilfeller ikke ha betydning.
• Behandling: Symptomatisk, ikke antibiotika

• EHEC (enterohemoragisk E. coli)
  • Kalles shigatoxin prod. E. coli (STEC). 20 % av EHEC er serogruppe O157.
  • Kilde - forurensede kjøttprodukter («hamburger-epidemi»), reservoar stor- og småfe.
  • Fra asymptomatisk, mild diaré til massiv blodig diaré, hemorragisk kolitt.
  • 10 % av barn (<10 år) og eldre utvikler hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) med 3-5 % mortalitet.
  • Diagnostikk: Se NFMM metodebok EHEC. Tarmpatogen E. coli dyrkning/ PCR undersøkelser av toxin. EHEC-stammer sendes referanselab. ved FHI. EHEC inndeles som HUS assosiert eller lav-virulent (se FHIs «E.coli enteritt- veileder for helsepersonell»).
  • Behandling: Antibiotika kan forverre tilstanden, loperamid bør unngås.
  • Kun antibiotika ved mistanke om annen samtidig alvorlig infeksjon.

• EIEC (enteroinvasive E. coli)
• Beslektet med Shigella sp. Ofte mildt forløp, men kan gi dysenteri-liknende bilde (kraftige smerter, blodig diaré, feber).
• Sjelden smitte i høyinntektsland. Smitte fra forurenset mat og vann.
• Behandling: Symptomatisk.

• Ved de fleste tarmpatogene infeksjoner skal det ikke utføres rutinemessig kontroll.

• Skriv KONTROLL på rekvisisjon til mikrobiologisk avdeling. Det utføres selektiv dyrkning mtp agens som tidligere er påvist med PCR. Kontroll av EHEC gjøres med PCR.

• Se detaljer i FHI smittevernhåndboka

• Salmonella (utenom  S. Typhi/Paratyphi), Shigella (utenom S. dysenteriae 1), Campylobacter, Yersinia, EIEC

• • Arbeidere i næringsmiddelkjeden eller helsearbeidere med pasientkontakt må ha 2 negative avføringsprøver med minimum 24 t mellomrom før friskmelding.
  • Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet. Neste kontrollprøve tas ikke før svar på forrige prøve foreligger.
  • Barn i barnehage friskmeldes 48 timer etter symptomfrihet, kontroll ikke nødvendig
  • Øvrige pasienter kan jobbe ved symptomfrihet uten kontrollprøver.

• Lavvirulent EHEC, tEPEC, aEPEC og ETEC

• • Ikke nødvendig med kontrollprøve.
  •  Ved jobb med næringsmiddelkjeden eller helsearbeid med pasientkontakt kan man returnere til jobb 48 timer etter opphør av symptomer.
  • Øvrige pasienter kan jobbe ved symptomfrihet, uten kontrollprøver.

• Shigella dysenteriae 1, Salmonella Typhi /Paratyphi , høyvirulent EHEC

• • Skal ha 3 negative kontrollprøver med minimum 24 timers mellomrom før friskmelding.
  • Første kontrollprøve tas tidligst 2-3 dager etter symptomfrihet. Neste kontrollprøve tas ikke før svar på forrige prøve foreligger. Ved negativ prøve kan de to neste tas med 24t mellomrom.
  • Nærkontakter til pasienter med S. dysenteriae og som arbeider i næringsmiddelkjeden eller som helsepersonell, skal ikke jobbe så lenge indekspasient har diaré og inntil 1 negativ fæces hos nærkontakt.

Konferer lokale smittevernrutiner

Se detaljer om meldings-og varslingsplikt på FHI Melding og varsling om smittsom sykdom

Meldingsplikt ved påvisning av tarmpatogene bakterier, samt Giardia og Cryptosporidium Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no;

Varslingsplikt ved mistenkt eller påvist EHEC eller kolera 

Kommuneoverlege/smittevernoverlege varsles umiddelbart, og som videre skal varsle FHI.  Dersom kommuneoverlegen ikke nås, varsles Folkehelseinstituttets døgnåpne Smittevernvakt direkte på tlf. 21076348. Det er ikke varslingsplikt for sporadiske tilfeller av lavvirulent EHEC.

Kolera, shigellose og sykdom forårsaket av enteropatogen E. coli

Kolera, shigellose og sykdom forårsaket av enteropatogen E. coli er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler etc.). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og ev. sekundærtilfeller.