Pneumoni

• Pneumokokker (vanligst), Haemophilus influenzae, mycoplasma, chlamydophila, Klebsiella pneumoniae m.fl.
• Sykehuspneumoni (oppstått etter 2 døgn i sykehus): Hyppigere forekomst av gramnegative stavbakterier og Staphylococcus aureus.
• Pneumoni ervervet i utlandet: Obs Legionella og resistente mikrober, inkludert penicillin- resistente pneumokokker.

Klinikk

Feber, Hoste, ekspektorat, dyspnoe, øket respirasjonsfrekvens, respirasjonsavhengige smerter, takykardi, konfusjon.

Vurdere alvorlighetsgrad

Beregn CRB-65-score: 1 poeng for hver av følgende faktorer:

• Konfusjon.
• Respirasjonfrekvens ≥30.
• Syst. BT < 90 eller diast. BT ≤ 60.
• Alder ≥ 65 år.

Score 0-1: Ikke-alvorlig pneumoni. Vurdere ambulant behandling.

Score 2: Moderat alvorlig pneumoni.

Score 3-4: Alvorlig pneumoni.

Obs: Klinisk vurdering/skjønn må brukes i tillegg til skåringssystemer for vurdering av alvorlighetsgrad. CRB-score kan være lav også ved alvorlig pneumoni, bl.a. hos enkelte unge pasienter.

Blodprøver

«Pneumoni innkomst»-pakke (Hgb, lpk m/ diff, tpk, CRP, SR, Na, K, kreatinin, karbamid, ALAT). Ved sepsis eller CRB-65-score 3-4: blodprøver som angitt i «sepsis-pakke» i Sepsis-kapittelet. Arteriell blodgass. Blodkulturer (2 sett).

Annen Utredning

• Rtg. thorax: Bestill stående + sidebilde hvis pasient kan stå eller sitte på krakk

• Urin: Pneumokokk-antigen, spesielt ved alvorlig pneumoni. Legionella-antigen ved mistanke. U-stix, evt. dyrkning

• Bakt. u.s. (før antibiotika/innen 10 timer): Ekspektorat (ved purulent ekspektorat) og/eller nasopharynxpensel, spesielt ved tydelig alvorlig pneumoni

• PCR: Ved mistanke om mycoplasma, chlamydophila, influensa eller andre virale luftveisagens tas nasopharynxpensel + halspensel (i virusmedium)

• Pleuratapping: Hvis pleuravæske > 400-500ml eller avgrenset lokulament. Analyser: Visuell vurdering, pH, LD, protein og glukose, bakt. us., evt. mykobakterier, cytologi

• Bronkoskopi: Kan være aktuelt når bakteriologisk diagnose er spesielt viktig

• Steril børste: Hos intuberte

Virale luftveisinfeksjoner, lungeemboli (Obs lav PaO2 og forhøyet d-dimer både ved pneumoni og emboli). Andre årsaker til lungefortetninger (vaskulitt, tumor).

Antibiotika, se: Luftveisinfeksjoner, nedre (Antibiotikabruk i sykehus), HDIR.

Antibiotika startes snarest mulig ved alvorlig pneumoni (etter bakteriologisk prøvetaking). Ved ikke- alvorlig pneumoni kan en vente på blodprøvesvar og evt. rtg thorax ved tvil om diagnosen.

Behandlingsrespons

Ved riktig behandling bør bedring inntre innen 2-3 døgn. Nytt rtg thorax ved dårlig respons, evt. CT. Pleuravæske/empyem? Tbc eller andre mikrober? Tumor? Lungeemboli? Vurder antibiotikaskifte. Sekretstagnasjon? Vurder bronkoskopi.

Overgang til peroral behandling aktuelt hvis p. o. middel med adekvat spekter og pasienten har:

• bedring i hoste og dyspné, temp < 37,8 °C (x 2 på 8 timer)
• synkende LPK
• fungerende GI-tractus

Behandlingstid

Vanligvis 5-7 dager, avhengig av alvorlighetsgrad.

Tiltak ved organdysfunksjon/ komplikasjoner

Sepsis

Sepsis- kapittel vedr. støttebehandling.

Respirasjonssvikt

Oksygenbehandling på nesekateter, evt maske. Ved stigende PaCO2, sliten pasient eller vedvarende alvorlig hypoksemi under O2- behandling, vurdér non-invasiv ventilasjonsstøtte (CPAP/BiPAP)/ respirator

Sekretstagnasjon

Fysioterapi. Salvtvannsinhalasjoner. Bronkoskopi? Respirator?

Bronkokonstriksjon

Se kapittel om Astmabehandling. Pleuraempyem: Drenasje, mer langvarig antibiotika. Lungeabscess: Drenasje kan være aktuelt i enkelte tilfelle.

Utskrivelse aktuelt hvis:

• oppfylte kriterier for overgang til p.o. behandling og:
• stabil i 1 døgn:
• resp. frekv. ≤ 24/min.
• puls ≤ 100/min.
• SaO2 ≥ 90 % uten O2, eller som vanlig
• ingen andre tilstander som krever opphold

Kontroll med blodprøver (CRP, LPK) er aktuelt, vanligvis hos fastlege.

Rtg thorax etter 6-8 uker hos noen, spesielt ved residiverende pneumoni, komplisert forløp eller risiko for malignitet (røykere). Oppfordring til røykeslutt og vaksinasjon (influensa/pneumokokker).