Pneumoni

• Samfunnserhvervet pneumoni: Pneumokokker (vanligst), Haemophilus influenzae, influensavirus, sars-CoV-2, andre luftveisvirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.
• Sykehuspneumoni (oppstått etter 2 døgn i sykehus): Hyppigere forekomst av Gram-negative stavbakterier og Staphylococcus aureus.
• Aspirasjonspneumoni: Polymikrobiell etiologi fra øvre GI-traktus.
• Ofte påvises ikke etiologisk agens ved rutine-diagnostikk.

Feber, dyspnoe, nedsatt AT, hoste, ekspektorat, pleuritiske brystsmerter, konfusjon, takypne, takykardi, hypoxemi.

Vurdere alvorlighetsgrad - Beregn CRB-65-score: 1 poeng for hver av følgende:

• Konfusjon.
• Respirasjonfrekvens ≥30.
• Syst. BT < 90 eller diast. BT ≤ 60.
• Alder ≥ 65 år.

Score 0-2: Mild til moderat pneumoni.

Score 3-4 uten behov for intensivbehandling: Alvorlig pneumoni.

Score 3-4 med behov for CPAP, NIV, respirator eller vasopressor: Svært alvorlig pneumoni.

Obs: Klinisk vurdering/skjønn må brukes i tillegg til skåringssystemer for vurdering av alvorlighetsgrad. CRB-score kan være lav også ved alvorlig pneumoni, blant annet hos unge pasienter. Vurder også om pasienten har sepsis, bruk qSOFA, NEWS og ev. SOFA score i tillegg til klinisk skjønn (pneumoni hyppigste infeksjonsfokus ved sepsis!)

Differensialdiagnoser: Bronkitt, lungeemboli, stuvning/lungeødem, immunologisk lungesykdom som kryptogen organiserende pneumoni, tumor, andre infeksjonsfoci.

Blodprøver: Hb, LPK m/diff, TPK, CRP, Na, K, kreatinin, ALAT. Arteriell blodgass. Blodkulturer (2 sett).

Røntgen thorax: Tilstreb front og sidebilde.

Mikrobiologisk diagnostikk:

«Luftvegspakke PCR»: helst fra orofarynks (andrevalg nasofarynks) for luftveisvirus og «atypiske» bakterielle agens.

Pneumokokk-antigen i urin kun ved alvorlig pneumoni.

Legionella-antigen i urin kun ved mistanke og/eller ved alvorlig pneumoni.

Antigen-tester i urin påvirkes i liten grad av antibiotikabehandling, og kan eventuelt etterbestilles senere i sykdomsforløpet ved behov.

Ekspektorat til dyrkning ved tydelig purulent ekspektorat og alvorlig pneumoni.

Bronkoskopi: Kan være aktuelt når etiologisk diagnose er spesielt viktig.

Steril børste: Hos intuberte.

Pleuratapping: Vurder diagnostisk tapping av parapneumoniske effusjoner over 2 cm på UL eller ved lokulamenter. Visuell vurdering, pH, LD, protein og glukose. Bakteriologisk dyrkning og «Empyem-PCR» (PCR-pakke som dekker de viktigste agens, husk sterilt glass).

Antibiotika ved bakterielle pneumonier, se: Antibiotikabruk i sykehus (luftveisinfeksjoner, nedre), HDIR.

Antibiotika startes snarest mulig etter blodkultur ved alvorlig pneumoni. Ved mild/moderat pneumoni kan en vente på blodprøvesvar og røntgen thorax ved tvil om diagnosen. Ambulant per oral behandling er et alternativ ved milde/moderate tilfeller.

Ved påvist covid-19: se eget kapittel: COVID-19.

Ved påvist influensa: Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 2 i 5 dager. Se: influensa for ytterligere håndtering.

Behandlingsrespons: Ved riktig behandling bør bedring inntre innen 2-3 døgn.

Ved dårlig respons:

• Riktig diagnose?
  Gjør grundig klinisk undersøkelse, og bestill eventuelt supplerende radiologiske undersøkelser med tanke på differensialdiagnoser. Tumor? Lungeemboli? Annet infeksjonsfokus?

• Tilkommet komplikasjoner?
  Vurder nytt røntgen thorax, eventuelt ultralyd eller CT thorax. Pleuravæske/empyem? Store konsolideringer, atelektaser, nekroser? Sekretstagnasjon?

• Vurder utvidet mikrobiologisk prøvetaking, spesielt ved reiseanamnese og/eller immunsvikt, f.eks. for legionella, tuberkulose og Pneumocystis jirovecii. Økt risiko for antimikrobiell resistens ved reise, f.eks. pneumokokker med nedsatt følsomhet for penicillin.

• Vurder antibiotikaskifte.

Overgang til peroral behandling aktuelt hvis pasienten er stabil og i bedring:

• Afebril siste 12 timer
• Vedvarende hvit NEWS-score siste 12 timer
• Synkende LPK (dersom forhøyet)

Lengre intravenøs behandling kan være indisert ved lungeabscesser, S. aureus-bakteriemi eller malabsorbsjonstilstand.

Behandlingstid: Vanligvis 5-7 dager, avhengig av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons.

Tiltak ved organdysfunksjon/ komplikasjoner

Sepsis: Sepsis-kapittel vedr. støttebehandling.

Respirasjonssvikt:

1. Oksygenbehandling på nesekateter opptil 5 l/min.
2. Oksygenbehandling med maske eller high-flow nesekanyle.
3. CPAP.
4. Ved type II respirasjonssvikt eller sliten pasient: NIV, evt respirator.

Sekretstagnasjon: Fysioterapi. Salvtvannsinhalasjoner. Bronkoskopi?

Bronkokonstriksjon: Se kapittel om Astmabehandling.

Pleuraempyem: Purulent væske, påvist mikrobe eller pH under 7,2 tyder på empyem. Behandles med pleuradren f.eks 12F Seldinger dren som kobles til aktivt sug på Pleur-evac. Skylles med 50 ml 0,9% NaCl 3 x daglig. Vurdere actilyse/pulmozyme ved lokulamenter/organisert væske eller manglende effekt av drenasje. Minimum 3 ukers antibiotikabehandling.

Lungeabscess: Minst 4 ukers antibiotikabehandling, drenasje vanligvis ikke indisert.

Isolering:

Bakterielle pneumonier trenger generelt ikke isolasjon, men kan håndteres med basale smitteverntiltak. Pneumonier der covid-19 og influensa er avkreftet eller ikke mistenkt kan håndteres med basale smitteverntiltak inntil endelig mikrobiologisk diagnostikk foreligger.

Covid-19 og influensa skal dråpesmitteisoleres, mens kikhoste, RS-, metapneumo- og parainfluensavirus bør dråpesmitteisoleres om mulig. Varighet: 5 døgn fra symptomdebut gitt bedring av luftveissymptomer og afebril siste 24 timer. Individuell vurdering må gjøres avhengig av alvorlighetsgrad og immunstatus.

Mistanke om lungetuberkulose: Luftsmitteisolat inntil avklaring, konferer lunge/infeksjonsmedisinsk bakvakt.

Se eget kapittel: isolering av pasienter for ytterligere informasjon.

Kontroll: med blodprøver (CRP, LPK) er aktuelt, vanligvis hos fastlege.

Rtg thorax etter 6-8 uker hos noen, spesielt ved residiverende pneumoni, komplisert forløp eller risiko for malignitet (røykere). Oppfordring til røykeslutt og vaksinasjon (influensa/covid-19/pneumokokker).