Feber, dyspnoe, nedsatt AT, hoste, ekspektorat, pleuritiske brystsmerter, konfusjon, takypne, takykardi, hypoxemi.
Vurdere alvorlighetsgrad - Beregn CRB-65-score
1 poeng for hver av følgende:
Score 0-2: Mild til moderat pneumoni.
Score 3-4 uten behov for intensivbehandling: Alvorlig pneumoni.
Score 3-4 med behov for CPAP, NIV, respirator eller vasopressor: Svært alvorlig pneumoni.
Obs: Klinisk vurdering/skjønn må brukes i tillegg til skåringssystemer for vurdering av alvorlighetsgrad. CRB-score kan være lav også ved alvorlig pneumoni, blant annet hos unge pasienter. Vurder også om pasienten har sepsis, bruk qSOFA, NEWS og ev. SOFA score i tillegg til klinisk skjønn (pneumoni hyppigste infeksjonsfokus ved sepsis!)
Differensialdiagnoser
Bronkitt, lungeemboli, stuvning/lungeødem, immunologisk lungesykdom som kryptogen organiserende pneumoni, tumor, andre infeksjonsfoci.
Blodprøver
Hb, LPK m/diff, TPK, CRP, Na, K, kreatinin, ALAT. Arteriell blodgass. Blodkulturer (2 sett).
Røntgen thorax
Tilstreb front og sidebilde.
Mikrobiologisk diagnostikk:
«Luftvegspakke PCR»: helst fra orofarynks (andrevalg nasofarynks) for luftveisvirus og «atypiske» bakterielle agens.
Pneumokokk-antigen i urin kun ved alvorlig pneumoni.
Legionella-antigen i urin kun ved mistanke og/eller ved alvorlig pneumoni.
Antigen-tester i urin påvirkes i liten grad av antibiotikabehandling, og kan eventuelt etterbestilles senere i sykdomsforløpet ved behov.
Ekspektorat til dyrkning ved tydelig purulent ekspektorat og alvorlig pneumoni.
Bronkoskopi
Kan være aktuelt når etiologisk diagnose er spesielt viktig.
Steril børste
Hos intuberte.
Pleuratapping
Vurder diagnostisk tapping av parapneumoniske effusjoner over 2 cm på UL eller ved lokulamenter. Visuell vurdering, pH, LD, protein og glukose. Bakteriologisk dyrkning og «Empyem-PCR» (PCR-pakke som dekker de viktigste agens, husk sterilt glass).
Antibiotika ved bakterielle pneumonier
Se: Antibiotikabruk i sykehus (luftveisinfeksjoner, nedre), HDIR.
Antibiotika startes snarest mulig etter blodkultur ved alvorlig pneumoni. Ved mild/moderat pneumoni kan en vente på blodprøvesvar og røntgen thorax ved tvil om diagnosen. Ambulant per oral behandling er et alternativ ved milde/moderate tilfeller.
Ved påvist covid-19: se eget kapittel: COVID-19.
Ved påvist influensa: Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 2 i 5 dager. Se: influensa for ytterligere håndtering.
Behandlingsrespons
Ved riktig behandling bør bedring inntre innen 2-3 døgn.
Ved dårlig respons:
Overgang til peroral behandling
Aktuelt hvis pasienten er stabil og i bedring:
Lengre intravenøs behandling kan være indisert ved lungeabscesser, S. aureus-bakteriemi eller malabsorbsjonstilstand.
Behandlingstid
Vanligvis 5-7 dager, avhengig av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons.
Tiltak ved organdysfunksjon/ komplikasjoner
Sepsis:Sepsis-kapittel vedr. støttebehandling.
Respirasjonssvikt:
Sekretstagnasjon
Fysioterapi. Salvtvannsinhalasjoner. Bronkoskopi?
Bronkokonstriksjon
Se kapittel om Astmabehandling.
Pleuraempyem
Purulent væske, påvist mikrobe eller pH under 7,2 tyder på empyem. Behandles med pleuradren f.eks 12F Seldinger dren som kobles til aktivt sug på Pleur-evac. Skylles med 50 ml 0,9% NaCl 3 x daglig. Vurdere actilyse/pulmozyme ved lokulamenter/organisert væske eller manglende effekt av drenasje. Minimum 3 ukers antibiotikabehandling.
Lungeabscess
Minst 4 ukers antibiotikabehandling, drenasje vanligvis ikke indisert.
Isolering
Bakterielle pneumonier trenger generelt ikke isolasjon, men kan håndteres med basale smitteverntiltak. Pneumonier der covid-19 og influensa er avkreftet eller ikke mistenkt kan håndteres med basale smitteverntiltak inntil endelig mikrobiologisk diagnostikk foreligger.
Covid-19 og influensa skal dråpesmitteisoleres, mens kikhoste, RS-, metapneumo- og parainfluensavirus bør dråpesmitteisoleres om mulig. Varighet: 5 døgn fra symptomdebut gitt bedring av luftveissymptomer og afebril siste 24 timer. Individuell vurdering må gjøres avhengig av alvorlighetsgrad og immunstatus.
Mistanke om lungetuberkulose: Luftsmitteisolat inntil avklaring, konferer lunge/infeksjonsmedisinsk bakvakt.
Se eget kapittel: isolering av pasienter for ytterligere informasjon.
Kontroll
Kontroll med blodprøver (CRP, LPK) er aktuelt, vanligvis hos fastlege.
Rtg thorax etter 6-8 uker hos noen, spesielt ved residiverende pneumoni, komplisert forløp eller risiko for malignitet (røykere). Oppfordring til røykeslutt og vaksinasjon (influensa/covid-19/pneumokokker).