Pneumoni

Sist oppdatert: 17.06.2025
Godkjent av: Trond Bruun
Godkjent dato: 28.05.2024
Utgiver: Helse Bergen HF
Versjon: 2.1
Forfattere: Trygve Kristiansen og Oddvar Oppegaard
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer
Stor revisjon som gjennomføres hvert 3. år

Årsak 

  • Samfunnserhvervet pneumoni: Pneumokokker (vanligst), Haemophilus influenzae, influensavirus, sars-CoV-2, andre luftveisvirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.
  • Sykehuspneumoni (oppstått etter 2 døgn i sykehus): Hyppigere forekomst av Gram-negative stavbakterier og Staphylococcus aureus.
  • Aspirasjonspneumoni: Polymikrobiell etiologi fra øvre GI-traktus.
  • Ofte påvises ikke etiologisk agens ved rutine-diagnostikk.

Klinikk 

Feber, dyspnoe, nedsatt AT, hoste, ekspektorat, pleuritiske brystsmerter, konfusjon, takypne, takykardi, hypoxemi.

 

Vurdere alvorlighetsgrad - Beregn CRB-65-score

1 poeng for hver av følgende:

  • Konfusjon.
  • Respirasjonfrekvens ≥30.
  • Syst. BT < 90 eller diast. BT ≤ 60.
  • Alder ≥ 65 år.

 

Score 0-2: Mild til moderat pneumoni.

Score 3-4 uten behov for intensivbehandling: Alvorlig pneumoni.

Score 3-4 med behov for CPAP, NIV, respirator eller vasopressor: Svært alvorlig pneumoni.

 

Obs: Klinisk vurdering/skjønn må brukes i tillegg til skåringssystemer for vurdering av alvorlighetsgrad. CRB-score kan være lav også ved alvorlig pneumoni, blant annet hos unge pasienter. Vurder også om pasienten har sepsis, bruk qSOFA, NEWS og ev. SOFA score i tillegg til klinisk skjønn (pneumoni hyppigste infeksjonsfokus ved sepsis!)

 

Differensialdiagnoser

Bronkitt, lungeemboli, stuvning/lungeødem, immunologisk lungesykdom som kryptogen organiserende pneumoni, tumor, andre infeksjonsfoci.

Diagnostikk 

Blodprøver

Hb, LPK m/diff, TPK, CRP, Na, K, kreatinin, ALAT. Arteriell blodgass. Blodkulturer (2 sett).

 

Røntgen thorax

Tilstreb front og sidebilde.

 

Mikrobiologisk diagnostikk:

«Luftvegspakke PCR»: helst fra orofarynks (andrevalg nasofarynks) for luftveisvirus og «atypiske» bakterielle agens.

 

Pneumokokk-antigen i urin kun ved alvorlig pneumoni.

 

Legionella-antigen i urin kun ved mistanke og/eller ved alvorlig pneumoni.

 

Antigen-tester i urin påvirkes i liten grad av antibiotikabehandling, og kan eventuelt etterbestilles senere i sykdomsforløpet ved behov.

 

Ekspektorat til dyrkning ved tydelig purulent ekspektorat og alvorlig pneumoni.

 

Bronkoskopi

Kan være aktuelt når etiologisk diagnose er spesielt viktig.

 

Steril børste

Hos intuberte.

 

Pleuratapping

Vurder diagnostisk tapping av parapneumoniske effusjoner over 2 cm på UL eller ved lokulamenter. Visuell vurdering, pH, LD, protein og glukose. Bakteriologisk dyrkning og «Empyem-PCR» (PCR-pakke som dekker de viktigste agens, husk sterilt glass).

Behandling 

Antibiotika ved bakterielle pneumonier

Se: Antibiotikabruk i sykehus (luftveisinfeksjoner, nedre), HDIR.

 

Antibiotika startes snarest mulig etter blodkultur ved alvorlig pneumoni. Ved mild/moderat pneumoni kan en vente på blodprøvesvar og røntgen thorax ved tvil om diagnosen. Ambulant per oral behandling er et alternativ ved milde/moderate tilfeller.

 

Ved påvist covid-19: se eget kapittel: COVID-19.

 

Ved påvist influensa: Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 2 i 5 dager. Se: influensa for ytterligere håndtering.

 

Behandlingsrespons

Ved riktig behandling bør bedring inntre innen 2-3 døgn.

 

Ved dårlig respons:

  • Riktig diagnose?
    Gjør grundig klinisk undersøkelse, og bestill eventuelt supplerende radiologiske undersøkelser med tanke på differensialdiagnoser. Tumor? Lungeemboli? Annet infeksjonsfokus?
  • Tilkommet komplikasjoner?
    Vurder nytt røntgen thorax, eventuelt ultralyd eller CT thorax. Pleuravæske/empyem? Store konsolideringer, atelektaser, nekroser? Sekretstagnasjon?
  • Vurder utvidet mikrobiologisk prøvetaking, spesielt ved reiseanamnese og/eller immunsvikt, f.eks. for legionella, tuberkulose og Pneumocystis jirovecii. Økt risiko for antimikrobiell resistens ved reise, f.eks. pneumokokker med nedsatt følsomhet for penicillin.
  • Vurder antibiotikaskifte.

 

Overgang til peroral behandling

Aktuelt hvis pasienten er stabil og i bedring:

  • Afebril siste 12 timer
  • Vedvarende hvit NEWS-score siste 12 timer
  • Synkende LPK (dersom forhøyet)

 

Lengre intravenøs behandling kan være indisert ved lungeabscesser, S. aureus-bakteriemi eller malabsorbsjonstilstand.

 

Behandlingstid

Vanligvis 5-7 dager, avhengig av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons.

 

Tiltak ved organdysfunksjon/ komplikasjoner

Sepsis:Sepsis-kapittel vedr. støttebehandling.

 

Respirasjonssvikt:

  1. Oksygenbehandling på nesekateter opptil 5 l/min.
  2. Oksygenbehandling med maske eller high-flow nesekanyle.
  3. CPAP.
  4. Ved type II respirasjonssvikt eller sliten pasient: NIV, evt respirator.

 

Sekretstagnasjon

Fysioterapi. Salvtvannsinhalasjoner. Bronkoskopi?

 

Bronkokonstriksjon

Se kapittel om Astmabehandling.

 

Pleuraempyem

Purulent væske, påvist mikrobe eller pH under 7,2 tyder på empyem. Behandles med pleuradren f.eks 12F Seldinger dren som kobles til aktivt sug på Pleur-evac. Skylles med 50 ml 0,9% NaCl 3 x daglig. Vurdere actilyse/pulmozyme ved lokulamenter/organisert væske eller manglende effekt av drenasje. Minimum 3 ukers antibiotikabehandling.

 

Lungeabscess

Minst 4 ukers antibiotikabehandling, drenasje vanligvis ikke indisert.

 

Isolering

Bakterielle pneumonier trenger generelt ikke isolasjon, men kan håndteres med basale smitteverntiltak. Pneumonier der covid-19 og influensa er avkreftet eller ikke mistenkt kan håndteres med basale smitteverntiltak inntil endelig mikrobiologisk diagnostikk foreligger.

 

Covid-19 og influensa skal dråpesmitteisoleres, mens kikhoste, RS-, metapneumo- og parainfluensavirus bør dråpesmitteisoleres om mulig. Varighet: 5 døgn fra symptomdebut gitt bedring av luftveissymptomer og afebril siste 24 timer. Individuell vurdering må gjøres avhengig av alvorlighetsgrad og immunstatus.

Mistanke om lungetuberkulose: Luftsmitteisolat inntil avklaring, konferer lunge/infeksjonsmedisinsk bakvakt.

 

Se eget kapittel: isolering av pasienter for ytterligere informasjon.

 

Kontroll

Kontroll med blodprøver (CRP, LPK) er aktuelt, vanligvis hos fastlege.

Rtg thorax etter 6-8 uker hos noen, spesielt ved residiverende pneumoni, komplisert forløp eller risiko for malignitet (røykere). Oppfordring til røykeslutt og vaksinasjon (influensa/covid-19/pneumokokker).