Blodsykdommer CMS

Kuren innholder ikke opprinnelig helkroppsbestråling (TBI), men brukes som intensivert kondisjonering ved lymfom/redusert kondisjonering ved ALL. Allotx RIC modifisert NCI Cy/Flu/TBI2/4/6Gy

20/11: Sett over og justert. Det er ønsket at kurene flyttes over til Blod

Kurmatrise

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Syklofosfamid	600 mg/m²	iv infusjon	250 mL NaCl 9 mg/mL	2 timer Kl. 12	Dag -6 til -3 (1-4 i CMS/cytodose)
Mesna po	800 mg x 3	po		Kl 10, 14 og 18	Dag -6 til -3 (1-4 i CMS/cytodose). Gis po 2 timer før syklofosfamid, deretter 2 og 6 timer etter oppstart syklo
Δ Fludarabin	30 mg/m²	iv infusjon	100 mL NaCl 9 mg/mL	1 time Kl. 14	Dag -6 til -3 (1-4 i CMS/cytodose)
ATG2 (Genzyme – Thymoglobulin) (blod 565)	2 mg/kg	iv infusjon	250 mL NaCl 9 mg/mL	8 timer Kl. 13	Dag -2 og -1 (5-6 i CMS/cytodose)
ATG3 (Genzyme –Thymoglobulin) (blod 566)	2 mg/kg	iv infusjon	250 mL NaCl 9 mg/mL	8 timer Dag -3: kl. 16 Dag -2 og -1: Kl. 13	Dag -3 til -1 (4- 6 i CMS/cytodose)
*Helkroppsbestråling (TBI) (se nedenfor) )**	3 Gy *)				Dag -1 og 0 ) Bestilles etter egen prosedyre, se under spesielle forholdsregler )
*Helkroppsbestråling (TBI) (se nedenfor) )**	2 Gy **)				Dag 0, ev. også dag -1 Bestilles etter egen prosedyre, se under spesielle forholdsregler ***)
Stamcelleinfusjon					Dag 0 (7 i CMS/cytodose)
Δ Metotreksat §)	15 mg/m²	iv infusjon	100 mL NaCl 9 mg/mL	30 min	Dag +1 (8 i CMS/cytodose). Gis 24 timer etter avsluttet stamcelletx
Δ Metotreksat §)	10 mg/m²	iv infusjon	100 mL NaCl 9 mg/mL	30 min	Dag +3 og +6 (10 og 13 i CMS/cytodose)

*) Helkroppsbestråling (TBI) gis på dag -1 og 0 (totalt 6 Gy) når kuren brukes som redusert kondisjonering ved ALL.

**) Helkroppsbestråling (TBI) gis på dag 0, og ev. også dag -1 (totalt 2 eller 4 Gy) når kuren brukes som intensivert kondisjonering ved lymfom

***) Se informasjon om bestilling under spesielle forholdsregler nedenfor

§) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal MTX utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod 152 eller 161)

Forberedelse til kur

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter
Remisjonsvurdering før oppstart
Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver».

Kurkriterier

Kreatinin clearance må være ≥ 70 mL/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-70 mL/min reduseres fludarabindosen med 15 %. For øvrig individuell vurdering.

Antiemetika

Moderat emetogenisitet. Antiemetisk regime ved denne kondisjoneringen er beskrevet under støttemedikasjon. Suppleres ved behov Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Støttemedikasjon

Felles

Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 po dag -7 til dag +90, døgndosen kan fordeles «ujevnt» på døgnet
Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg, definer vektgrense i kurve
Ondansetron 8 mg x 2 po dag -6 til dag 0. Suppleres med andre antiemetika ved behov.
Furosemid 40 mg po.1 time før hver dose syklofosfamid (kl. 11)
Ciklosporin startes dag -1. For administrasjonsmåte og dosering, se nedenfor
Premedikasjon før stamcelleinfusjon, dag 0, se under
Virusprofylakse:
- Valaciklovir 500 mg x 2 po. dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
- CMV-profylakse: Se sluttklarering
Sopprofylakse:
- Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1. Startes dag 0, gis til dag +75

G-CSF (filgrastim) 5 µg/kg (0,5 MIE/kg) x 1 sc. dag +1, gis til nøytrofile granulocytter ≥ 2,5 x 10⁹/L i 2 dager
Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
- Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

Støttemedikasjon/premedikasjon i forbindelse med ATG (lymfom 129-130):

Ulcusprofylakse: Famotidin 20 mg x 2 po dag -3/-2 tom dag -1 (i tilslutning til ATG/steroider)
Premedikasjon før ATG:
- 1 time før oppstart, alle doser: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste 10 mg), blandes i NaCl 9 mg/mL, 100 mL og administreres over 15 min
- cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po
3 timer etter oppstart ATG: Metylprednisolon 1 mg/kg iv (rund av til nærmeste 10 mg), blandes i NaCl 9 mg/mL, 100 mL og administreres over 15 min
Paracetamol 1 g x 3 po i forbindelse med ATG. Første dose fungerer som premedikasjon og gis 1 time før ATG, deretter hver 5. time. Gi en ekstra dose på natt ved feber.
Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt nedenfor

Premedikasjon

Ved allogen stamcelletransplantasjon (dag 0)

Ferske celler:

Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
Ved ABO-uforlik:
- 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/mL 500 mL iv gitt over 30 min
- Rett før infusjon: Furosemid 20 mg iv
Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
- 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po

Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):

30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/mL 500 mL i.v. gitt over 30 min
Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse:
- 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.

Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

Hydrering/væskebalanse

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: furosemid 20-40 mg iv

Dag -6 til -3: Prehydrering; 500 mL Ringer acetat gis over 1 time før oppstart syklofosfamid. Posthydrering: 1000 mL Ringer acetat gis over 2 timer etter avsluttet syklofosfamidinfusjon.
Hydrering ved ATG: Det er ikke nødvendig med ekstra hydrering i forbindelse med ATG.

Ciklosporindosering

Starter vanligvis på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.
NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes ciklosporin ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.
Doseres iv dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
Doseres po fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Spesielle forholdsregler

Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling

***) Helkroppsbestråling (TBI)
- Helkroppsbestråling (TBI) og CT doseplan med samtale ved Stråleterapienheten skal være bestilt jf. prosedyre for klargjøring/forberedelse før innleggelse til allogen stamcelletransplantasjon med familiedonor eller ubeslektet donor
- Støttemedikasjon
  - Netupitant/palonosetron 1 kapsel minst 1 time før første dag med TBI, ondansetron må da seponeres
  - Ved TBI dag -1 og 0 til pasienter som ikke får ATG dag -1: Deksametason po 12 mg dag -1, og 8 mg dag 0 minst 1 time før TBI
  - Ved TBI dag -1 og 0 og ATG dag -1, eller ved TBI kun dag 0: Deksametason 12 mg dag 0
- Vurder om pasienten også trenger diazepam el. lign. før TBI

Spesielle forholdsregler ved ATG:

Ved trombocytter < 20: Gi trombocyttkonsentrat før ATG
ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter
Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov.
Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG
Koble opp et vanlig infusjonssett for administrering av premedikasjon og ved ev. reaksjon (hvitt løp)
ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i SVK (blått løp)
- Still inn pumpen slik at den gir 20 mL bolus før oppstart
Ved første dose:
- Vær til stede de første 10 minutter av infusjonen
- Observer pasienten tett de påfølgende 20 minuttene
Ved alle doser: Pasienten tilses minst en gang i timen til avsluttet infusjon