Ped sarkom

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Etoposid	100 mg/m² (maks 200 mg)	iv	NaCl 9 mg/mL til konsentrasjon 0,35 mg/mL	2 timer	Dag 1-5
Mesna	400 mg/m²	iv		Bolus	Gis før ifosfamiddosen dag 1-5
Δ Ifosfamid	1800 mg/m² (maks 3600 mg)	iv	100 mL NaCl 9 mg/mL	1 time	Dag 1-5

Ped sarkom 041bc: Til barn 6-12 måneder og/eller 8-10 kg:

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Etoposid (041b)	3,33 mg/kg	iv	NaCl 9 mg/mL til konsentrasjon 0,35 mg/mL	2 timer	Dag 1-5
*Δ Etoposidfosfat (041c) )**	3,33 mg/kg	iv	50 mL NaCl 9 mg/mL	2 timer	Dag 1-5
Mesna	13,33 mg/kg	iv		Bolus	Gis før ifosfamiddosen dag 1-5
Δ Ifosfamid	60 mg/kg	iv	50 mL NaCl 9 mg/mL	1 time	Dag 1-5

Ped sarkom 041d: Til barn 3-6 måneder og/eller 5-8 kg:

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Etoposidfosfat	2,22 mg/kg	iv	20 mL NaCl 9 mg/mL Utleveres i sprøyte **)	2 timer	Dag 1-5
Mesna	8,89 mg/kg	iv		Bolus	Gis før ifosfamiddosen dag 1-5
Δ Ifosfamid	40 mg/kg	iv	50 mL NaCl 9 mg/mL	1 time	Dag 1-5

Ped sarkom 041e: Til barn 0-3 måneder og/eller < 5 kg:

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Etoposidfosfat	1,67 mg/kg	iv	20 mL NaCl 9 mg/mL Utleveres i sprøyte **)	2 timer	Dag 1-5
Mesna	6,67 mg/kg	iv		Bolus	Gis før ifosfamiddosen dag 1-5
Δ Ifosfamid	30 mg/kg	iv	25 mL NaCl 9 mg/mL Utleveres i sprøyte **)	1 time	Dag 1-5

Kurintervall: 14 dager

*) Etoposidfosfat skal velges til barn < 1 år/< 10 kg når det er tilgjengelig.

**) Hos de minste barna har vi valgt å legge inn at etoposidfosfat (041d og e) og ifosfamid (041e) leveres i sprøyte for å begrense skyll før og etter medikamentet, dvs. begrense volum

***) Ifosfamid må utelates til barn < 3 måneder, da disse ikke skal ha ifosfamid pga. nevrotoksistet. Barn over 3 måneder, men under 5 kg, skal ha ifosfamid.

NB! Vi har kun laget kurer for kombinerte vekt- og aldersklasser. Dersom en pasient faller inn under ulike kategorier for vekt og alder, bør man velge den kuren med lavest dose.

Hvis f.eks. vektklassen faller inn under ped sarkom 041d, men alder faller inn under ped sarkom 041c, velger man ped sarkom 041d.

Blodprøver / kurkriterier

Nøytrofile ≥ 0,75 og trombocytter ≥ 75, GFR ≥ 60

Nyreterskel for reabsorpsjon av fosfat bør også beregnes ved oppstart av behandlingen og kontrolleres med jevne mellomrom pga høye doser ifosfamid.

http://www.scymed.com/en/smnxps/pshpd274.htm

Daglige blodprøver: Elektrolytter, S-bikarbonat, kreatinin. Dag 4 tas Hb, hvite m/diff og trombocytter i tillegg.

Premedikasjon

Vanligvis ingen, ev. metyltioninklorid etter tidligere CNS-toksistet, se nederst

Antiemetika

Moderat til sterk emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling til barn.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Annen støttemedikasjon

Profylakse mot pneumocystis jiroveci-infeksjon anbefales
Eventuell vekstfaktorstøtte: Anbefales i protokollen, men kan vurderes individuelt. G-CSF 5 µg/kg x 1 sc til benmargsregenerasjon. Seponeres minst 24 timer før neste kur.

Spesielle forholdsregler

Etoposid:
- OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter
- Anafylaksiberedskap ved etoposid/etoposidfosfat: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Hydrering/væskebalanse:

Det gis 3000 mL/m²/døgn. Glukose 50 mg/mL tilsatt mesna 750 mg, NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol per 1000 mL. Hastighet 125 ml/m²/time.
Etoposid (ped sarkom 041ab) gis før ifosfamid hver dag og utgjør så mye væske at det regnes som forhydrering til ifosfamid dag 1.
Ved bruk av etoposidfosfat (ped sarkom 041cde) startes mesnahydreringen samtidig med etoposidfosfat dag 1 i hastighet tilsvarende hydrering + etoposidfosfat = 125 ml/m²/tiime.
Støt med mesna gis rett før ifosfamid dag 1-5.
Ped sarkom 041ab: Mesnahydrering startes samtidig med ifosfamidinfusjonen dag 1 og fortsetter til 24 timer etter avslutning av siste ifosfamiddose. Hydreringen stoppes under etoposidinfusjonen dag 2-5. Ved bruk av etopsidfosfat (ped sarkom 041cde) reduseres hydreringen slik at samlet væsketilførsel blir uendret.
Under ifosfamidinfusjonene reduseres mesnahydreringen slik at samlet væsketilførsel blir uendret.
Vekt x 2 daglig. Ved tegn på væskeretensjon gi furosemid 0,5 mg / kg iv.

Blodprøver/undersøkelser

Elektrolytter (inkludert Mg og fosfat) følges daglig under kur.
Urin-stix 2 ganger daglig mhp hematuri, oftere om nødvendig

Ved CNS-toksisitet av ifosfamid (nedsatt bevissthet, kramper): ATC V03AB17 METYLTIONINKLORID (Metyltioninklorid) (legemidlertilbarn.no)

Avbryt ifosfamidinfusjonen
Gi antidot: Metyltioniniumklorid (metylenblått) 1 mg/kg (maks-dose 50 mg) løst i 50 ml glukose 50 mg/ml. Skal ikke løses i NaCl pga. fare for utfellinger. Gis som langsom iv infusjon (30 minutter) hver 4. time til situasjonen er under kontroll.
Ved senere kurer: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk 2 mg/kg hver 8. time
Etter alvorlig CNS-toksistet kan ifosfamid ev. senere erstattes av syklofosfamid (se EpSSG 2005-protokoll versjon 1.4 s. 114)

Dosejustering

Se protokollen kapittel 7.4.2 mtp ev. dosemodifikasjoner ut fra toksisitet
Doser skal reduseres med 25 % hvis kritiske blodverdier ikke er tilfredsstillende dag 22.
Ved GFR < 60 skal syklofosfamid gis i stedet for ifosfamid
Til barn under 10 kg og/eller under 1 år doseres medikamentene per kg kroppsvekt. Dette er ikke spesifisert i Euro Ewing 2012-protokollen da det er en protokoll som primært er ment for barn > 2 år. Vi har derfor brukt dosemodifikasjonene som er beskrevet i FaR-RMS protokollens Appendix 3 og 4 for de minste barna.
For de minste barna bør man om mulig velge kurene med etoposidfosfat (ped sarkom 041cde) istedenfor etoposid, både av hensyn til volumbegrensning og av hensyn til at ordinær etoposid inneholder benzylalkohol som må unngås til de minste barna.
Ped sarkom 041b gjelder for barn 6-12 mndr og/eller 8-10 kg. Tilsvarende kur med etoposidfosfat er ped sarkom 041c.
For mindre barn:
- Til barn 3-6 mndr og/eller vekt 5-8 kg skal alle dosene reduseres til 67%. Bruk kur ped sarkom 041d
- Til barn under 3 mndr og/eller under 5 kg skal alle dosene reduseres til 50%. Bruk kur ped sarkom 041e
- Til barn under 3 mndr skal ifosfamid utelates. De skal heller ikke ha etoposid, men kan få etoposidfosfat. Bruk i så fall kur ped sarkom 041e, og husk å utelate ifosfamid/mesna
Ved manglende/liten toksisitet, kan dosene økes progressivt.

Utskillelse

Etoposid: Dels renal, dels fekal utskillelse

Ifosfamid: Renal utskillelse. Obs. hemorrhagisk cystitt

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Ekstravasasjon

Etoposid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk

Ifosfamid er vevsirriterende, men som regel ikke vevstoksisk. Ingen motgift.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Bivirkninger

Etoposid: Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Allergiberedskap anbefales. Kvalme og brekninger er vanlig, men oftest ikke uttalt. Stomatitt. Benmargstoksisitet med leukopeni og trombocytopeni er viktigste og dosebegrensende bivirkning. Hepatotoksisitet. Lett nevropati

Ifosfamid: Kvalme og brekninger, med tendens til protrahert forløp. Betydelig benmargstoksisitet, særlig leukopeni, vanligvis liten tendens til trombocytopeni.

Nefrotoksisk, gir først og fremst redusert tubulær reabsorpsjon som kan utvikle seg til et komplett renalt Fanconi-syndrom som ikke alltid er reversibelt.

Nevrotoksisitet i form av varierende grad av encefalopati, som regel reversibel. For behandling med metylenblått, se ovenfor.
Skade på nyrer og urinveier (pga. oppkonsentrering av akrolein) er et problem. Både nyre, blære og urinrør rammes. For å redusere blærebivirkningene må det sikres tilstrekkelig diurese og alltid gis mesna sammen med ifosfamid.

Alopesi.