S83.0 Dislokasjon av kneskål (patella)

• Vanlig skade hos ungdommer og unge voksne som er fysisk aktive.
• Hyppigere hos kvinner.

• Patella lukserer lateralt pga. drag fra quadriceps.

• Det mediale patellofemorale ligamentet (MPFL) kan rupturere sammen med fibre fra m. vastus medialis ved luksasjon av patella.

• De fleste patellaluksasjoner reponerest spontant.

• Størst fare for reluksasjon ved samtidig vektbelastning, fleksjon og valgisering/innadrotasjon i kneet.

Stabiliseringen av patella er kompleks og består av flere komponenter (Hensler et al. 2014)

• ved 0–30°: I denne stillingen står MPFL for 90 % av stabiliteten (definert som passiv stabilitet). Båndet er mest stramt i ekstensjon og blir gradvis slakket ved økt fleksjon.
• ved 30–60°: I denne stillingen er trochlea gropa hovedstabilisatoren (definert som beinstabilitet).
• frå 60°: Først fra denne stillingen er m. vastus medialis obliquus hovedstabilisator (definert som dynamisk stabilitet).

Osteochondrale skader

• Har blitt påvist hos ca. 25 % i studie i USA.
• Ikke alltid synlig på røntgen
• Et lite beinfragment kan representere et stort osteochondralfragment
• MR kne innen 3 dager for unge pasienter med førstegangs patellaluksasjon. Ved forsinkelse av diagnostikken sveller osteochondralfragmentet og lar seg da ikke reponere og fiksere i beinseingen. 
• Sjekk aktiv strekkeevne mtp skade på strekkeapparatet!

• Direkte traume med fleksjon og valgusstress.
• Kan også skje spontant ved en liten vridningsbevegelse eller ved minimalt traume.
• Grad av energi når skaden inntreffer sier noe om predisposisjon. Lite eller ingen traume taler for at pasienten har predisponerende anatomiske forhold.
• pasienten forteller ofte at "kneet gikk ut av ledd".

• Dersom patella ikke har reponert spontant kan en se og kjenne at patella ligger lateralt, kneet er lett flektert.
• Som regel er det hemartros pga.ruptur av mediale strukturer.
• Smerter og palpasjonsømhet medialt for patella.
• Innskrenket bevegelse er vanlig pga. blod i leddet.
• Sjekk aktiv strekkeevne da det kan være skade på strekkeapparatet; quadricepsruptur, patellarseneruptur, sleeve-fraktur (barn).
• Apprehensiontest er positiv dvs. avvergereaksjon ved forsøk på å skyve patella forsiktig lateralt når kneet er lett flektert. Apprehension test gjøres kun hvis man er usikker på diagnosen.

Røntgen

• Front kne
• Side kne
• patella "skyline"
• Se etter avslåtte osteochondrale biter - frie legemer.
• Avslåtte osteochondrale biter kommer fra patellas underside og/eller laterale femurkondyl.

• En kan også se avulsjonsfraktur av feste for MPFL fra patellas mediale rand.

MR

• Rask MR (innen 3 dager) ved førstegangsluksasjon. Osteochondral skade kan være vanskelig å se på røntgen
• MR kne av barn < 10 år skal utføres på Haukeland og MR må da bestilles av ortoped.

Behandling

• Patella reponeres ved å strekke kneet forsiktig ut med et lett press lateralt på patella.
• Kompresjonsbandasje og nedkjøling etter reponering for å redusere hevelse.
• Husk å henvise til MR innen 3 dager dersom 1. gangsluksasjon. 

• Bevegelse og belastning til smertegrense.
• Avlaste med krykker etter behov.

• Forsøke å normalisere gangmønster og funksjon.

MR

• Henvis til MRinnen 3 dagerdersom førstegangsluksasjon.
• Lege ved SKOT må avtale MR time direkte med Evidia alternativt bestille MR på HUS. 
• Henvis samtidig via gul lapp til knegruppen med info om at MR er rekvirert.
• Pasienten settes likevel opp til kontroll her etter  ca. 1 uke.

Rehabilitering

• Unngå valgisering av kneet de første ukene. OBS på aktiviteter som å reise/sette seg, inn/ut av seng og trappegange da en har størst fare for reluksasjon ved samtidig vektbelastning, fleksjon og valgisering/innadrotasjon i kneet.
• fokus på å gjenvinne full ekstensjon.
• Obs på unge pasienter som fort kan utvikle manglende kontakt med quadriceps. Pasienten vilda ha redusert evne til å voluntær aktivering av quadriceps. De har ofte gange med stivt kne (eller de "sleper" benet etter seg) og løfter beinet passivt opp på benken ved hjelp av det andre beinet. For å unngå at disse pasientene går lenge uten å aktivere quadriceps, er det viktig at de kommer raskt i gang med fysioterapi.

Osteochondrale skader

• Isolerte, knapt dislokerte avulsjoner fra mediale kant av patella ses ikke på som frie legemer, og det er sjelden indikasjon for fiksasjon av disse.

Akutt

• Hos barn som er svært smertepåvirket kan det vere aktuelt med akutt innleggelse.
• Ved funn av fritt legeme på røtgen konfereres ortopedisk forvakt. 
  • Osteochondrale fragment bør fikserest innen en uke dersom fiksasjon er mulig. Dette er fordi løse biter har tendens til å svelle dersom de blir liggende lengre, noe som vanskeliggjør anatomisk refiksasjon.
  • Mindre biter kan fjernes.
  • Større biter vurderes for fjerning eller fiksering utifra lokalisasjon, pasientens alder og predisponerende faktorer. 
• Det er vanligvis ikke indikasjon for stabiliserende kirurgi i akuttfasen.

Residiverende patellaluksasjoner

• Sekundærhenvisning til OT eller henvisning til Haraldsplass.

Kontroller

• Alle pasienter settes opp til klinisk kontroll ved Skadepoliklinikken etter ca 1 uke, også dem som er henvist MR. Det er kun et fåtall som har behov for akutt operasjon. Flertallet skal følges opp på Skadepoliklinikken.

• Fysio startes opp ved kontroll.
• Dersom funn på MR tilsier at pas skal henvises OT er det likevel viktig med fysioterapi i påvente av ev. videre tiltak. Fokus på kontakt med quadricepsmuskulatur, økende fleksjon og normalisering av gangmønster.

• Residivfaren etter førstegangsluksasjon er angitt å være opptil 40 %. Immobilisering med gips eller ortose påvirker ikke residivrisikoen.
• Fleksjonskontraktur i kne. Viktig å komme raskt i gang med opptrening for å hindre dette.
• Postraumatisk artrose